建立协商谈判机制

建立协商谈判机制，完善费用支付制度珠海市于1998年开始实施职工医疗保险，其后相继实施了外来 工大病医保、未成年人医保、居民医保。我市的定点医院现在共有 40余家，我们与定点医院的结算采用以平均定额结算为主、辅以专 项定额结算、部分按项目结算的复合式的结算方式。按照珠海市职 工医疗保险暂行规定，我们每年需要与定点医院签定新的社保年度 的协议，为了完成这一工作我们将进行定点医院医保费用的测算、分 析，制定新的社保年度的结算标准，然后与定点医院进行协商、谈判。 这一工作过程是完善我市医疗保险费用支付制度，保证医疗保险得以 平稳运行的重要环节。下面就是我们的主要做法、经验与体会、及存 在的问题和建议：一、主要做法制定科学合理的医疗费用支付制度和支付标准是确保医疗保险 正常运行的重要工作。在这一工作中，医保经办机构根据医保政策制 定出可操作的具体的医保量化结算标准，对于按平均定额、专项定额、 病种结算的情况，就是制定出具体的定额标准和相关的执行条件。定 点医院是为参保人员服务的，是医保具体的量化结算标准的执行者。 无论这些制度和标准多么科学、准确，如果定点医院不理解、不接受 甚至拒绝执行，那也发挥不了作用。这就涉及到医保经办机构与定点 医院要进行协商谈判，最终达成一致，定点医院方可心悦诚服地接受、 执行新的标准、协议。如果我们把制定定额标准的过程作为第一步， 与定点医院协商谈判、完成签定协议为第二步，这其中第一步需要花 费较多人力和时间，考验大家的智慧和能力，第二步则更具挑战性， 需要与医院沟通、论理和博弈，更加考验大家的综合素质和能力。自医保实施以来，由于医疗保险的发展和医疗费用不断上涨，我 市每年都要进行以上制定定额标准和协商谈判、签协议的工作，这是 每年第二季度我们的重点而且必须要完成的工作。市局和医保经办机 构一向非常重视该项工作，主要领导都要直接参与，通过多年的摸索、 总结，不断和定点医院博弈，我们在这方面已比较得心应手。现在我 市的医保政策稳步实施，医保覆盖面不断扩大，医保基金基本平衡、 略有结余，定点医院业务平稳发展，医疗管理不断加强，自主控制费 用的意识明显增强，参保人员的待遇得以保障且不断提高，参保人员 对医保政策、待遇水平和定点医院的服务基本满意。这些成绩的取得 是与我们这方面工作的成效分不开的。我们的主要做法如下：1、数据的搜集、处理、分析。对上一自然年度定点医院的医保定额执行情况进行分析，分析的 主要项目包括按平均定额结算的例数、定额内实际人均费用、节余率、 专项定额结算的例数、定额内实际人均费用、节余率等，分析同级同 类医院平均定额、同一专项定额的盈亏情况，不同级别医院的定额标 准之间的差距等。2、分析原因、判断盈亏的合理性。找出定点医院平均定额、专项定额盈亏情况的原因，某一专项定 额同级同类医院都亏损或都结余，可能有不合理的原因，也可能是该 专项去年调整未到位或我们的测算分析有问题，有亏损也有结余，则 更可能是医院自身费用控制好或不好的问题。我们按比例抽查相关的住院病历，分析各定额标准盈亏的原因， 比如是客观上医疗物价收费标准上调、手术方式发生了改变、选用的 材料发生了变化等，还是医院把关不严，造成了不必要的浪费，比如 滥用抗生素、抗生素使用时间过长、过度检查、过度治疗等。还要结 合日常检查结果进行分析。3、请专家参与分析鉴定。对一些专业性很强的项目请专家参与分析鉴定，比如对介入治 疗、ICU的费用，我们从专家库中抽取专家组成小组或请上一级医院 的专家，对相关住院病历进行检查、分析、评估，对其医疗处置是否 得当、收治标准掌握是否合适、费用发生是否合理进行分析鉴定，从 而保证对定额标准的调整及条件限定做到基本合理。4、参考多种因素。在制定新年度定额标准过程中，我们要参考上年医保基金的使 用、节余情况、考虑下一年度医保基金预算情况、社平工资的增长、 医疗物价指数的上涨、年度内有否重大的疫情发生、疾病谱有否发生 变化、个别医院是否有业务扩大等多种因素，要考虑到医院必要的发 展，但定额的上调也要有封顶，要培养医院“以合适的费用取得较好 的疗效”的习惯，注意医疗成本，实现医保基金的有效使用。将以上 因素都考虑进去，努力作到定额的调整比较客观、准确，比较接近真 实情况。5、集体讨论。在每年新的定额确立之前，我们要进行多次讨论，包括医保经办 机构内部进行的、上级单位及领导参与的，发挥集体的智慧、取得上 级的支持，使得该项工作尽量作到客观、合理，减少人为的、不合理 的情况，保证该项工作能顺利完成。6、征求意见。在新的定额标准基本确立之后，将相关内容发到各定点医院，征 求其意见及建议，医院接到该内容后将会进行核对、自我评估，之后 我们请医院相关人员进行座谈，向医院说明定额调整的原则和具体方 法，对一些调整细节给予解释，对医院的意见，如属合理的，进行再 调整，如属不甚合理的，进行沟通，争取医院的理解，对合理且可行 的建议，可与调整或在下一年度再做处理。7、协商谈判。在经过征求意见这一环节后，与大多数的医院都能较顺利地完成 签订协议的工作，但还是有个别医院认为我们的调整未达到其要求， 拒绝签订协议，这时我们会以事实、数据、客观检查结果、可计算的 医疗成本为依据，和医院说理、推算、争论等等，在个别存在异议的 问题上，我们可能作出让步，但在一些原则性的问题上我们不会作出 妥协。我们有理有据，让医院知道我们不是他们的对手，我们是在可 能的条件下，按医院的实际情况，为其提供合适的服务指标的“策划 人”，经过多次的比较、说服、较量、谈判，最终达成一致。8、签定新的协议。在完成了以上诸多工作之后，即可与医院签定新的协议。二、经验与体会每年定额调整的工作繁杂，工作量很大，时间较长，协商谈判是 攻坚战，需要智慧、耐力、毅力、说服力，而且在新的社保年度之前 要完成协议的签定，我们的工作取得了一定成效，但我们也很辛苦， 对此我们感触颇多，有以下一些经验和体会:1、要有计划、有步骤的进行该项工作。由于该项工作的繁杂、庞大、耗时、费力，所以事前要作好计划， 什么时间完成数据的搜集、处理、分析，什么时间完成分析、评估， 进行多少次讨论，什么时间与定点医院进行沟通，协商谈判的时间大 概需要多久，这些工作内容必须安排好时间、有计划、有步骤地进行， 且必须按时完成任务，才能保证整个工作得以圆满完成。2、要有统计数据和信息系统的的支持。信息系统要完善，要能提供准确的测算数据，对于一些特殊的测 算要求，需要信息系统能按要求进行搜索、汇总、比对。3、要有既熟悉医保政策又有医疗专业知识和经验的专业队伍。在分析原因、判断盈亏合理性的工作中，需要既熟悉医保政策又 有医疗专业知识和经验的工作人员，这样才能使我们的工作更客观， 而不脱离实际，使我们能抓住问题的实质，对我们的结论医院才能心 服口服。我市市区医保经办机构共有在编工作人员24名，其中医疗 专业方面的人员有13名，副高以上职称3名，主治医师5名，这些 医疗专业方面的工作人员是我们工作的中坚力量，是医疗审核、鉴定、 检查、评估等工作的可靠保障。4、要有协商谈判的能力。协商谈判是完成定额调整、签订协议工作中非常重要的一个环 节，这就需要我们具有协商谈判的能力。首先，我们要与医院沟通医 疗保险的政策、卫生改革的大方向，双方都要综合兼顾参保人的利益、 基金能力和安全、医院和卫生事业发展，提高认识，协调立场，做到 以理服人；同时，我们需要对医院的情况比较熟悉，对整个测算分析 过程比较清楚，知己知彼，做到用数据说话；另外，我们还需具备一 定的协调、应变能力，协商谈判时要在坚持原则的基础上，尊重医院 的合理意见，采用必要的妥协和让步，做到用好的方法取得统一。正 是由于我们采用了这些协调谈判的办法，而不以势压人，所以多年来 我们与定点医院之间既有矛盾争论，又有和谐统一，既是对手也是朋 友，从而保证了我们医保支付制度和标准得以平稳、有效的完成。5、要有领导及上级部门的参与和支持。该项工作涉及到医院的利益，涉及到医院工作人员的利益，有些 医院会通过不正常的途径希望达到目的，也有的会无理力争，工作较 难做。为了解决这一问题，我们采取了要求领导及上级部门适时参与制定标准和协商谈判的过程，有问题及时汇报，争取领导和上级部门 的理解和支持，从而将那些不正常的干扰降到最小程度。三、问题及建议1、数据统计和信息系统需不断完善。由于定额标准制定过程中有大量数据需要搜集、处理，对信息系 统的要求、特别是统计功能的要求较高。比如我们医保每月、季、半 年、全年，都要出报表，报表含总的基金收支、参保人员增减、各种 类型人员费用支出情况等，含平均定额、专项定额数据，含所有三、 二、一级医院的汇总、各家医院的明晰情况，有住院率、转诊率的变 化，各险种分别统计等等。而我们的信息系统和统计功能还不完善， 一些统计指标还不健全，一些信息采集渠道还不通畅，一些数据处理 处于半自动状态，等等。医保协商谈判工作客观上需要有强大的统计 信息系统的支持，应该提供足够的资金和固定的统计和信息专业人 员，不断完善医保信息系统，以满足不断发展的实际工作的需要。2、相关人才队伍建设需不断加强。由于该项工作涉及医疗保险、医疗业务及管理、卫生经济、统计、 质量管理等方面的内容，要求我们的医保经办人员具有较全面的知识 结构、综合素质、能力、经验。然而由于疲于应对日常工作，我们的 相关工作人员往往忽视了在知识面及深度上的扩展和学习，使我们的 工作有时会捉襟见肘。同时，由于医院方日益重视医保、熟悉医保， 应对医保的手段和技术会不断升级。如果我们的工作人员不能加强学 习专业知识、学习他处的做法和经验、不断积累和总结，就难以承担 得起这份沉甸甸的工作。另外，做好这一工作非常需要多方面的专业人才，比如经济、法 律、统计等专业方面的人才，而我们在这方面还是缺乏的。所以应当 适时引进人才，使我们的队伍更具专业实力，这也是相关人才队伍建 设的重要方面。3、医疗信息的不对称性需打破。由于现在一些医疗定价不科学、不合理，而很多的医疗消费也不 清晰，即使我们的相关工作人员有不少来自医院，但对此也搞不清楚。 医院的成本到底是多少，有多大的水份，医疗费用的盈亏往往不是真 实的反映，对此我们往往只是凭感觉，很难有确切量化的计算，而且 随着定点医院对医院政策的不断熟悉，还掺杂着很多人为操作的内 容，对此我们也比较困惑。我们应该更多地了解医院的运作、医院的 成本核算管理、医疗流程、路径等细节，也可请上级医院的相关人员， 以及其它第三方的专业机构来帮助进行评估。4、协商谈判制度需完善。我们现在进行协商谈判的过程，往往还比较随意，有时只是临时 的协商，还带有医保经办机构单方面行政执行的色彩，还没有形成一 个有明确的人员组成、谈判机制和目的明确、谈判程序明晰的相关制 度，我们可尝试组织一个由医保经办机构、上级医保部门、卫生、物 价、审计、基金监督、人大等相关部门工作人员组成的工作小组，来 行使协商谈判的职能，使得该项工作更具有权威性，也更客观有效。总之，好的费用支付制度是医保政策能否较好实施的保证；好的 费用支付制度能否落实，需要定点医院能理解接受费用支付执行条件 和标准；而定点医院的理解接受程度，则有赖于医保经办机构和定点 医院协商谈判的结果。协商谈判是一门学问，要不断学习、摸索、积 累、提高，方可发挥其应有的作用。珠海市劳动和社会保障局海市社会保险基金管理中心2009年7月