内科学教学课件：慢性阻塞性肺疾病

20152015年年3 3月月1010日日 慢性阻塞性肺疾病COPD:chronic obstructive pulmonary disease 是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流慢性受限不完全可逆，呈进行性发展 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关COPD:chronic obstructive pulmonary diseasen COPD is a preventable and treatable disease staten characterised by airflow limitation that is not fully reversible.The airflow limitation is usually progressive associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particles or gases,Chronic bronchitis and pulmonary emphysema are associated with COPD 【病因和发病机制】【病因和发病机制】（一）外因吸烟公认吸烟是最主要的发病因素 Tobacco smoke is by far the most important risk factor for COPD worldwide.-吸烟能使支气管上皮纤毛变短(cilia short)，不规则 (irregular)。纤毛运动(ciliary motion)发生障碍(dysfunction)，降低局部抵抗力(resistance)。肺泡吞噬细胞(phagocyte)的吞噬、灭菌功能降低引起支气管粘液(mucus)分泌增加支气管粘膜充血(mucous hyperemia)、水肿（edema），继发感染(secondary infection)，平滑肌收缩(constriction)，气流受限 职业粉尘occupation dust和化学物质chemical materials 烟尘、刺激性气体、某些颗粒性物质 可产生与吸烟类似的变化 空气污染aerial pollution 大气中的有害气体：SO2、NO2、CL2等 室内空气污染indoor air indoor air pollutionpollution 可损伤气道粘膜上皮、纤毛清除功能下降、粘液分泌增加、易发生细菌感染 呼吸道感染 respiratory tract infection 急性发作acute episode和加剧intensify的重要因素 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和甲型链球菌奈瑟球菌 病毒(鼻V、流感、副流感、粘液、腺、呼吸道合胞)造成气管、支气管粘膜的损伤和慢性炎症社会经济地位 Socio-economic status与COPD的发病有负相关关系可能与室内和室外空气污染居室拥挤营养较差有关。（二）内因遗传因素genetic factor-抗胰蛋白酶缺乏(antitrypsin deficiency)谷胱甘肽S转移酶(glutathione s transferase)基因(gene)基质金属蛋白酶(matrix metalloproeinases)组织抑制物-2基因血红素氧和酶-1基因 TNF-IL(interleukin)-13 -10基因 气道高反应性airway hyperreactivity 肺发育、生长不良pulmonary hypoplasia 发病机制发病机制 pathogenesis pathogenesis 中性粒细胞(neutrophilic granulocyte)、肺泡巨噬细胞(alveolar macrophages)、淋巴细胞(lymphocytes)(尤其是CD8+)释放生物活性物质(IL-1、IL-4、IL-8、TNF-、干扰素(interferon)-、白三烯(leukotriene),细胞间粘附因子,基质金属蛋白酶，巨噬细胞炎性蛋白促进气道慢性炎症蛋白酶-抗蛋白酶失衡proteinases and antiproteinases disbalance 蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织破坏产生肺气肿，a1-抗胰蛋白酶活性最强！氧化与抗氧化失衡oxidation and anti-oxidation disbalance 氧化应激oxidative stress生成氧化物促进炎症反应引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡破坏生物大分子COPD气道阻塞和气流受限产生机制(1)小气道慢性炎症时细胞浸润cellular infiltration、粘膜充血mucous hyperemia和水肿edema使管壁增厚,分泌物增多致管腔狭窄lumens narrow,气道阻力resistance增加(2)肺气肿emphysema时肺组织弹性elasticity 回缩retraction力降低呼气驱动力减弱，呼气流速减慢,回缩力减弱后失去了对小气道的正常牵拉作用,小气道在呼气期易闭合occlusion,使气道阻力进一步增加【病理改变病理改变pathologypathology】慢性支气管炎的改变：-上皮细胞 纤毛发生粘连adhesion、倒伏lodging、脱失deletion-粘膜上皮细胞 空泡变性vacuolar degeneration、坏死necrosis、增生hyperplasia和鳞状上皮化生squamous metaplasia-腺体增生肥大hypertrophy，分泌旺盛prosperity。-支气管壁 各种炎性细胞浸润、充血、水肿和纤维增生病情发展炎症扩散至周围组织，粘膜下层平滑肌束断裂abruption和萎缩atrophy粘膜萎缩，周围组织增生，软骨cartilage萎缩变性，造成管腔僵硬stiffness或塌陷collapse蔓延至细支气管bronchioles和肺泡壁，肺组织结构破坏disorganization或纤维组织增生fibroplasia 肺气肿的改变-肺过度充气over-aeration、弹性flexibility降低，有肺大泡bulla形成，血管受压compression，血管床减少-按累及小叶的部位，分为以下三型。小叶中央型、全小叶型、混合型 肺气肿分型肺气肿分型小叶中央型centrilobular终末或一级呼吸性细支气管狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级肺小叶的中央区全小叶型panacinar是呼吸性细支气管所属终末肺组织，即肺泡管ducts、肺泡囊sacs及肺泡的扩张，其特点是气肿嚢腔较小，遍布于肺小叶内，在肺下部明显混合型mixed type 肺气肿病理改变示意图肺气肿病理改变示意图小叶中央型肺气肿（支气管炎型）小叶中央型肺气肿（支气管炎型）左左 早期早期 右进展期右进展期全小叶型肺气肿（气肿型）全小叶型肺气肿（气肿型）早期病变主要在内径2mm的小气道，出现小气道功能异常small airway dysfunction 病情加重气道狭窄，阻力增加，气道阻塞airway obstruction和气流受限airflow limitation，是COPD最重要的病理生理改变，表现阻塞性通气功能障碍obstructive ventilation dysfunction 肺总量TLC(total lung capacity)、残气容积RV(residual volume)和功能残气量FRC增多 【病理生理【病理生理pathophysiologypathophysiology】大量肺泡壁断裂，导致肺泡毛细血管破坏；肺泡膨胀bulge，血管受压，毛细血管大量减少，通气血流比例失调disproportion，弥散面积diffusing area减少，出现换气功能障碍gas exchange dysfunction通气和换气功能障碍引起缺氧anoxia和二氧化碳潴留carbon dioxide retention，发生呼吸衰竭，继发慢性肺源性心脏病chronic cor pulmonale 【临床表现【临床表现clinical manifestationclinical manifestation】症状symptom：-慢性咳嗽chronic cough-咳痰expectoration：晨起较多，白色粘液或浆液泡沫状serous cystose，合并感染时转为粘液脓性purulence或黄色脓痰purulent sputum，且痰量增多。-气短short breath和呼吸困难dyspnea：COPD标志性症状-喘息gasping-其他：晚期体重下降weight loss，食欲减退anorexia，营养不良malnutrition。【临床表现临床表现clinical manifestationclinical manifestation】体征早期多无体征，进展后出现：胸廓前后径增加thoracic anteroposterior diameter increase，呈桶状胸barrel chest，肋间隙饱满intercostal space satiation。呼吸变浅shallowness，频率增快 触觉语颤减弱abatement of tactile fremitus 肺部过清音hyperresonant note，心浊音界cardiac dullness缩小，肺下界lower bound和肝浊音界jecoral tone border下降，肺下界活动度activity减少 呼吸音breath sound和语音共振resonance均减弱，呼气延长，有时两肺底可闻及干湿罗音dry and moist rales 【辅助检查】【辅助检查】肺功能X线征象胸部CT血气分析其他肺功能肺功能lung functionlung function 第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比即FEV1/FVC 70%及FEV1 80%预计值（吸入支气管舒张剂后Post-bronchodilator）,可确定为不能完全可逆的气流受限 incompletely reversible airflow limitation 肺总量（TLC)、功能残气量（FRC)和残气容积（RV)增高，肺活量（VC)减低，RV/TLC增高PFT:Normal and COPDPFT:Normal and COPD051423Liter165432FVCFVCFEV1FEV1NormalCOPD3.9005.2002.3504.15080%60%NormalCOPDFVCFEV1FVCFEV1/Seconds X X线征象线征象X-rayX-ray 早期可无异常，以后出现两肺纹理lung marking增粗thicken、紊乱disorder，呈网状reticulate或条索状trabs、斑点状阴影mottling或出现双轨影double-tract和袖套征cuffing sign，双下肺野较著 肺气肿的改变肺气肿的肺气肿的X X线改变线改变 胸廓扩张thoracic expansion，肋间隙增宽，intercostal space widen，后肋成水平状posterior segment of rib levelling。膈降低，diaphragm depress，膈面变平 心脏呈垂直位vertical position，心影狭长。podoid long and narrow 两肺野透亮度lucency不均匀增加unevenly increase 肺血管纹理vascular lake外带纤细tenuity稀疏raritas变直straighten，内带增粗紊乱 早期早期 后期后期 胸部胸部CTCT 不是常规，高分辨CT对鉴别诊断有一定意义 血气分析血气分析 低氧血症anoxemia 高碳酸血症hypercapnemia 酸碱平衡失调acid-base imbalance 呼吸衰竭respiratory failure 其他其他血常规blood routine：合并细菌感染时WBCN 痰培养sputum culture：常见病原菌pathogenic bacteria为肺炎链球菌streptococcus pneumoniae，流感嗜血杆菌haemophilus influenzae，卡他莫拉菌moraxelle catarrhalis，肺炎克雷伯杆菌klebsiella pneumoniae 【诊断】【诊断】COPD的诊断主要依靠病史和症状，体征和肺功能检查 吸入支气管舒张药后FEV1/FVC 40%RV/TCL 40%COPD COPD的严重程度分级的严重程度分级 分级 分级标准 级 轻度mildFEV1/FVC70%、FEV180%预计值、有或无慢性咳嗽咳痰症状 级 中度 moderateFEV1/FVC70%、50%FEV180%预计值、有或无慢性咳嗽咳痰症状 级 重度severeFEV1/FVC70%、30%FEV150%预计值、有或无慢性咳嗽咳痰症状 级 极重度ponderousFEV1/FVC70%、FEV130%预计值或 FEV150%预计值伴有慢性呼吸衰竭 病程分期病程分期 急性加重期Acute exacerbation 稳定期stable phase 【鉴别诊断鉴别诊断differential dignosisdifferential dignosis】肺结核pulmonary tuberculosis低热low-grade fever、乏力acratia、盗汗night sweat、咯血haemoptysis等症状X线检查可发现肺部病灶focus痰结核菌tubercle bacillus检查阳性positive 支气管哮喘bronchial asthma儿童或青少年起病常有个人或家族过敏性疾病史喘息为主，呈发作性双肺哮鸣音，缓解后消失气流受限可逆性注意咳嗽变异性哮喘cough variant asthma:阵发性干咳，夜间重，支气管激发试验阳性bronchial provocation test positive 支气管扩张bronchiectasis -反复咳嗽cough、咳痰expectoration，咯血haemoptysis，脓性痰purulent sputum 痰量大 -固定的湿性啰音fixed moist rales，消瘦 magersucht，杵状指clubbed finger -胸片：肺纹理粗乱，或卷发状 pilus tortus appearance 蜂窝状honeycomb appearance -CT:高分辨率可见支气管扩张改变。肺癌肺癌lung cancerlung cancer-吸烟史smoking history-刺激性咳嗽irritable cough，反复痰中带血-胸片和CT可发现块状阴影massive shadow或结节状阴影nodosity shadow或阻塞性肺不张obstructive atelectasis或肺炎-痰细胞学检查sputum cytological examination，纤维支气管镜检查flexible bronchofiberscope examination等间质性肺疾病interstitial lung disease职业史vocational history早期prophase可只有咳嗽、咳痰，气短short breath为突出的症状salient symptom肺部听诊可闻及Velcro罗音，杵状指肺功能呈限制性通气功能障碍restrictive ventilatory functional disturbance动脉血氧分压降低arterial partial pressure of oxygenX线和CT见间质性结节nodular影和或间质性网格graticule影 【并发症【并发症complicationcomplication】慢性呼吸衰竭 chronic respiratory failure 自发性气胸 spontaneous pneumothorax 慢性肺源性心脏病 chronic cor pulmonale 【治疗】【治疗】（一）稳定期：1.戒烟Smoking cessation 脱离粉尘环境 delaminating dust enviroment2.支气管舒张药：bronchodilator-B2受体激动剂：沙丁胺醇salbutamol、terbutaline气雾剂(aerosols），丙卡特罗procaterol，沙美特罗salmeterol，福莫特罗formoterol-抗胆碱药anticholinergics：异丙托溴铵ipratropium bromide-茶碱类phosphodiesterase inhibitors：茶碱缓释片theophylline sustained-release tablets，氨茶碱aminophylline3.祛痰药：expctorants 盐酸氨溴索ambroxol hydrochloride，溴己新bromhexine 乙酰半胱氨酸acetylcysteine4.长期家庭氧疗LTOT long-term domiciliary oxygen therapy指征：（1）PaO255mmHg或SaO2 88%（2）PaO2 55-70 mmHg或SaO2 0.55)氧流量1-2L/min,吸氧时间15h/d5.长期吸入糖皮质激素glucocorticoids6.康复治疗rehabilitation care 缩唇呼气expiration with pursed lips，步行walking、登楼梯 go upstairs、踏车treadmill腹式呼吸abdominal breathing，营养支持nutritional support，避免摄入过多碳水化合物carbohydrates7.免疫调节治疗immunoloregulation therapy核酪注射液nucleic acid and casein hydrolysate composite injection卡介菌多糖核酸注射液requirements of BCG polysaccharide and nucleic acid preparation流感病毒疫苗vaccines（二）急性加重期去除病因：常见为感染支气管舒张药控制性氧疗抗生素糖皮质激素机械通气其他并发肺心病心衰1.控制性氧疗controlling oxygen therapy 氧浓度28-30%吸入氧浓度%=21+4氧流量L/min2.抗生素antibiotics 急性加重并有脓痰是应用指征indication 经验性选药 痰培养及药物敏感试验drug sensitivity test调整3.支气管舒张药bronchodilator 药物同稳定期，严重者可与较大剂量雾化吸入 atomizing inhalation 如沙丁胺醇2500g或异丙托溴铵500g 静脉点滴茶碱4.糖皮质激素Corticosteroids疗程10-14天5.机械通气mechanical ventilation：严重呼衰6.其他治疗：补液fluid replacement，保持水电平衡maintain fluid and electrolyte balance 营养支持，积极排痰 discharge sputum、处理合并症7.并发肺心病、右心衰竭：降低肺动脉压，降低心脏负荷，纠正心衰（三）外科治疗surgical therapy 肺大疱切除术bulla ectomy 肺减容术lung volume reduction 肺移植术lung graftingCOPD的当今观念与进展GOLDGOLD对对COPDCOPD的新观点的新观点 COPD全球创意（global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD）将COPD定义为：COPD是一种不能完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限进行性发展，多与肺部对有害颗粒与气体的异常炎症反应有关。（2001年）中国 COPD 指南GOLD气流阻塞气流受限气流阻塞进行性发展 有部分可逆性是一种不能完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限呈进行性发展。可伴有气道高反应性强调吸入有害物质的病因作用没有气流阻塞的慢支 或肺气肿不属 COPD咳嗽、咳痰常在气流受限发生前多年存在，属 COPD 高危 0 级分级（FEV1占预计值%）0 级（高危）级（轻）70%级80%级（中）5069级 A：80%50%B：50%30%有（重）50级 30%（合并心衰、呼衰者可50%）