B妊娠期并发症及合并症

妊娠期合并症妊娠期合并症目目 的的l描述可能危及生命的妊娠合并症描述可能危及生命的妊娠合并症高血压疾病高血压疾病妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝围产期心肌病围产期心肌病深静脉血栓形成与肺栓塞深静脉血栓形成与肺栓塞l制定诊断及治疗的计划制定诊断及治疗的计划妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病l占妊娠的占妊娠的6-8%l分类分类慢性高血压慢性高血压先兆子痫子痫先兆子痫子痫慢性高血压基础上合并先兆子痫慢性高血压基础上合并先兆子痫妊娠期高血压妊娠期高血压（高血压教育项目，妊娠高血压工作组，（高血压教育项目，妊娠高血压工作组，2000）慢性高血压慢性高血压l妊娠妊娠20周前血压升高周前血压升高 140/90mmHgl无蛋白尿无蛋白尿l产后产后12周血压持续升高周血压持续升高妊娠高血压妊娠高血压l妊娠妊娠20周后无蛋白尿的高血压周后无蛋白尿的高血压l分类包括：分类包括：发展为先兆子痫的妇女发展为先兆子痫的妇女以前未诊断的慢性高血压的妇女以前未诊断的慢性高血压的妇女一过性的妊娠高血压一过性的妊娠高血压l特定的诊断需在产后回顾性做出特定的诊断需在产后回顾性做出先兆子痫先兆子痫l妊娠妊娠20周后新开始的高血压伴有蛋白尿周后新开始的高血压伴有蛋白尿血压血压 140/90mmHg蛋白尿（蛋白尿（+或或 300mg/24小时）小时）l高血压高血压南通妇科医院南通妇科医院 和蛋白尿需在至少间隔和蛋白尿需在至少间隔6小时、二次以上小时、二次以上l全身和全身和/或严重的水肿，支持诊断，但不是或严重的水肿，支持诊断，但不是诊断标准诊断标准先兆子痫的危险因素先兆子痫的危险因素l初产妇初产妇l母年龄超过母年龄超过40岁岁l双胎双胎l以前妊娠有先兆以前妊娠有先兆子痫子痫l慢性高血压慢性高血压l慢性肾病慢性肾病l抗磷脂综合征抗磷脂综合征l体重指数增大体重指数增大l糖尿病糖尿病先兆子痫的预防先兆子痫的预防l补钙补钙似对危险增加或低钙饮食摄入的妇似对危险增加或低钙饮食摄入的妇女有好处女有好处l低剂量的阿斯匹林（低剂量的阿斯匹林（75-81mg/日）日）眼睛眼睛小动脉痉挛视网膜出血视乳头水肿一过性的盲点呼吸系统呼吸系统肺水肿ARDS肝脏肝脏包膜下出血肝脏破裂造血系统造血系统HELLP综合征DIC中枢神经系统中枢神经系统子痫发作颅内出血脑血管意外脑水肿胰腺胰腺缺血性胰腺炎肾脏肾脏急性肾功能衰竭子宫胎盘循环子宫胎盘循环胎儿生长受限（IUGR）早剥胎儿受损胎儿死亡先兆子痫先兆子痫多系统的疾病多系统的疾病轻度先兆子痫的处理轻度先兆子痫的处理l37周前保守治疗周前保守治疗l观察进展为严重疾病观察进展为严重疾病l产前监测产前监测NST,羊水量的测量羊水量的测量每每3周超声一次周超声一次每周、或每周二次化验检查每周、或每周二次化验检查血红蛋白、血小板血红蛋白、血小板尿蛋白、肌酐、尿酸、尿蛋白、肌酐、尿酸、AST、ALTl在在37-39周分娩周分娩头痛头痛视力紊乱视力紊乱肺水肿肺水肿肝功能异常肝功能异常右上腹或上腹部疼痛右上腹或上腹部疼痛少尿少尿肌酐上升肌酐上升血栓性血小板减少或溶血血栓性血小板减少或溶血24小时尿蛋白小时尿蛋白5g以上以上收缩压收缩压160180mmHg，舒张压舒张压110mmHg严重先兆子痫的诊断标准严重先兆子痫的诊断标准严重先兆子痫的处理严重先兆子痫的处理l住院住院卧床休息，密切监测卧床休息，密切监测l治疗的目标治疗的目标预防抽搐预防抽搐降压预防脑出血降压预防脑出血提前分娩，权衡母情况与胎儿成熟的状提前分娩，权衡母情况与胎儿成熟的状况况对母亲的评估对母亲的评估l症状的评估症状的评估头痛、视力变化、右上腹或上腹疼痛头痛、视力变化、右上腹或上腹疼痛生命体征、神经系统的检查，深腱反射每生命体征、神经系统的检查，深腱反射每15-60分钟一分钟一次，直至稳定次，直至稳定l监测出入量，必要时放置监测出入量，必要时放置foley尿管尿管注意每小时尿量注意每小时尿量30mll实验室检查同轻度先兆子痫实验室检查同轻度先兆子痫LDH、周缘血涂片、凝集指标、白蛋白、周缘血涂片、凝集指标、白蛋白硫酸镁硫酸镁l用于抗抽搐用于抗抽搐减慢神经肌肉的传导、降低中枢神经系减慢神经肌肉的传导、降低中枢神经系统的激惹性统的激惹性预防抽搐预防抽搐降低胎盘早剥的危险降低胎盘早剥的危险l对血压无明显的效果对血压无明显的效果使用硫酸镁的指征使用硫酸镁的指征l传统上，轻及重度先兆子痫在临产时传统上，轻及重度先兆子痫在临产时都使用硫酸镁都使用硫酸镁l对轻度先兆子痫用硫酸镁有争议对轻度先兆子痫用硫酸镁有争议需治疗需治疗400名妇女来预防一例子痫的抽搐名妇女来预防一例子痫的抽搐l轻度妊娠高血压（无蛋白尿）的妇女，轻度妊娠高血压（无蛋白尿）的妇女，不需用硫酸镁不需用硫酸镁硫酸镁的剂量及监测硫酸镁的剂量及监测l在在15-20分钟予以分钟予以4-6克静脉负荷量，克静脉负荷量，接以接以2g/小时输入小时输入l正常肾功能者毒性少见正常肾功能者毒性少见l以下情况需核对硫酸镁的水平以下情况需核对硫酸镁的水平尿量尿量30ml/小时小时血清肌酐上升血清肌酐上升发生有毒性的症状发生有毒性的症状硫酸镁浓度硫酸镁浓度mg/dl正常正常1.32.6治疗浓度治疗浓度4 8膝腱反射消失膝腱反射消失8 10嗜睡嗜睡10 12呼吸窘迫呼吸窘迫12 17麻痹麻痹15 17心跳骤停心跳骤停30 35严重先兆子痫的降压药物l指征指征持续收缩压持续收缩压 160mmHg或舒张压或舒张压 105-110mmHgl拉贝诺尔拉贝诺尔始量：始量：20mg iv推注推注如血压在如血压在10分钟不降分钟不降给给40mg,之后，每之后，每10分钟给分钟给80mg，共二次，共二次，最大量：最大量：220mgl肼苯达嗪肼苯达嗪剂量：每剂量：每20分钟分钟5-10mg，iv最大量为最大量为20mg，iv严重先兆子痫的分娩决策l倾向于阴道分娩倾向于阴道分娩l剖宫产剖宫产用于用于胎儿窘迫胎儿窘迫连续抽搐或其它急症连续抽搐或其它急症很早的早产，宫颈不成熟很早的早产，宫颈不成熟l麻醉麻醉硬膜外或全麻硬膜外或全麻产后处理产后处理l产后常很快地改善产后常很快地改善在产后在产后24小时内抽搐的危险最大小时内抽搐的危险最大多尿是疾病过程好转的信号多尿是疾病过程好转的信号l监测血压及尿量监测血压及尿量l连续使用硫酸镁，连续使用硫酸镁，直至病情稳定直至病情稳定子子 痫痫l先兆子痫的好转发生抽搐先兆子痫的好转发生抽搐l病因不清病因不清脑水肿、缺血可能是原因脑水肿、缺血可能是原因l血压常升高，但血压常升高，但20%的患者并不高的患者并不高（舒张压（舒张压100U/Ll血小板计数血小板计数100,000/mm3HELLP的处理的处理l同于先兆子痫同于先兆子痫稳定母亲稳定母亲评估胎儿是否受损评估胎儿是否受损确定合适的分娩时间及方式确定合适的分娩时间及方式使用连续胎心电子监护及处理血压及液使用连续胎心电子监护及处理血压及液体的状况体的状况l所有的孕妇在有症状或临产时都使用所有的孕妇在有症状或临产时都使用硫酸镁硫酸镁妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝(AFLP)l发生率发生率1/700016,000妊娠妊娠l于妊娠晚期发生：于妊娠晚期发生：呕吐、腹痛、厌食、黄疸呕吐、腹痛、厌食、黄疸可进展为肝衰、腹水、肾衰和脑病可进展为肝衰、腹水、肾衰和脑病l鉴别诊断鉴别诊断HELLP、肝炎、毒素引起的肝损伤、肝炎、毒素引起的肝损伤l分娩是最重要的治疗部分分娩是最重要的治疗部分AFLP的诊断的诊断l低血糖低血糖50%的的AFLP发生发生lAST升高，但常升高，但常500IU/Ll胆红素升高，胆红素升高，但常但常35岁岁l体重超过体重超过80kgl严重的静脉曲张严重的静脉曲张l妊娠剧吐妊娠剧吐l先兆子痫先兆子痫l长期卧床或不能长期卧床或不能活动活动易栓症易栓症遗传性血栓形成倾向遗传性血栓形成倾向lV因子莱顿突变因子莱顿突变l凝血酶原凝血酶原G20210A突变突变l亚甲基四氢叶酸还原酶突亚甲基四氢叶酸还原酶突变变l抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏lC蛋白的缺乏蛋白的缺乏lS蛋白的缺乏蛋白的缺乏获得性血栓形成倾向获得性血栓形成倾向l抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征DVT 的临床表现的临床表现l妊娠各期及产后常见妊娠各期及产后常见l90%于左腿于左腿l72%在髂股静脉在髂股静脉l单侧腿疼痛及肿胀单侧腿疼痛及肿胀l小腿的周径差小腿的周径差2cmlHoman征非特异性征非特异性DVT的诊断的诊断-超声超声超声符合DVT的诊断标准开始抗凝治疗阴性临床高度怀疑临床判断可能性不大开始抗凝治疗并在一周后重复超声或行静脉造影无需抗凝治疗肺栓塞肺栓塞PEl2/3发生于产后发生于产后l表现各异；从轻度的呼吸困难及心动过速表现各异；从轻度的呼吸困难及心动过速到心肺虚脱到心肺虚脱l治疗（吸氧、血液动力学的支持、复苏治疗（吸氧、血液动力学的支持、复苏（ABCS）及评估同时进行）及评估同时进行肺栓塞肺栓塞PE的诊断的诊断1.螺旋CT或2.V/Q显像1.正常螺旋CT2.正常V/Q显像排除PE1.螺旋CT不诊断2.V/Q显像低至中度可能性下肢超声1.螺旋CT诊断2.V/Q显像高度可能性推测可能会存在DVT和PE考虑重复检查或额外的试验诊断PE阴性阳性孕期的抗凝治疗孕期的抗凝治疗l肝素肝素整分子肝素整分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素与整分子肝素疗效同，但安全性好低分子肝素与整分子肝素疗效同，但安全性好l华发令华发令通过胎盘有胚胎病变、流产及死产的危险通过胎盘有胚胎病变、流产及死产的危险可用于产后，哺乳安全可用于产后，哺乳安全DVT及及PE的治疗的治疗l低分子肝素低分子肝素Enoxaparin（依诺肝素钠（依诺肝素钠/克赛）克赛）1mg/kg,每每12小时一小时一次次Dalteparin（达肝素（达肝素/法安明）法安明）90-100单位单位/kg,每每12小小时一次时一次皮下给药皮下给药l整分子肝素整分子肝素静脉负荷量后，连续输入静脉负荷量后，连续输入调整剂量至部分凝血酶原时间（调整剂量至部分凝血酶原时间（aPTT)为对照的为对照的1.5-2倍（倍（60-80秒）秒）抗凝治疗的注意事项抗凝治疗的注意事项l用足量整分子肝素或低分子肝素妇女用足量整分子肝素或低分子肝素妇女停用肝素停用肝素在引产或剖宫产前在引产或剖宫产前24小时停药小时停药在开始临产时停药在开始临产时停药用低分子肝素在末次用药后的用低分子肝素在末次用药后的24小时内避免硬膜外麻醉小时内避免硬膜外麻醉用正分子肝素，用正分子肝素，核对核对aPTT以评估硬膜外麻醉的安全性以评估硬膜外麻醉的安全性l用预防性每日一次低分子肝素者用预防性每日一次低分子肝素者可在末次给药后可在末次给药后12小时用硬膜外麻醉小时用硬膜外麻醉l用预防性整分子肝素者用预防性整分子肝素者若剂量若剂量5000u/每每12小时皮下给药，脊髓腔血肿的危险低小时皮下给药，脊髓腔血肿的危险低静脉血栓栓塞的预防静脉血栓栓塞的预防l低分子肝素为选择性药物低分子肝素为选择性药物l产前预防的指征产前预防的指征DVT/PE的历史的历史已知有血栓形成的倾向已知有血栓形成的倾向l何时开始及停止预防治疗，何时开始及停止预防治疗，取决于临取决于临床情况床情况通常产后持续通常产后持续6周治疗周治疗总总 结结l孕期可有多种内科问题存在孕期可有多种内科问题存在l诊断的关键是有临床的警惕性、适诊断的关键是有临床的警惕性、适当的化验或影像学的检查当的化验或影像学的检查l临床上的挑战是如何平衡母儿的安临床上的挑战是如何平衡母儿的安全全l在疑难的病例会诊重要在疑难的病例会诊重要ALSO课程网址课程网址l中文http:/also.china-l英文http:/www.aafp.org/also.xml