医学论文：子宫内膜吸取活检失败的高危因素探究

医学论文：子宫内膜吸取活检失败的高危因素探究摘要：目的:通过比较子宫内膜吸取活检和诊断性刮宫获取子宫内膜组织进行病理诊断的准确性，探讨子宫内膜吸取活检诊断子宫内膜病变失败的因素，为临床进行子宫内膜活检选用合适技术提供帮助。方法:分析2013年6月至2017年9月在复旦大学附属妇产科医院、慈溪市妇幼保健院、兴化市妇幼保健院、昆山市第一人民医院、海盐市妇幼保健院就诊接受内膜病理检查的1066例患者，先行内膜吸取后进行诊断性刮宫手术，以诊断性刮宫作为金标准，评估使用内膜吸取活检的准确性，分析失败相关因素。结果:1066例患者中，52例患者取样失败，其中吸取活检失败49例(4.60%); 1014例吸取活检及诊刮均成功的患者中，内膜吸取活检取样不足为7.59%(77/1014);内膜取样充足的937例患者中，诊刮病理不一致为16.12%(151/937)。多因素回归分析发现，绝经状态、宫颈手术史、超声提示子宫体积是影响内膜吸取活检可否成功实施的相关因素。绝经状态和超声提示子宫内膜关键词：子宫内膜; 吸取活检; 诊断性刮宫;Abstract：Objective: To find the failure factors of endometrial sampling device in the process of endometrial lesion through to compare the accuracy of endometrial sampling device and diagnostic curettage,so as to provide choices for endometrial biopsy inpidually.Methods:1066 patients who underwent endometrial pathological examination in Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University,Haiyan County Maternal and Child Care Service Center,Maternal and Child Health Hospital of Xinhua,Maternal and Child Health Hospital of HaiYan and First Peoples Hospital of Kunshan from June 2013 to September 2017 were included,all of them received Pipelle and then diagnostic dilation and curettage( D&C).logistic regression analysis was used to determine factors associated with Pipelle sampling failure.Results: 49( 4.60%) of 1066 patients failed to Pipelle sampling. The sample inadequacy of pipelle procedures was 7.59%( 77/1014) and the histopathologic diagnosis inconsistency was 16.12%( 151/937).Multivariate regression analysis showed that menopausal status,history of cervical operation,uterine volume indicated by ultrasound and operator had significant correlation with pipelle procedure failure.Meanwhile menopausal status and endometriumKeyword：Endometrium; Sampling biopsy; Diagnostic curettage;通过子宫内膜活检进行病理诊断是异常子宫出血、子宫内膜增生性病变等妇科常见疾病诊断和治疗的关键步骤。子宫内膜吸取活检(pipelle管)、诊断性刮宫(dilatation and curettage D&C)和宫腔镜(Hysteroscopy)是获取子宫内膜组织的主要方法。虽然诊断性刮宫和宫腔镜在我国被广泛应用于内膜评估和活检，但存在费用高、损伤较大的问题:宫腔镜检查需要专业培训的医师，设备要求和费用高;诊断性刮宫属于有创性操作，感染、子宫穿孔等并发症发生率相对较高。自1984年Cornier发明了子宫内膜吸取活检管(Pipelle管)以来1，内膜吸取活检已成为国际上内膜病变的一线筛查方法。其采用直径3mm软管直接吸取内膜，不需要麻醉及扩张宫颈管，具有操作方便，费用和风险较低等优势2。然而，由于内膜吸取活检在门诊进行，只能吸取约15%的内膜进行采样活检，存在内膜吸取失败或取样不足和漏诊等问题，这可能是内膜吸取活检未在国内广泛推广的主要原因。因此寻找内膜吸取活检失败的原因，选择适宜人群采用内膜吸取活检作为内膜病变一线筛查手段是提高内膜病变筛查诊断准确性和患者满意度，降低医疗成本的有效措施。本研究通过前瞻性多中心自身对照研究，对因各种原因需行诊刮的患者先吸取内膜组织，再进行诊刮，比较两种方法的成功率和病理诊断结果，探讨内膜吸取活检在内膜病变诊断中失败的高危因素，为临床合理筛选病例接受内膜吸取活检提供参考。1、 材料与方法1.1、研究对象本研究为前瞻性、多中心、自身对照研究。前瞻性分析2013年6月至2017年9月在复旦大学附属妇产科医院、海盐市妇幼保健院、兴化市妇幼保健院、慈溪市妇幼保健院、昆山市第一人民医院五家医院就诊接受内膜病理检查的1066例患者。本研究经复旦大学附属妇产科医院伦理委员会批准，并经各分中心伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。入组标准:有指征进行诊断性刮宫的患者，包括不规则阴道出血、绝经后出血、超声提示子宫内膜增厚及月经异常等。排除标准:因妊娠相关疾病、严重生殖器感染、严重内外科疾病，无法承受内膜活检或诊刮者，宫腔大量出血无法行内膜吸取活检者。本项目共筛选1108例病例，其中有6例妊娠，27例阴道大量出血，9例宫腔积脓，共42例患者被排除，最终1066例患者纳入研究进行前瞻性分析。1.2、研究方法患者均先通过Pipelle管取样然后进行诊断性刮宫(dilation and curettage,D&C)操作获取子宫内膜。具体过程:在不扩宫的情况下将Pipelle管送入宫腔，到达宫底后予负压吸取子宫内膜数次，获得12管子宫内膜组织。通过旋转、上下左右移动Pipelle管的操作方式尽可能全面覆盖宫腔所有部位。为保证吸取管顺利进入宫腔，可采用宫颈钳固定宫颈位置或探针明确颈管走形。吸取活检完成取样后进行常规的D&C术，获取子宫内膜组织。两种操作均由同一位医师完成，两次取样分别标记并用10%甲醛溶液固定后由同一位病理科医师进行判读。1.3、数据收集与评估收集患者的年龄、体重指数(body mass index,BMI)BMI计算公式:体重(kg)/身高(m)2、是否绝经、分娩方式、宫颈手术史、宫腔手术史、超声检查结果(子宫体积、内膜厚度)等一般信息。记录内膜取样及D&C病理的结果。绝经状态是指处在最后一次月经一年以后的状态。宫颈手术史指既往曾行宫颈激光、微波、冷冻或宫颈锥切等手术。宫腔手术史包括诊断性刮宫术、人工流产、宫腔镜手术。子宫体积是根据超声测得宫体各径线，以公式(长*宽*厚)/2(cm3)计算。子宫内膜厚度为超声测得双层子宫内膜厚度。所有的检查都在门诊进行，取样成功率评估:吸取管或刮匙进入宫腔到达宫腔底部认为操作成功;操作器械无法进入宫腔或虽进入宫腔无法到达宫底部认为操作失败。样品量评估:样本不足无法进行病理判读，为取样不足。不良事件记录:记录手术操作相关的子宫穿孔、严重盆腹腔感染、大量出血(出血10ml)等不良事件。病理评估:以D&C的病理诊断作为标准结果，同时考虑到Pipelle在D&C之前操作可能将病变的内膜组织取出，因此当Pipelle的病理结果比D&C更为严重时，以Pipelle的结果作为最终病理，并将D&C的病理升级到最终病理。病理结果判读为:取样量不足，正常子宫内膜(包括子宫内膜增生反应、分泌反应、子宫内膜炎)，子宫内膜息肉，子宫内膜增生症(包括子宫内膜增生紊乱、子宫内膜单纯性增生过长、子宫内膜复杂性增生过长)，子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌。1.4统计学处理采用SPSS19.0软件，采用logistic回归分析Pipelle取样失败和样本不足的影响因素，采用Fisher检验比较各中心之间数据差异。共线性分析剔除混杂因素，本文中年龄、身高及体重作为混杂因素被剔除。P2 、结果2.1、 Pipelle取样失败、取样不足和病理结果不一致性的初步分析1066例患者中，共有52例患者取样失败，其中Pipelle单独取样失败33例，D&C取样失败3例，两者取样均失败16例。Pipelle取样失败49例，占比4.60%(49/1066),D&C取样失败19例，占比1.78%(19/1066)。剔除取样失败的52例患，有1014例患者进行下一步分析，其中取样不足77例，占比7.59%(77/1014)，包括60例仅Pipelle取样不足，17例Pipelle及D&C均取样不足。取样成功且样本充足的937例患者中，共有151例(16.12%)患者Pipelle与D&C取样病理不一致。各中心的取样失败率、取样不足率、病理不一致率见表1。部分中心存在取样失败率和病理不一致率的统计学差异，其中中心3与中心5的取样失败率存在差异，中心1与中心5的病理不一致率存在差异。但各组取样失败率，取样不足率与病理不一致率均未超出既往文献报道范围3，故可将各组数据均纳入研究。本研究患者基本信息见表2。表1 各中心取样失败、取样不足和病理不一致性结果&5个中心分别以阿拉伯数字代替，*P=0.008 vs中心3;*P=0.000 vs中心1表2 患者的一般资料*此列数据代表纳入统计的病例数，研究过程中有部分病例此项数据未填写或数据无效被剔除2.2 、Pipelle取样失败相关危险因素单因素和多因素回归分析均发现，绝经状态(OR=2.459,95%CI为1.1846.84,P=0.000)、宫颈手术史(OR=1.257,95%CI为0.7273.893,P=0.027)、超声测得子宫体积表3 Pipelle取样失败的多因素回归分析2.3 、Pipelle取样不足的相关危险因素1066例患者去除取样失败(包括Pipelle和D&C) 52例后纳入分析1014例，取样不足共77例占比7.6%。单因素与多因素回归分析均显示(表4)，绝经状态(OR=4.169,95%CI为2.0418.45,P=0.001)和子宫内膜厚度2.4、 Pipelle与D&C取样病理一致性比较将取样失败与取样不足的患者剔除后，937例患者纳入取样病理一致率的对比(表5)。与D&C取样病理比较，将增生期子宫内膜和分泌期子宫内膜和子宫内膜炎作为正常内膜，正常子宫内膜病理一致率为100%(506/506);子宫内膜增生症病理不一致率为27.54%(84/305)。内膜非典型增生通常被认为是子宫内膜癌前病变，因此将子宫内膜癌与内膜非典型增生合并分析，内膜癌与非典型增生病理不一致率为28.94%(11/38)。子宫内膜息肉病理诊断不一致率为63.64%(56/88)。表4 Pipelle取样不足的多因素回归分析表5 Pipelle与D&C取样病理一致性比较2.5、 不良事件1066例患者使用Pipelle和D&C两种方法进行取样均无不良事件报告。3 、讨论与诊刮刮匙相比，Pipelle吸管外径较小，不需要扩张宫颈，无明显痛苦，患者适应性高，不需要麻醉，且操作简单，可在门诊诊室实施，是一种更方便、有效的子宫内膜病变筛查方法。子宫内膜取样成功并获取足够量内膜是Pipelle筛查成功的必要前提。既往有文献报道，Pipelle的取材成功率为73.9%100%3。本研究1066例患者中，Pipelle获得足够内膜标本937例，取样成功率为87.90%，与文献报道一致。目前国内外关于Pipelle取样失败的研究报道较少。Ewies等4研究发现，操作人员缺乏吸取活检经验、患者的疼痛耐受和子宫内膜萎缩是取材失败的重要因素。Piatek等5发现，肥胖与取样失败有关，BMI28kg/m2人群的取样失败率明显高于其他人群。Adambekov等6收集了201例进行Pipelle吸取活检的患者的临床资料发现，前次活检失败、是否绝经等可能增加操作困难性的因素是取材失败的主要原因。本研究发现，除绝经状态外，宫颈手术史、超声测量子宫体积目前关于Pipelle取样不足方面的文献报道较少，操作人员的技术水平、年龄、绝经状态和患者对疼痛的耐受是导致Pipelle取样量不足的主要因素4,5,6,7,8。本课题组前期研究发现，绝经状态、宫颈手术史、超声测量子宫体积子宫内膜吸取活检对于各种子宫内膜病变的漏诊是影响该技术推广的重要因素。既往研究报道中，当存在子宫内膜病变时，Pipelle取样活检往往达不到D&C的检出率，不同的病变，Pipelle取样活检与D&C的病理一致性也有差异，这与子宫内膜病变存在局灶性有关。研究显示，Pipelle取样活检对内膜恶性病变的诊断敏感度高，对内膜良性病变的诊断敏感度较低。Raja等12研究发现，Pipelle取样活检对子宫内膜增生的诊断准确性只有47.3%，而对子宫内膜癌的诊断准确性则达到了100%。Piriyev等13研究发现，Pipelle取样活检对子宫内膜非典型增生及子宫内膜癌的敏感度达到了100%，而对子宫内膜增生症的敏感度只有28%，对子宫内膜息肉、子宫肌瘤等实质性占位病变的敏感度更低。Utida等14研究也表明，Pipelle取样活检对子宫内膜癌的诊断准确性达到100%，而对子宫内膜息肉的诊断准确性只有53.7%。本研究显示，在取样充分，以D&C结果为金标准的情况下，正常子宫内膜的检出率达到100%，子宫内膜增生症的不符合率为27.54%，子宫内膜非典型及子宫内膜癌的不符合率为28.94%，子宫内膜息肉的不符合率为63.64%。这与本课题组前期研究9和既往报道12,13,14基本一致。Pipelle与D&C相比，对于子宫内膜增生症、子宫内膜非典型增生及子宫内膜癌的诊断均具有较好的一致性。文献报道，癌变范围占宫腔面积综上所述，作为内膜病变一线筛查方法，Pipelle吸取活检对内膜病变具有较满意的筛查效率，并且不良反应低，适合在基层进行培训推广。但对于内膜薄、子宫小、绝经后病例，应仔细评估是否适合内膜吸取活检。同时，对于内膜吸取病理未见异常或良性病变，但对症治疗后症状持续存在病例，应进行进一步评估以防漏诊。参考文献1 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