肺胀(慢性阻塞性肺疾病急性发作)诊疗方案

肺胀（慢性阻塞性肺疾病急性发作）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断标准：参照慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011版）（中华 中医药学会，2011年）进行诊断。（1）主要症状为慢性咳嗽，咯痰，呼吸困难。（2）既往有危险因素接触史，如吸烟、感染等。（3）存在不完全可逆性气流受限，FEV1/FVCV70%。2. 西医诊断标准：参照慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）（中 华医学会，2007年），属于COPD的患者。应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。 考虑COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难及危险因素接触史；存 在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD 的金标准。用支气管舒张剂后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限。 凡具有吸烟史及（或）环境职业污染接触史及（或）咳嗽、咳痰或呼吸困难史者均应 进行肺功能检查。COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部X线检查 有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。（二）病期诊断1. 急性加重期：急性加重是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基 础用药。通常在疾病过程中，短期内患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重， 痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。当患者出现运 动耐力下降、发热和（或）胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆。2006年慢 性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD）首次将急性加重期定义为在COPD病程中出现 呼吸困难、咳嗽、咳痰急性加重，病情变化大于每日自然病程变化程度，并且需 要改变日常治疗方案。2. 稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。（三）证候诊断1. 外寒内饮证：咳逆喘满不得卧，气短息促，咯痰稀白量多，呈泡沫状，胸部膨 满，面色青暗，舌体胖大，舌质暗淡，苔白滑，脉浮紧。2. 痰热郁肺证：咳嗽喘急，胸满气粗，咯痰色黄或白，粘稠难咯，身热，烦躁， 汗出不畅，口渴欲饮，溲黄，便干。舌质红或边尖红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或 浮滑数。3. 痰浊壅肺证：胸膺满闷，短气喘息，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫，畏风易汗， 脘腹痞胀，纳少，泛恶，便澹，倦怠乏力，舌质偏淡或淡胖，苔薄腻或浊腻，脉 细滑。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂。1. 应急措施肺胀急性发作期出现呼吸衰竭或严重并发症时，应积极采取措施予以救治。（1）消化道出血：鼻饲冰盐水50ml加10g云南白药。保留1小时。（2）出现喘脱危证的患者可以选用中药注射液如生脉注射液、参附注射液、参 麦注射液等。（3）出现痰热内闭清窍、神识昏蒙者可灌服安宫牛黄丸，每次1丸，每6-8小 时1次，鼻饲。2. 辨证论治（1）外寒内饮证治法：温肺散寒，化饮平喘。方药：温肺蠲饮汤麻黄6g 桂枝10g白芥子10g细辛3g陈皮10g半夏15g五味子10g白芍15g紫苑10g 杏仁10g饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，可加生石膏清郁热；面色青暗，唇甲青紫，舌 质紫暗者，加桃仁、红花、当归等活血化瘀。若水肿，咳喘不得卧者，加葶苈子、 防己、泽泻以泻肺利水。（2）痰热郁肺证治法：清肺化痰，降逆平喘。方药：清肺化痰汤桑白皮10g黄芩15g杏仁10g鱼腥草20g海浮石20g芦根15g浙贝10g半夏10g陈皮10g前胡10g瓜萎15g甘草6g痰鸣喘息不能卧者，加葶苈子以泻肺平喘；痰热伤津，口干舌燥者，加花 粉、知母、麦冬以生津润燥。若腑气不通，大便秘结者，加大黄、枳实以通腑泄 热。（3）痰浊壅肺证治法：健脾化痰，降气平喘。方药：降肺化痰汤陈皮10g半夏10g茯苓10g胆南星10g苏子15g石菖蒲10g枳实10g厚朴6g前胡10g白芥子6g莱菔子10g甘草6g痰多胸满不能平卧者，加葶苈子、桑白皮以泻肺祛痰；若痰浊郁而化热，痰 粘不爽者，加黄苓、瓜萎、天竺黄以清化痰热；若痰浊夹瘀，唇甲紫暗，舌淡暗 有瘀斑者，加桃仁、赤芍以活血化瘀。（二）辨证选择中成药制剂及中药注射剂1. 寒喘祖帕颗粒成分：小茴香、芹菜子、神香草、玫瑰花、芸香草、荨麻子、铁线蕨、胡芦 巴、甘草。功效：镇咳，化痰，温肺止喘。适用于急性发作期外寒内饮证患者。用法：口服，一次6g，一日2次。2. 痰热清注射液成分：黄苓、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘。功效：清热化痰。适用于急性发作期痰热郁肺证患者。用法：每日1次，每次20ml，加入250ml葡萄糖或盐水，静脉滴注。3. 葶贝胶囊成分：罂粟壳、桔梗、知母、陈皮、大黄制、石膏、苦杏仁、紫苏叶、款东 花制、百部制、半夏姜制、川贝母、炙甘草。功效：清肺化痰，止咳平喘。适用于急性发作期痰热郁肺证患者。用法：口服，一次2粒，一日一次。4止嗽化痰胶囊成分：葶苈子、麻黄、川贝、杏仁、石膏、黄苓、代赭石。功效：清肺化痰，止嗽定喘。适用于急性发作期痰热郁肺证患者。用法：口服，一次2粒，一日一次。5. 消咳喘成分：满山红。功效：止咳，祛痰，平喘。适用于急性发作期痰浊壅肺证患者。用法：口服，一次2粒，一日3次。6. 强力枇杷胶囊成分：枇杷叶、罂粟壳、百部、白前、桑白皮、桔梗、薄荷脑。功效：养阴敛肺，镇咳祛痰。适用于急性发作期痰浊壅肺证患者。用法：口服，一次2粒，一日3次。（三）针灸治疗可选取定喘、大杼、风门、肺俞，鱼际、太渊、合谷等穴位。咳嗽痰多 加丰隆，咽痒咳嗽加天突、列缺，食少纳呆加足三里，热甚加曲池、大椎，气虚、 乏力重者加关元。发作期以标实为主，针刺多予泻法；稳定期则注重补虚扶正， 应以补法为主。基础选穴：列缺、尺泽、天突、肺俞、定喘。（四）其他疗法根据病情可选择其他有明确疗效的治疗方法，如：平衡罐、刮痧、耳穴压豆、 穴位贴敷等。平衡罐可选取背部膀胱经。耳穴：肺、肾、三焦、角窝中贴敷：肺俞、肾俞、气海、足三里（五）内科基础治疗参照2007年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的“慢性 阻塞性肺疾病诊治指南”（2007年修订版）治疗方案进行实施，包括根据症状 和血气等评估病情的严重程度、控制性氧疗、抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激 素、机械通气以及其他治疗措施。（六）护理1. 按内科护理常规进行。2. 密切观察生命体征及喘息、浮肿、咳嗽、咳痰等症状的变化，若患者出现神志 不清或烦躁不安，面色青紫或冷汗等症状，及时通知医生，给予相应处理，并做 好护理记录。3. 出现呼吸困难，呼多吸少、动则喘促、紫绀，立即给予低流量持续吸氧，观察 吸氧效果并做好气管插管或气管切开准备工作，随时准备协助医师进行抢救。4. 定时监测血氧饱和度。5. 重症患者绝对卧床休息，胸闷、喘息者取半卧位。6. 做好口腔及皮肤护理，浮肿者记录出入量。7. 鼓励患者咳嗽、翻身拍背、促进排痰，痰粘稠难咯时，予以雾化吸入，必要时 吸痰，保持呼吸道通畅。8. 饮食宜清淡可口、富营养、易消化，忌食辛辣煎炸或过甜过咸之品。有心衰和 水肿者给予低盐或无盐饮食。9. 做好病人情志护理，减轻患者的精神负担，树立战胜疾病的信心。三、疗效评价（一）评价标准：临床症状和呼吸困难为评价指标，在治疗期间每月对临床症状和呼吸困难进 行观察，治疗结束后进行评价。表1临床症状评分表项目得分评分标准症状0123咳嗽无仅早晨咳嗽全天时有咳嗽加上早晨咳嗽咳嗽频繁加上早晨咳嗽咯痰无昼夜咳痰1020ml昼夜咳痰2030ml昼夜咳痰30ml以上喘息无较重活动偶发，不影响正常活动多数日常活动发生但休息时不发生休息时亦发生胸闷无偶有胸闷，尚能耐受胸闷时作，活动加重胸闷较甚，休息时亦发生气短无较重活动时即感气短稍事活动时即感气短休息时即感气短乏力无精神稍疲乏精神疲乏精神极度疲乏紫绀无口唇轻度紫绀口唇指甲中度青紫口唇指甲严重紫绀总分表2呼吸困难量表测评（依据英国医学研究委员会的呼吸困难量表进行评价）mMRC分级mMRC评估呼吸困难严重程度判别0级我仅在费力运动时出现呼吸困难I级我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短II级我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息III级我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气IV级我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难（二）评价方法采用尼莫地平法进行评价：:（治疗前XX-治疗后XX）-治疗前XXX100%。 临床控制：急性加重次数减少、临床症状积分改善N70%。显效：急性加重次数减少、临床症状积分改善50%WXV70%。有效：急性加重次数减少、临床症状积分改善30%WXV50%。无效：急性加重次数减少、临床症状积分改善V30%。四、中医治疗难点分析由于肺胀目前尚无理想的治疗方法，是医务界的一大挑战，因此求治于中医 者甚众。1. 肺胀患者肺功能呈进行性下降过程，活动耐力降低，病情反复发作，多 与急性感染有关，患者长期使用抗菌素，导致多重耐药。感染发病过程中，往往 菌毒并存，因此寻找提高抗菌素疗效、减少耐药、菌毒并治的有效治疗途径是中 医药治疗肺胀的切入点。2. 肺胀具有冬重夏轻的特点，冬病夏治已经广泛应用于肺胀的防治，但是 各地方法不统一，不规范，疗效不确切。3. 由于肺胀为慢性疾病，病程长，需长期服药，因中药煎煮不方便及口感 较差，往往影响患者的依从性，不能坚持长期口服中药汤剂。为了进一步发挥中医药在防治肺胀中的作用，并使其疗效优势得到认可，本 专科拟提出如下解决措施和思路，有待进一步完善。1. 开展肺胀急性加重期患者的监测和中医药治疗方案的优化研究。以往的临 床研究均侧重于选择轻、中度病情的肺胀患者，今后亦可重点研究对肺胀重症患 者的救治，通过中医药的介入以清热宣肺、化痰止咳、调补肺肾等方法，在对患者整体调节，减少耐药、菌毒并治、提高免疫力等方面进行深入研究。2. 开展冬病夏治法规范化研究。挖掘整理与冬病夏治相关的中医药文献与方 法，结合现代循证医学手段，形成具有中医药特色和确切疗效的冬病夏治方案， 在重点专科协助组内开展临床验证研究。3. 慢阻肺（肺胀）是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，慢阻肺（肺胀）患 者因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量，并造成巨大的社会 和经济负担，因此研制适用于慢阻肺患者长期口服的本科室特色中成药制剂（有 效改善症状，减少急性发作次数，同时对于肺功能也有一定改善；服用方便，病 人容易接受，保证患者的依从性）势在必行。4. 在患者中推广呼吸保健操，并定期进行健康宣教，对改善患者生活质量， 缓解症状也有积极意义。