高血压的防治对策与策略(全文)

皿压的防治对策与策略（全文）高血压是我国最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素， 是严重威胁国民健康的重大公共卫生问题。中国高血压防治指南2010 强调预防为主、防治结合的方针，是符合我国人群的高血压防治策略。随着医疗技术的不断发展和诊疗研究的不断深入，高血压的诊治也得到了长 足发展。高血压的防治已经从治疗为主转变到采取面对全人群、高血压易 患（高危）人群和患者的综合的防治策略，一级预防、二级预防与三级预 防相结合的综合一体化干预措施。本文将简要介绍目前高血压的防控对策 与策略。一、全人群策略主要采用健康促进的理论，加强健康教育，政策发屈和环二高血压易患人群策略：社区高危人群的干预主要强调早期发现和控制心血管疾病的危险因 素，预防心血管疾病的发生。按照易患因素筛选高血压易患人群，我国常见的易患因素包括：正常 高值血压人群、超重和肥胖、酗酒、高盐饮食。高血压易患人群的防治策略：进行健康体检，体检出的高危人群进行 随访管理和生活方式指导。去除不利于身体和健康的行为和习惯。其不仅 可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提高药物治疗的疗效， 从而降低心血管风险。具体内容简述如下：1、减少钠盐摄入。我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于世界卫生 组织每日应少于5g的推荐，而钾盐摄入则严重不足。主要措施包括：尽 可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺；减少味精、酱油等含钠盐的 调味品用量；少食或者不食含钠盐较高的各类加工食品，增加蔬菜和水果 的摄入量；肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。2、控制体重。BMI反映全身肥胖程度，腰围主要反映中心型肥胖的 程度。成年人BMI在24-27.9kg/m2为超重，提示需要控制体重；BMI 28kg/m2为肥胖，应减重。腰围90/85cm （男/女），提示需要控制 体重。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动，对于非药物措施 减重效果不理想的重度肥胖患者，应在医生指导下使用减肥药物控制体3、不吸烟。吸烟是一种不健康行为，是心血管病和癌症的主要危险因素之一。戒烟的益处十分肯定，而且任何年龄戒烟均能获益。4、限制饮酒。不提倡高血压患者饮酒。所有患者均应控制饮酒量， 每日酒精摄入量男性不应超过25g，女性不超过15g。、体育运动。一般的体力活动可增加能量消耗，对健康有益，运动的 形式和运动量应根据个人的兴趣、身体状况而定。6、减轻精神压力，保持心理平衡。长期、过度的心理反应，尤其是 负性的心理反应会显著增加心血管风险，应采取各种措施，帮助患者预防 和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理 辅导或治疗。三,高血压患者的社区规范化管理高血压患者的社区规范化管理包括：血压监测，测BMI、腰围，其他 监测项目：血脂、血糖、尿常规、肾功能、心电图、眼底、超声心动图。1、高血压的定义、分类分层、治疗目标目前我国采用正常血压（SBP 120mmHg和DBP 80mmHg）、 正常高值血压SBP 120-139mmHg和（或）DBP 80-89mmHg和高血 压SBP2140mmHg和（或）DBPz90mmHg进行血压水平分类。以上 分类方法适用于18岁以上的男、女性成年人。根据高血压患者的心血管风险水平进行分层，将高血压患者分为低 危、中危、高危和很高危组。2、高血压的治疗目标对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用抗高血压药物， 特别是每日给药1次能控制24小时血压并达到治疗目标的药物。同时， 控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进 行有效干预。治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管并发症发生 和死亡的总体危险。高血压患者的降压目标：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一 般高血压患者，将血压降至140/90mmHg以下；65岁及以上老年人的 收缩压控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾 病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可将 血压控制在130/80mmHg以下；脑卒中后的高血压患者一般血目标为 140/90mmHg以下；处于急性期的冠心病或者脑卒中患者，应按照相关 指南进行血压管理。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测 血压的前提下逐步实现收缩压达标。3、按高血压患者低危、中危、高危及很高危分层，应全面评估患者的总体危险，并在危险分层的基础上作出治疗决策。1）、低危患者：对患者进行较长时间的观察，反复测量血压，尽可 能进行24小时动态血压监测或家庭血压监测，评估靶器官损害情况，然 后决定是否以及何时开始药物治疗。2）、中危患者：先对患者的血压及其他危险因素进行为期数周的观 察，反复测量血压，尽可能进行24小时动态血压监测或家庭血压监测， 评估靶器官损害情况，然后决定是否以及何时开始药物治疗。3）、高危、很高危患者：一旦确诊，立即开始对血压及并存的危险 因素和临床情况进行综合治疗。在高血压患者的防治策略中，非药物治疗 主要指生活方式干预，具体内容见前述。四,高血压的药物治疗1、高血压药物治疗的策略1）药物治疗的目的：通过减低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌 梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生；有效控制高血压的疾病进程， 预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。2）降压达标的方式：将血压降低到目标水平可以显著降低心血管并 发症的分享，但达到上述治疗目标后，进一步降低血压是否还能获益，尚 不确定。应及时将血压降低到上述目标水平，并非越快越好。大多数高血 压患者，应根据病情在数周或者数月内将血压逐步降至目标水平。年轻、 病程较短的高血压患者，可较快达标。但老年人、病程较长或已有靶器官 损害或并发症的患者，降压速度宜适度缓慢。3）降压药物治疗的时机：高危、很高危或者3级高血压患者，应立 即开始降压药物治疗；确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗；1 级高血压患者，可生活方式干预数周后，血压仍高于目标水平时，再开始 药物治疗。4）降压药物应用的4项基本原则：小剂量开始，优先选用长效制剂， 联合用药和个体化。应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并 临床疾病情况，合理使用药物。2010年中国高血压防治指南提出五大类降压药物均可作为初始 和维持用药。2级高血压、高于目标血压20/10mmHg和（或）伴有多种 危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗需要应用2 种小剂量降压药物，如仍不能达到目标血压，可在原药基础上加量或可能 需要3种，甚至4种以上降压药物。我国临床主要推荐应用优化联合治疗方案是：二氢吡啶类 CCB+ACEI ；ARB+噻嗪类利尿剂；ACEI+噻嗪类利尿剂二氢吡啶类CCB+ 噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB + p受体阻滞剂。次要推荐使用的联合治疗方案是：利尿剂+P受体阻滞剂；a受体阻滞齐胖B 受体阻滞剂；二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。不常规推荐但必要时可慎用的联合治疗方案是：ACEI+p受体阻滞剂； ARB + p受体阻滞剂；ACEI+ARB ；中枢作用药+p受体阻滞剂。2、高血压相关的危险因素治疗1 ）调脂治疗。调脂治疗参考建议如下：首先强调治疗性生活方式改 变，当严格实施治疗性生活方式3-4个月后，血脂水平不能达到目标值， 则考虑药物治疗，首选他汀类药物。使用他汀类药物注意肝功能异常、肌 肉疼痛等不良反应，需定期检测血常规、转氨酶、肌酸激酶。2）抗血小板治疗。阿司匹林在心血管疾病二级预防中的作用已经得 到广泛认可，可有效降低严重心血管事件风险。高血压合并稳定性冠心病、 心肌梗死、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血史以及合并周围动脉粥样硬化疾 病患者，需应用小剂量阿司匹林进行二级预防。合并血栓症急性发作，如 急性冠脉综合征、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血、闭塞性周围动脉粥样硬 化症时，应按照相关指南推荐使用阿司匹林。高血压伴糖尿病、心血管高 风险者可用小剂量阿司匹林进行一级预防。阿司匹林不能耐受者可用氯吡 格雷代替。应用阿司匹林需要注意出血的风险。3）控制血糖。治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖6.1mml/L或 HbA1c6.5%;对于老年人，尤其是独立生活的、病程长的、自我管理能 力较差的糖尿病患者，血糖控制不宜过于严格，空腹血糖7.0mml/L或 HbA1c7.0%,餐后2小时血糖10.0mml/L即可。对于中青年糖尿病 患者，血糖应控制在正常水平，即空腹血糖6.1mml/L,餐后2小时血糖 8.1mml/L , HbA1c6.5%。4）高血压并发心房颤动的抗凝治疗：心房颤动是脑卒中的危险因素， 所有高血压并发心房颤动患者都应进行血栓栓塞的危险评估。凡是具有血 栓栓塞危险因素的患者，应按照现行指南进行抗凝治疗，宜在国际标准比 值指导下口服抗凝剂华法林。高血压并发房颤的低危患者最好也用华法 林，但也可给予阿司匹林，方法遵照相关指南。氯吡格雷与阿司匹林联合 治疗只适用于不能应用华法林的替代治疗，但应注意出血的不良反应。5）补充叶酸：高同型半胱氨酸血症与脑卒中发生的危险有关，通过 补充叶酸降低血同型半胱氨酸可降低脑卒中发生危险，降压同时补充叶酸 也是高血压患者综合干预措施之一。3、其他治疗方法（1）经皮导管射频消融去肾脏交感神经支配术（RSD）是近年来高 血压非药物治疗的领域重要的进展之一。消融位于肾动脉外膜的交感神经 在一定程度下可抑制交感神经激活，从而达到降血压的作用。（2）近年来不断有学者提出各种传统医学在高血压治疗中的应用， 包括传统中药治疗、蒙医传统治疗、藏医传统治疗、壮医传统治疗等，各 种传统医药治疗从病因机理论挖掘和临床医疗评价方面取得了长足进步， 希望以后能在高血压治疗方面取得更多成果。