秉承传统开拓创新 ――从中医外科学的发展史看继承与创新

秉承传统，开拓创新 从中医外科学的发展史看继承与创新 中医外科学摘要面对现代医学的挑战，如何发展中医外科学是一个发人深思的问题。几千年来前人给我们留下的丰厚中医药遗产，是我们今天发展中医药、拓展中医药的“源头活水”。秉承传统、开拓创新是中医外科学发展的永恒主题。在重视历代文献发掘整理工作的基础上，先继承好中医外科学的传统学术思想和理论，然后才能发展创新，使中医外科学在新世纪达到崭新境界。关键词中医外科学; 医学史;医学，中国传统Succession and innovation of Chinese traditional surgery: a perspective on the historyABSTRACTFacing the challenge of modern medicine, how to develop Chinese traditional surgery is a question. The tremendous heritage of traditional Chinese medicine (TCM) is the springhead of the development and innovation of TCM. Succession and innovation is an eternal subject for the development of Chinese traditional surgery. In order to improve Chinese traditional surgery, we should explore traditional medical literature, and carry forward the theories of Chinese traditional surgery.KEY WORDSsurgery,TCM; medicine, history; medicine, Chinese traditional在现代西方医学高度发展的今天，中医学正面临着前所未有的挑战，中医外科学作为传统中医学的重要一支，它的发展将何去何从发人深思，笔者在总结中医外科学发展史的基础上，提出了一些中医外科学发展的思路，供同道共勉。1秉承传统是发展创新的基础中医外科学是中医学的重要组成部分，内容极为丰富，历代著作浩如烟海，凡痈疽疖疔、瘿瘤瘰疬、诸毒虫伤、疮疥痘疹、疳癣疣痣，以及痔漏诸疾，均有论述。据不全统计历代外科学专著约有447部，其中影响较大者有：刘涓子鬼遗方、外科真诠、外科心法、外科正宗等26部1。据甲骨文记载，夏商时代已有外科病症名及单列专科，有疾自、疾耳、疾齿、疾身、疾足的区分。周礼天官有疾医、疡医、食医、兽医的划分。周礼分科的记载，是我国和世界医学史上医学分科的最早记载。1973年出土的马王堆帛书五十二病方中载有很多外科病，如感染、创伤、冻伤、诸虫咬伤、痔漏、肿瘤、皮肤疾病等。1975年出土的云梦秦简反映了战国晚期至秦代对疬疾(即现代医学的麻风病)的认识。春秋战国时期的巨著内经奠定了外科学的理论基础,其中有著名的论述如“高粱之变，足生大疔”、“营气不从，逆于肉理，乃生痈疽”。灵枢痈疽中载有几乎遍及身体各部位的痈疽疮疖，并最早提出用截趾术治疗脱疽。汉代出现了我国历史上最著名的外科学家华佗，他以麻沸散麻醉后进行死骨剔除术及剖腹术。张仲景的金匮要略中有肠痈、寒疝、浸淫疮、狐惑病的治疗方药，如大黄牡丹皮汤、薏苡附子败酱散、乌梅丸等，至今仍是外科急腹症的常用方。晋末出现的我国现存的第一部外科专著刘涓子鬼遗方中，已使用水银膏治疗皮肤疾病。葛洪肘后备急方载有海藻治疗瘿病、狗脑敷治疯狗咬伤。隋唐期间巢元方所著诸病源候论，观察到疮疖中有疥虫，并首先指出皮肤病与人体过敏体质有关，如在“漆中毒”条目下有“漆有毒，人有禀性畏漆”的记载。孙思邈千金方载有饮食疗法和脏器疗法，如以羊靥、鹿靥治疗甲状腺肿大；还有以葱管导尿的记载，比1860年法国发明橡皮管导尿早1 200年。宋代圣济总录、太平圣惠方提出以“五善七恶”变化与脏腑功能的关系作为判断病症预后与转归的依据。这些辉煌的成就,为后世医家传承、开拓与创新奠定了基础2。明清时代中医外科发展鼎盛，已达成熟阶段，出现了许多著作，形成了许多学术流派。薛己通过外科发挥、外科枢要、外科心法、正体类要、疬疡机要等著作，从各个方面阐述外科临床的整体观念，主张“治病必求其本”。汪机外科理例提出“治外必本诸内”的思想，提出“然外科必本于内，知乎内以求乎外”，“治外遗内，所谓不揣其本而齐其末”。薛己、汪机的著作中贯穿了金元医家李东垣、张子和、刘河间等对外科病的治疗思想，对后世影响颇深。对后世影响最大的，应首推陈实功的外科正宗，后世称“正宗派”。外科正宗细载病名，各附治法，条理清晰，十分完备，以陈氏40年临床实践所得经验，对当时的外科学术进行了推陈出新的总结。陈氏倡导脓成切开，位置宜下，切口够大，腐肉不脱则割，肉芽过长则剪；善于应用刀针手术及腐蚀药；对脱疽的手术，主张先在患趾上方“拈线缠扎”，继用“利刀顺节取患指(趾)”；对手术截除息肉(鼻痔)法，挂线、结扎痔漏等，描述精详，启迪后世；并首先记载了糖尿病性脱疽“得于消渴病，发于足趾者，名曰脱疽”。凌云鹏认为陈实功在外科正宗中，重视开刀腐蚀等外治方法,一改过去偏于消托补的内治、轻于刀针腐蚀的保守疗法，在明代民间可谓独树一帜，可以说是外科手术家华佗以后第一个提倡外治解除外科疾病的外科学家。外科正宗的学术思想，在清代得到了外科学术界的重视与推崇。徐灵胎评注说：“见有学外科者,则今其先阅读此书，以为入门之地。”可见当时的盛行情况。由于这个学派是在传统的外科学术基础上发展而成，故有着深厚的理论基础和广阔的学术领域，所以是中医外科学中核心的学派。清代著名外科学家王洪绪，在学术上有独到的见识，所著外科全生集是根据他祖父王若谷秘传和自己临床经验写成的，创立以阴阳为主的辨证论治法则。此学派的特点是以阴阳辨证法则，将常见的外科疾病根据临床表现分为阴阳两大类，并且创用阳和汤、阳和丸、小金丹、醒消丸、犀黄丸等方药，内容提纲挈领，方法简要。尤对外科阴证的研究，有一定的深度。如书中提到“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致，其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝，已溃而阴血干枯，非滋阴温畅，何能厚其脓浆”，“非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽酷暑不可缺一也。腠理一开，寒凝一解,气血乃行，毒亦随之消矣”。江苏无锡高锦庭疡科心得集，首先将温病学说引入外科领域中来，使外科学术得到长足的进步，成为新兴的一个外科学派。其以温病三焦学说为借鉴，将疮疡分为上部、中部、下部，分别以风温、风热，气郁、火郁，湿热、湿火作为辨证论治的准则。“盖以疡科之症，在上部者俱属风温、风热，风性上行故也；在下部者俱属湿火、湿热，湿性下趋故也；在中部者多属气郁、火郁，以气火之俱发于中也。”将温病卫气营血学说，运用于火毒炽盛型疮疡、疽毒内陷等的治疗，倡用犀角地黄汤、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等治疗疽毒内陷、疔疮走黄，至今仍具指导意义。其阐述脑疽、发背的“三陷逆证”甚为精详，重视病症的鉴别诊断，对疡科诊断水平的提高及其预后的判断，均有重要意义。“心得派”、“全生派”均是在“正宗派”基础上发展而成，弥补了“正宗派”的不足3。此外，明清时期尚有其他一些杰出的外科学家和著名论著。明代陈司成霉疮秘录是我国第一部论述梅毒的专著。清陈士铎外科秘录、顾世澄疡医大全等有丰富的内容。吴师机的理骈文专述药物的外治法，总汇了我国清末以前的外治诸法。2近半个世纪来中医外科学的继承、发展与创新近50余年来，中医外科在临床和实验研究方面均取得了很大的发展。随着科学技术的进步，更多的现代科学技术与中医中药结合，应用到治疗和实验研究中来。一些常见病和疑难病的临床研究，不仅提高了临床疗效，结合基础理论与实验研究，还取得了许多学科技术上的成果，为中国医学，以致世界医学做出了新的贡献。中医中药和中西医结合治疗烧伤取得了很大的成果，使我国治疗烧伤的水平居于世界领先地位。20世纪50年代以来，中西医结合抢救大面积重度烧伤病例的成功，体现了中医中药的巨大优势。中医药在控制烧伤感染、减轻中毒症状、降低败血症发生率方面有积极作用；在维持有效血循环和微循环、改善与恢复心肾功能、增强机体抗病能力、提高免疫力、促进机体抗休克方面有重要的作用。由于安全渡过休克、败血症期，从而降低了病死率。烧伤恢复期应用益气健脾、扶正养胃中药，对促进体质复原，加速创面愈合，亦有重要的作用。对中小面积烧伤的治疗，国内各地运用了许多不同组成、不同剂型的中草药治疗，取得了显著的疗效。中药外敷治疗烧伤创面的特点是湿润暴露疗法，不仅具抗感染、减少渗出、消炎止痛的作用，而且由于外敷药形成屏障，有防止创面再感染的作用，更有促进创面愈合、促进上皮再生、减少疤痕的作用。烧伤后疤痕增生，应用中药内外治疗后，血运改善，凸出的疤痕可逐渐软化与平复。在烧伤防治的实验研究方面，成绩亦是显著的，在理论研究上，湿润暴露疗法打破了西医学传统的、保持创面干燥成痂的概念。湿润疗法这一理论，是结合中医“创伤、溃疡”论治思想和现代烧伤局部微循环研究理论提出的一种新概念，这是建立在传统的中医药外敷治疗烧伤大量实践经验基础上的。相信不久，湿润疗法的理论将更臻完善，随着这一理论的完善与实施，将为进一步发掘传统的中医药、单方、验方、祖传秘方开拓广阔的道路，烧伤后疤痕的防治亦将取得新的突破47。中医中药在防治周围血管性疾病方面，取得了显著的成就。以活血化瘀为基本治则治疗血栓闭塞性脉管炎，在国内已成主流，各地倡用和研制了大量中成药制剂，配合针灸中药麻醉等治疗，提高了疗效，降低了本病的复发率和高位截肢率。国外文献资料，血栓闭塞性脉管炎的截肢率较高，约占2833，国内开展中医为主、中西医结合治疗，截肢率明显下降，约占12138。中医中药防治血栓闭塞性脉管炎，在国际上亦享有声誉，奚九一选用土三七、金银花、甘草等制成清脉791、811冲剂治疗脉管炎坏疽221例，临床治愈率达8019，截肢率仅为18。顾亚夫9研制益气活血、养血清热的通塞脉丸和脉络宁注射液，治疗血栓闭塞性脉管炎总有效率达97，截肢率仅2.9。裴玉昆10研制了以水蛭、地鳖虫等制成的通脉片，总有效率为937，显效率795，截肢率5.2。他们的共同特点是既有广泛的临床基础，又有科学实验依据，因此疗效稳定，有可重复性。慢性化脓性骨髓炎，尤其是已形成死骨、骨腔积脓、瘢痕窦道者，属于外科极为棘手的治疗难点。中西医结合治疗多采用积极的综合措施，局部以升丹为主的药捻蚀管祛腐，排除小型死骨，中西药液灌注、冲洗，药条填塞，以及病灶、病骨清除术，均以消灭骨死腔、解决骨与皮肤缺损等为目的，配合内服清热解毒、祛瘀通络、补髓养血的中药，将治疗化脓性骨髓炎总有效率提高到95以上。杨文水11应用祛腐、托里、生肌法治疗6 200例，总有效率达98.24；陈兴之12治疗134例，有效率达97；谢景龙13治疗351例，痊愈337例，总有效率为99。今后在众多的临床有效经验基础之上，更应加强实验研究，以期找到稳定而有效的方药，使慢性化脓性骨髓炎的治疗研究获得突破性的进展。乳腺增生病是女性的常见病多发病，中医中药防治乳腺增生病在国内有大量的临床基础和良好的治疗效果。大量文献资料证明，患乳腺增生病的妇女其癌变的危险性要高于普通人群，积极防治乳腺增生病，对于预防、早期诊治乳腺癌有积极意义。中医中药对乳腺增生病的病因病机和治则研究，20世纪50年代前认为病因主要是肝郁气滞，治疗以疏肝解郁、理气消滞为原则。20世纪60年代病因病机的研究增加了冲任失调的因素，治疗上增加了调摄冲任的法则，在临床上提高了疗效。20世纪70年代以来，进一步认识到痰瘀凝滞亦是一部分病例的病因，此类病例多属反复发作、局部形成钙化灶或纤维化，治疗上采用活血化瘀、软坚化痰的法则。此外，涌现出许多中成药如天冬素片、消核片、乳核散结片、消癖丸、乳康片等。据报道中医中药的总有效率达90%97。可以相信，随着临床与实验相结合的研究，将出现更多疗效显著、药效稳定的中成药制剂1418。浆细胞性乳腺炎由于临床症状酷似乳癌，常被错误地施以乳癌根治手术19。20世纪80年代陆德铭20继承发扬老中医经验，应用中医切开法，清除炎性病灶，切开瘘管，然后用提脓祛腐中药外敷治疗，获得疗效高、复发率低、乳房变形小的良好疗效，此项研究提高了对浆细胞性乳腺炎的认识，尤其是对与乳腺癌的鉴别作了比较详细的分析，从而避免了不必要的根治手术。20世纪90年代唐汉钧21采用切开、灌注等综合治疗后，不仅提高了疗效，保持了乳房外形，还降低了复发率。乳腺癌手术后的中医药调治很重要，中医药能从整体上调节机体功能，增强体质，提高机体的免疫力和抗癌能力。中医药能调整机体因癌症造成的功能损害和代谢紊乱；减除因手术、放疗、化疗所产生的毒副作用，加强放、化疗效果，提高机体免疫功能，预防术后扩散和转移；还兼有抗癌、扶正的双相调节作用22，23。中医治疗急腹症源远流长，20世纪50年代以中医为主中西医结合防治急腹症得以广泛开展，取得了一定成绩。应用大黄牡丹汤、三黄汤、红藤煎、薏苡附子败酱散等代表方，结合针刺、电针、穴位注射、耳穴压贴等法，治疗急性阑尾炎取得了肯定的疗效。1978年统计，治疗急性阑尾炎16 733例，非手术治疗治愈率为699；治疗胃、十二指肠急性穿孔1 572例，非手术治愈率758，中转手术率为67；以清热利胆通腑中药治疗胆道感染1 408例，非手术治愈1 174例，占834；以大柴胡汤、柴胡疏肝散为基本方治疗急性胰腺炎取得了明显疗效，对轻型胰腺炎的有效率达90以上；以承气汤、陷胸汤等综合措施治疗急性肠梗阻16 944例，非手术治愈率为67724。中西医结合，中药“碎、排、溶、防”等一系列非手术疗法防治胆石病的研究和胆石从肝论治观念的确立，大大促进了胆石病的防治工作25。随着医学科学的进展，中医中药作为一种治疗手段，有机地施用于急腹症的各型各期中，作为非手术综合治疗中的主要组成部分，前途是极为广阔的。近50年来，中医治疗肛门痔瘘疾病得到了较大发展，广泛采用切开挂线法解决了高位肛瘘的难治之点，这已成为国内肛肠学家的共识，在国际上亦享有盛誉26。近年又开展了对复杂肛瘘外科治疗最佳术式的临床研究以及隧道式引流的研究，减少了肛门瘢痕变形，保护了肛门功能27。混合痔的外剥内扎术等是结扎痔瘘的改进手术，不仅疗效显著，而且防止了西医环切术后肛门狭窄、黏膜外露等后遗症。消痔灵硬化剂注射治疗内痔风靡国际，在1986年南斯拉夫第14届萨格勒布国际发明创造博览会荣获金奖，比利时布鲁塞尔第35届尤里卡世界发明创造博览会上荣获最高荣誊奖一级骑士勋章。此外，陈旧性肛裂、婴儿肛瘘的治疗亦均有较大的进展。