手术部医院感染管理课件

手术部医院感染管理手术部医院感染管理罗丽铭罗丽铭n 手术科室是医院感染管理的重点科室，手术科室是医院感染管理的重点科室，一旦出现问题，将严重影响医疗质量。一旦出现问题，将严重影响医疗质量。n为加强医院手术安全管理，指导并规为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部管理工作，保障医疗安范医院手术部管理工作，保障医疗安全，卫生部于全，卫生部于2009年颁布了年颁布了医院手医院手术部管理规范（试行）术部管理规范（试行），2010年年1月月1日实施。日实施。手术部管理存在问题手术部管理存在问题n没有可操作的专业管理规范没有可操作的专业管理规范 制度不健全，监督执法力度不够。制度不健全，监督执法力度不够。n布局流程不合理：布局流程不合理：分区不明确；病人和医务人员、污染物品和清洁物分区不明确；病人和医务人员、污染物品和清洁物品共用一个通道；未设感染手术间；没有病人车辆品共用一个通道；未设感染手术间；没有病人车辆更换区、器械初步清洗区、污物回收处理等区域。更换区、器械初步清洗区、污物回收处理等区域。n层流洁净手术部管理混乱层流洁净手术部管理混乱 未经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定；未经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定；管理制度不健全；各种手术均在层流手术间进行；管理制度不健全；各种手术均在层流手术间进行；未定期更换过滤板；回风口未定期清洁；连台手术未定期更换过滤板；回风口未定期清洁；连台手术之间手术间不清洁；参观人员过多等。之间手术间不清洁；参观人员过多等。手术部管理存在问题手术部管理存在问题n未经感染管理培训，感染控制意识差未经感染管理培训，感染控制意识差n手术间内部设施、温控、湿控不符合手术间内部设施、温控、湿控不符合环境卫生学管理和医院感染控制的基环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求，环境卫生学控制指标检测不本要求，环境卫生学控制指标检测不规范。规范。n保洁人员未进行分区保洁，保洁工具保洁人员未进行分区保洁，保洁工具导致的污染导致的污染n外来器械（骨科）使用管理不规范外来器械（骨科）使用管理不规范 医疗质量万里行医疗质量万里行 20112011年医院感染管理检查内容年医院感染管理检查内容n贯彻落实贯彻落实医院感染管理办法医院感染管理办法和相关技术规范和指和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。控制工作。n1.1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。院实际的相关规章制度。n2.2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。降低医院感染对患者造成的危害。n3.3.贯彻落实贯彻落实医院手术部（室）管理规范（试行）医院手术部（室）管理规范（试行）等相关规范性文件等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。的医院感染防控符合规范。医疗质量万里行医疗质量万里行 20112011年医院感染管理检查内容年医院感染管理检查内容n4.4.贯彻落实贯彻落实医疗机构血液透析室管理规范医疗机构血液透析室管理规范，加强，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。及医院感染防控措施符合规范要求。n5 5贯彻落实贯彻落实外科手术部位感染预防和控制技术指南外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）（试行）、导管相关血流感染预防与控制技术指导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）南（试行）以及以及导尿管相关尿路感染预防与控制导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）技术指南（试行），加强外科手术部位感染、导管，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。作技术应当符合医院感染防控要求。医疗质量万里行医疗质量万里行 20112011年医院感染管理检查内容年医院感染管理检查内容n6.6.贯彻落实贯彻落实多重耐药菌医院感染预防与控多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南制技术指南，加强多重耐药菌医院感染管理，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。与控制工作。n7.7.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。感染防控水平。手术部检查相关内容手术部检查相关内容n手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。（合规范。（10分）分）n现场抽查大、中、小手术器械包各现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包件（大包优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格（查看包内所有小、外包装、标识等是否合格（查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求灭菌方器械的清洗状况、包内卡是否符合要求灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格法、灭菌效果的检测等是否合格n抽查腹腔镜或关节镜灭菌包抽查腹腔镜或关节镜灭菌包1个，仔细查看镜个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢；子的关节部位有无污垢；n一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片。重点查看缝针、缝线、一次性刀片。手术部检查相关内容手术部检查相关内容n围术期预防用药围术期预防用药n常见存在的问题常见存在的问题:n医嘱不规范医嘱不规范:术晨、术中用、带入手术室（应术晨、术中用、带入手术室（应术前术前3030分钟）。分钟）。n使用无记录：有执行医嘱时间，无具体使用时使用无记录：有执行医嘱时间，无具体使用时间，麻醉记录或护理记录单中无使用记录。间，麻醉记录或护理记录单中无使用记录。n围术期抗菌药使用时间过长围术期抗菌药使用时间过长n选药级别高选药级别高手术部检查相关内容手术部检查相关内容n手术部环境污染控制，主要指标有：手术部环境污染控制，主要指标有：静压差（静压差（PaPa）、相对湿度）、相对湿度 、过滤器更换、过滤器更换周期、洁净系统污染控制指标的有效期、周期、洁净系统污染控制指标的有效期、环境清洁及消毒、热交换器（表冷器或环境清洁及消毒、热交换器（表冷器或加热器）能否定期用高压水枪清洗加热器）能否定期用高压水枪清洗 、加、加湿器和表冷器下水盘、凝结水的排水点、湿器和表冷器下水盘、凝结水的排水点、挡水板等及时清除沉积物和清洗消毒等。挡水板等及时清除沉积物和清洗消毒等。手术部静压差（手术部静压差（PaPa）不同级别的手术室静压差不同级别的手术室静压差 (特别洁净手术室特别洁净手术室)8)8 (标准洁净手术室标准洁净手术室)8)8 (一般洁净手术室一般洁净手术室)5)5 (准洁净手术室准洁净手术室)5)5 非洁净区非洁净区 1010 查看本年度查看本年度1313季度的记录。季度的记录。手术部手术部相对湿度相对湿度 n夏季连续夏季连续2 2天天60%60%的事件不得发生的事件不得发生2 2次次以上以上n冬季连续冬季连续2 2天天30%30%的事件不得发生的事件不得发生2 2次次以上以上 n查看本年度实际记录查看本年度实际记录 手术部过滤器更换周期手术部过滤器更换周期n新风入口过滤网至少新风入口过滤网至少2 2周更换一次；周更换一次；n初效过滤器初效过滤器1-21-2个月；个月；n中效过滤器中效过滤器2-42-4个月；个月；n亚高效过滤器亚高效过滤器1 1年；年；n高效过滤器高效过滤器3 3年年 。n查看运行后至本年度更换记录查看运行后至本年度更换记录 层流洁净系统污染控制指标层流洁净系统污染控制指标n每运行每运行6 6个月后使用专业仪器监测截面风个月后使用专业仪器监测截面风速（速（级）、换气次数（级）、换气次数（-级）、新级）、新风量数据；风量数据；n每月监测数据（细菌浓度、静压差、相每月监测数据（细菌浓度、静压差、相对湿度）对湿度）n查看运行至本年度使用专业仪器监测记查看运行至本年度使用专业仪器监测记录；录；n查看每月监测记录查看每月监测记录 手术部环境清洁与消毒手术部环境清洁与消毒检查内容：检查内容：n环境明亮、整齐、清洁；环境明亮、整齐、清洁；n地面、墙面、仪器、台面、无灰尘、无地面、墙面、仪器、台面、无灰尘、无污渍、无血迹、无杂质碎屑等；污渍、无血迹、无杂质碎屑等；n回风口清洁回风口清洁 手术部环境清洁与消毒手术部环境清洁与消毒检查方法：检查方法：n查看清洁工具分区使用（不同区域分开查看清洁工具分区使用（不同区域分开放置与管理）；放置与管理）；n清洁工具材质合格（纤维不易脱落）；清洁工具材质合格（纤维不易脱落）；n清洁工具消毒规范（及时清洗、消毒、清洁工具消毒规范（及时清洗、消毒、烘干）烘干）空调净化系统污染控制空调净化系统污染控制检查内容：检查内容：n热交换器、表冷器水盘、凝结水的热交换器、表冷器水盘、凝结水的排水点、挡水板是否定期清洁排水点、挡水板是否定期清洁 空调净化系统污染控制空调净化系统污染控制 检查指标：检查指标：n清洁时间、频率、监督情况清洁时间、频率、监督情况检查方法：检查方法：n查看本年度记录；查看本年度记录；n查看实际情况；查看实际情况；手术部基本条件手术部基本条件n医院手术部（室）应当具备与医院等级、医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施设备、相功能和任务相适应的场所、设施设备、相关医疗用品和技术力量。关医疗用品和技术力量。n手术部（室）应当设在医院内便于接送手手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科、消毒供应中手术科室、病理科、输血科、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。心等部门，周围环境安静、清洁。n医院应当设立急诊手术患者绿色通道。医院应当设立急诊手术患者绿色通道。手术部基本条件手术部基本条件n手术间的数量应当根据医院手术科室的手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置。床位数及手术量进行设置。n手术间内应配备常规用药，基本设施、手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全，功仪器、设备、器械等物品配备齐全，功能完好并处于备用状态。能完好并处于备用状态。n手术间内部设施、温控、湿控要求应当手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。基本要求。手术部人员合理配备手术部人员合理配备n手术部应当根据手术量配备足够数量的手术室手术部应当根据手术量配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理。护士，人员梯队结构合理。n手术部护士长要具备一定管理能力：三级医院手术部护士长要具备一定管理能力：三级医院手术部护士长应当具备主管护师以上专业技术手术部护士长应当具备主管护师以上专业技术任职资格和任职资格和5年以上手术室工作经验。二级医年以上手术室工作经验。二级医院手术部护士长应当具备护师以上专业技术任院手术部护士长应当具备护师以上专业技术任职资格和职资格和3年以上手术室工作经验。年以上手术室工作经验。n手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识与技术的再培训。室护理知识与技术的再培训。n根据工作需要，手术室应当配备适当数量的辅根据工作需要，手术室应当配备适当数量的辅助工作人员和设备技术人员。助工作人员和设备技术人员。手术部的建筑布局手术部的建筑布局n洁净手术部的建筑布局、基本配备、洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合净化标准和用房分级等应当符合医院洁净手术部建筑技术规范医院洁净手术部建筑技术规范GB503332002的标准，辅助的标准，辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。术部的不同区域内。手术部的建筑布局手术部的建筑布局n手术部（室）的建筑布局应当遵循医院手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。理和洁污区域分开的基本原则。n手术部（室）应设有工作人员出入通道、手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。向合理。手术部的建筑布局手术部的建筑布局n生活办公区与手术区，严格分开，生活办公区与手术区，严格分开，无菌区、无菌区、清洁区、污染区划分明确，有实际屏障，严清洁区、污染区划分明确，有实际屏障，严格区域管理，防止区域间的交叉污染。格区域管理，防止区域间的交叉污染。n无菌区包括无菌物品储存室、手术设备存放无菌区包括无菌物品储存室、手术设备存放室、医护人员刷手区、手术区；室、医护人员刷手区、手术区；n清洁区包括药品存放区、麻醉恢复区域、医清洁区包括药品存放区、麻醉恢复区域、医护人员更衣办公区等；护人员更衣办公区等；n污染区包括病人车辆更换区、器械初步清洗污染区包括病人车辆更换区、器械初步清洗区、污物回收处理等区域。区、污物回收处理等区域。手术部的建筑布局手术部的建筑布局n手术间表面要求光滑，无裂隙，无暴露手术间表面要求光滑，无裂隙，无暴露管道，无下水口等，建筑材料易于清洁管道，无下水口等，建筑材料易于清洁消毒。消毒。n设有隔离手术间，便于隔离感染病人。设有隔离手术间，便于隔离感染病人。n空气净化可采用层流净化、静电吸附等空气净化可采用层流净化、静电吸附等消毒设备。消毒设备。手术部的环境保洁手术部的环境保洁n手术室内环境应保持整洁、无尘、无污手术室内环境应保持整洁、无尘、无污染。染。n手术过程中应严格控制血液、体液污染手术过程中应严格控制血液、体液污染环境，一旦污染应立即用高效消毒剂进环境，一旦污染应立即用高效消毒剂进行消毒和局部清理。行消毒和局部清理。交换车交换车n接送病人手术平车应用交换车，并保持接送病人手术平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单（防水、防渗）一清洁，平车上的铺单（防水、防渗）一人一换。人一换。手术部的环境保洁手术部的环境保洁n手术部（室）的工作区域，应当每手术部（室）的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。进行清洁消毒处理。n实施感染手术的手术间应当严格按照医实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。院感染控制的要求进行清洁消毒处理。n未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。手术部的环境保洁手术部的环境保洁n洁净手术部的净化系统应在手术前洁净手术部的净化系统应在手术前30分分钟开启，术前的风速、压力、湿度等指钟开启，术前的风速、压力、湿度等指标应满足手术级别要求，术前应有相关标应满足手术级别要求，术前应有相关数据记录。数据记录。手术部的环境保洁手术部的环境保洁n连台手术时，空气净化系统应连连台手术时，空气净化系统应连续运行到清洁、消毒工作完成后续运行到清洁、消毒工作完成后计算时间，计算时间，级手术间不短级手术间不短于于20min，级手术间不短级手术间不短于于30min。手术部的环境保洁手术部的环境保洁n不同级别洁净用房的清洁、消毒物品不同级别洁净用房的清洁、消毒物品（拖布、抹布）必须分别设置，不得混（拖布、抹布）必须分别设置，不得混用。拖布、抹布应使用不易掉纤维的织用。拖布、抹布应使用不易掉纤维的织物材料制作。片状拖布用后应立即洗净、物材料制作。片状拖布用后应立即洗净、消毒、烘干。消毒、烘干。n进入手术部洁净区域的物品、药品应当进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。应当进行表面的清洁处理。手术部管理制度手术部管理制度n完善并落实制度，确保手术安全。完善并落实制度，确保手术安全。n制定手术部的工作流程、操作规范及工作制定手术部的工作流程、操作规范及工作人员的岗位职责。人员的岗位职责。n手术标本管理制度，防止标本差错。手术标本管理制度，防止标本差错。n手术安全核查制度，与临床科室等有关部手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物的正确。和用物的正确。n手术患者体位安全管理制度，防止因体位手术患者体位安全管理制度，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。损伤。手术部管理制度手术部管理制度n手术物品清点制度，有效预防患者在手手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全。术过程中的意外伤害，保证患者安全。n各类突发事件应急预案和处置流程，快各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，并加强消防安全速有效应对意外事件，并加强消防安全管理，提高防范风险的能力。管理，提高防范风险的能力。n手术分级管理制度，合理安排手术及工手术分级管理制度，合理安排手术及工作人员。作人员。手术部管理制度手术部管理制度n手术部有关医疗文书书写管理制度。手术部有关医疗文书书写管理制度。n培训制度：手术部的工作人员和实施手培训制度：手术部的工作人员和实施手术的医师，应接受医院感染管理相关知术的医师，应接受医院感染管理相关知识的培训，严格执行有关制度、规范。识的培训，严格执行有关制度、规范。熟悉并掌握手术部医院感染预防与控制熟悉并掌握手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，及环境卫生学管理方面的知识，n保洁和消毒制度：不同区域及不同手术保洁和消毒制度：不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用房的清洁、消毒物品应当分开使用。手术部管理制度手术部管理制度n手术部医院感染控制制度手术部医院感染控制制度n手术中安全用药制度，加强特殊药品的手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。管理，指定专人负责，防止用药差错。n手术安全管理制度手术安全管理制度 手术部管理制度手术部管理制度n一类切口感染病例随访制度一类切口感染病例随访制度n器械清洗灭菌制度器械清洗灭菌制度n人员管理制度人员管理制度n手消毒管理制度手消毒管理制度n其他其他 手术部管理手术部管理n手术间内设备应简洁，以满足手术需要为手术间内设备应简洁，以满足手术需要为准。准。n不同手术应在不同手术级别的手术间进行。不同手术应在不同手术级别的手术间进行。如关节置换手术、器官移植手术及脑外科、如关节置换手术、器官移植手术及脑外科、心脏外科和眼科等手术中的无菌手术等，心脏外科和眼科等手术中的无菌手术等，需要在需要在I级级-特别净化手术室，（特别净化手术室，（100级净级净化）内进行。化）内进行。层流手术部的定期维护层流手术部的定期维护 过滤器更换周期（北京市地标）过滤器更换周期（北京市地标）类类 别别 更更 换换 周周 期期新风入口过滤网新风入口过滤网 1周左右清扫周左右清扫1次，次，多风沙地区周期更短多风沙地区周期更短粗效过滤器粗效过滤器 12个月个月中效过滤器中效过滤器 24个月个月亚高效过滤器亚高效过滤器 1年年高效过滤器高效过滤器 3年年 手术部管理手术部管理n每一手术间仅限置一张手术台。传染病每一手术间仅限置一张手术台。传染病患者的手术应当在隔离手术间进行。为患者的手术应当在隔离手术间进行。为传染病患者或者其他需要隔离的患者实传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时，应当按照施手术时，应当按照传染病防治法传染病防治法有关规定，严格执行标准预防原则并根有关规定，严格执行标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护。手术结离措施，加强医务人员的防护。手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。等进行终末消毒。手术安全管理手术安全管理n妥善保管和安全使用易燃易爆设备、妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。术过程中的意外灼伤。n消毒气体、麻醉废气应单独系统排消毒气体、麻醉废气应单独系统排放或与送风系统连锁的装置，不可放或与送风系统连锁的装置，不可回风进入循环。回风进入循环。医疗废物安全处理医疗废物安全处理n手术废弃物品应按医疗废物分类收集于手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋（盒）内，由专人收集并运不同包装袋（盒）内，由专人收集并运送到指定地点。送到指定地点。外科手消毒原则外科手消毒原则n先洗手后消毒。先洗手后消毒。n不同患者手术之间，手套破损或手不同患者手术之间，手套破损或手被污染时应重新进行手消毒。被污染时应重新进行手消毒。外科手消毒步骤外科手消毒步骤n外科洗手前摘掉手部饰物，并修剪指甲。外科洗手前摘掉手部饰物，并修剪指甲。n外科洗手：取适量的清洗液揉搓、冲洗外科洗手：取适量的清洗液揉搓、冲洗并擦干双手、上臂和上臂下并擦干双手、上臂和上臂下1/31/3；n外科手消毒：取适量的免冲洗手消毒剂外科手消毒：取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、上臂和上臂下涂抹至双手的每个部位、上臂和上臂下1/31/3，并认真揉搓至消毒剂干燥。，并认真揉搓至消毒剂干燥。n穿无菌手术衣、戴无菌手套。穿无菌手术衣、戴无菌手套。手术部人员管理手术部人员管理n所有手术人员均应严格执行无菌技术操所有手术人员均应严格执行无菌技术操作规程。作规程。n进入手术室的人员应当严格按照规定更进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、工作鞋，戴帽换手术室专用的工作衣、工作鞋，戴帽子、口罩；帽子应将头发全部遮盖。当子、口罩；帽子应将头发全部遮盖。当手术衣被污染时，应及时更换。手术衣被污染时，应及时更换。n实施手术人员，刷手、戴手套后只能触实施手术人员，刷手、戴手套后只能触及无菌物品和无菌区域。及无菌物品和无菌区域。手术部人员管理手术部人员管理n穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动；区域活动；n手术间的门，除物品及人员通过时均应手术间的门，除物品及人员通过时均应保持关闭，尽量减少人员的出入。保持关闭，尽量减少人员的出入。n患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作。手术部工作。手术部人员管理手术部人员管理n手术部（室）应当严格限制非手术人手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。观摩手术人员，应有明显员的进入。观摩手术人员，应有明显的观摩标识（衣服或胸牌），参观手的观摩标识（衣服或胸牌），参观手术人员严格限制并禁止串手术间。术人员严格限制并禁止串手术间。n手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。后，方可离开手术室。手术器械的清洗与灭菌手术器械的清洗与灭菌n手术室的器械消毒灭菌应严格按照手术室的器械消毒灭菌应严格按照卫生部卫生部消毒供应中心清洗消毒及消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范灭菌技术操作规范和和消毒技术消毒技术规范规范要求进行，经中心供应室专要求进行，经中心供应室专业化处理，以确保消毒灭菌达标。业化处理，以确保消毒灭菌达标。手术器械的清洗手术器械的清洗 手术器械清洗包括手工和机械清洗；手术器械清洗包括手工和机械清洗；清洗过程包括冲洗、洗涤、漂洗和清洗过程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗。终末漂洗。手术器械的灭菌手术器械的灭菌根据物品性能选用适宜的方法进行灭菌。根据物品性能选用适宜的方法进行灭菌。耐热、耐湿物品首选物理消毒或灭菌方法耐热、耐湿物品首选物理消毒或灭菌方法（压力蒸汽灭菌法）；（压力蒸汽灭菌法）；不耐热、不耐湿的器械或用品可选用低温不耐热、不耐湿的器械或用品可选用低温灭菌法。灭菌法。小型快速灭菌器不能替代常规的压力蒸汽小型快速灭菌器不能替代常规的压力蒸汽灭菌方法。灭菌方法。手术部的感染控制手术部的感染控制n手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。的危险。n手术部应当与临床科室等有关部门共同实施患手术部应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施。正确准备皮肤、者手术部位感染的预防措施。正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。者在手术过程中发生低体温等。手术部的感染控制手术部的感染控制n医务人员在实施手术过程中，必须遵守医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。实施标准预防。n加强医务人员的职业卫生安全防护工作，加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。保障医务人员的职业安全。手术部质量监测手术部质量监测n洁净手术部投入运行前，应当经有资洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档。评定，并作为手术部基础材料存档。n洁净手术部日常实行动态监测，必测洁净手术部日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。项目为细菌浓度和空气的气压差。n每月对各级别洁净手术部手术室进行每月对各级别洁净手术部手术室进行静态空气净化效果的抽检并记录；静态空气净化效果的抽检并记录；手术部质量监测手术部质量监测n每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；发现问题及时解决；n每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决；行清洁状况的检查，发现问题及时解决；n每年对洁净手术部进行一次包括尘埃粒子、高每年对洁净手术部进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录；况等在内的综合性能全面评定，监控并记录；n每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。录。质量管理质量管理 n医院应建立健全手术部（室）的质量控制和持医院应建立健全手术部（室）的质量控制和持续改进机制，加强质量管理和手术相关不良事续改进机制，加强质量管理和手术相关不良事件的报告、调查和分析，件的报告、调查和分析，定期实施考核定期实施考核。n医院应建立手术部（室）质量管理档案医院应建立手术部（室）质量管理档案追溯制追溯制度度，加强质量过程和关键环节的监督管理。，加强质量过程和关键环节的监督管理。n各级卫生行政部门应当加强对所辖区域医院手各级卫生行政部门应当加强对所辖区域医院手术部（室）工作的术部（室）工作的检查与指导检查与指导，促进手术部，促进手术部（室）工作质量的持续改进和提高。（室）工作质量的持续改进和提高。