医学ppt--whz神经外科补液课件

昆明医科大学第一附属医院微创神经外科王焕之神经外科补液神经外科补液神经外科补液神经外科补液维持机体内环境的稳定是临床治疗成败的关键维持机体内环境的稳定是临床治疗成败的关键 Verbiest观察254例颅内病变的病人，术前出现意识障碍的病人，电解质紊乱发生率高达90%以上，术前纠正电解质紊乱的病人，术后病死率为17%，术前未纠正电解质紊乱的病人，术后病死率为63%。神经外科补液神经外科补液三大核心问题三大核心问题1 1、何时补？、何时补？2 2、补那样？、补那样？3 3、怎么补？、怎么补？神经外科补液神经外科补液体 液男性60%女性50%细胞内液（男性40%，女性35%）细胞外液（20%）血 浆（5%）组织间液（15%）功能性细胞外液无功能性细胞外液（第三间隙）（1%-2%）如70Kg成年男性 体液总量 （40L）细胞内液 25L血浆 3L （血液5L）组织间液 12L体液的组成体液的组成神经外科补液神经外科补液人体每日排出的水量就是需要的水量（约人体每日排出的水量就是需要的水量（约2000250020002500mLmL）饮水饮水1000150010001500mLmL和摄入的固态或半固态食物所含的水份和摄入的固态或半固态食物所含的水份体内氧化过程生成的水份体内氧化过程生成的水份(内生水内生水)约约200400200400mLmL一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，20002000mLmL就是最低生理需要量。就是最低生理需要量。通过各种途径排出体外的水份总量约通过各种途径排出体外的水份总量约2000250020002500mLmL水的代谢（水的代谢（1 1）神经外科补液神经外科补液 摄入水摄入水 （2000-30002000-3000）水的代谢（水的代谢（2 2）饮水1000-2000食物中含水700内生水300糖0.6ml/g脂肪1.07ml/g蛋白质0.4ml/g神经外科补液神经外科补液水的代谢（水的代谢（3 3）体液通过四种途径排出体外：体液通过四种途径排出体外：1 1、肾排尿：、肾排尿：每日尿量约每日尿量约1000150010001500mLmL（人体每日代谢产生固体（人体每日代谢产生固体废物废物35403540g g，1515mLmL尿能排出尿能排出1 1g g固体废物固体废物）2 2、皮肤的蒸发和出汗：、皮肤的蒸发和出汗：约约500500mLmL（恒定，不显性失水）（恒定，不显性失水）出汗：从皮肤丢失的水份更多出汗：从皮肤丢失的水份更多发热：体温每升高发热：体温每升高11，水份丢失增加，水份丢失增加100100mLmL。3 3、肺呼出水份：肺呼出水份：约约400400mLmL（恒定，不显性失水），气管切开呼气（恒定，不显性失水），气管切开呼气散失的液体量散失的液体量(200ml(200ml左右左右)4 4、消化道排水：、消化道排水：每日胃肠分泌消化液每日胃肠分泌消化液82008200mLmL，其中绝大部分重其中绝大部分重吸收，约吸收，约100100mLmL左右从粪排出左右从粪排出神经外科补液神经外科补液1 1、钠离子、钠离子(Na+)Na+)：维持细胞外液维持细胞外液渗透压和容量渗透压和容量主要阳离子主要阳离子肾对钠的排泄：多钠多排，少钠少排，没钠不排肾对钠的排泄：多钠多排，少钠少排，没钠不排正常成人每日排出钠约正常成人每日排出钠约4.564.56g g，需要量需要量4.564.56g g2 2、钾离子钾离子(K+)K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用心肌张力与兴奋性有显著作用细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外肾一直保持排钾状态，体内钾的含量少时，排泄也减少，每日的肾一直保持排钾状态，体内钾的含量少时，排泄也减少，每日的排泄钾的量基本接近。排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约正常成人每日排出钾约3535g g，需要量需要量3535g g 电解质（电解质（1 1）神经外科补液神经外科补液细胞外液中的两种主要阴离子：细胞外液中的两种主要阴离子：Cl-Cl-和和HCO3-HCO3-（代偿作用）（代偿作用）大量呕吐丢失大量呕吐丢失Cl-Cl-时，时，HCO3-HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒浓度升高，引起低氯性碱中毒输入大量盐水使输入大量盐水使Cl-Cl-增多，增多，HCO3-HCO3-减低，引起高氯性酸中毒减低，引起高氯性酸中毒不能进食的成人每日需补充：生理盐水不能进食的成人每日需补充：生理盐水500500mLmL，10%10%氯化钾氯化钾20203030mLmL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%5%或或10%10%葡葡萄糖萄糖15001500mLmL（葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸（葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算）道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算）电解质（电解质（2 2）神经外科补液神经外科补液何时补何时补神经外科补液神经外科补液高渗性脱水：高渗性脱水：因进水量不足因进水量不足(如长期禁食如长期禁食)、排汗量过多、排汗量过多(如如高热高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成临床表现主要是缺水，可将其分成3 3度：度：轻度：明显口渴，失水占体重的轻度：明显口渴，失水占体重的2%4%2%4%。中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减 退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%4%6%。重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%6%以上。以上。高渗性脱水血钠大于高渗性脱水血钠大于150150mmol/Lmmol/L，治疗以补水（治疗以补水（5%5%葡萄糖）为葡萄糖）为主。主。脱水（脱水（1 1）-高渗性高渗性神经外科补液神经外科补液低渗性脱水：低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.50.5g/kgg/kg；中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为偏低，尿量减少，失盐约为0.50.750.50.75g/kgg/kg；重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为0.750.751.251.25g/kgg/kg。低渗性脱水轻度血钠小于低渗性脱水轻度血钠小于135135mmol/Lmmol/L，中度血钠小于中度血钠小于130130mmol/Lmmol/L，重度血钠小于重度血钠小于120120mmol/Lmmol/L。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。脱水（脱水（2 2）-低渗性低渗性神经外科补液神经外科补液等渗性脱水：等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为临床表现为血容量不足，可将其分为3 3度：度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%4%2%4%；中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的占体重的4%6%4%6%；重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%6%以上。以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐 液为主。液为主。脱水（脱水（3 3）-等渗性等渗性神经外科补液神经外科补液BBBBBB完整的病人：完整的病人：液体的移动按照液体的移动按照Starling Starling 规则进行，规则进行，即取决于即取决于血管内、外流体静水压和渗透压血管内、外流体静水压和渗透压之间的差之间的差异异低渗液：低渗液：血浆渗透浓度下降，水将沿着渗透压梯度血浆渗透浓度下降，水将沿着渗透压梯度进入脑组织，其结果是加重脑水肿、升高颅内压和进入脑组织，其结果是加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注压降低脑灌注压（神经外科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注，（神经外科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注，目的是防止血渗透浓度降低。）目的是防止血渗透浓度降低。）血脑屏障的重要性与特殊性（血脑屏障的重要性与特殊性（1 1）神经外科补液神经外科补液BBBBBB破坏的病人破坏的病人:不论输注晶体液或胶体液，都会从血不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。输注胶体液和血液制品：显效快（比晶体液更为适输注胶体液和血液制品：显效快（比晶体液更为适宜）宜）输液量传统观念输液量传统观念:严格限制输液量严格限制输液量补液不足：血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能补液不足：血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持、加重脑损伤维持、加重脑损伤（必须竭力避免，保持灌注）（必须竭力避免，保持灌注）血脑屏障的重要性与特殊性（血脑屏障的重要性与特殊性（2 2）神经外科补液神经外科补液传统观点传统观点一般都是一般都是20002000左右的静脉补液量，以糖为主，盐左右的静脉补液量，以糖为主，盐补生理需要量，治疗过程中一部分病人都会出现补生理需要量，治疗过程中一部分病人都会出现低钠血症然后再补高渗盐纠正。限制钠盐的摄入低钠血症然后再补高渗盐纠正。限制钠盐的摄入以预防脑肿胀。适量的维持脱水状态。以预防脑肿胀。适量的维持脱水状态。神经外科补液神经外科补液现在观点现在观点1.1.神经外科的补液以盐为主神经外科的补液以盐为主2.2.尤其是高渗盐有的可以起到替代甘露醇的作用，尤其是高渗盐有的可以起到替代甘露醇的作用，很多小儿神经外科现在以高渗盐替代甘露醇很多小儿神经外科现在以高渗盐替代甘露醇3.3.公式：脑灌注压公式：脑灌注压=平均动脉压平均动脉压-颅内压颅内压4.4.超早期辅以鼻饲饮食超早期辅以鼻饲饮食5.5.限制葡萄糖的摄入限制葡萄糖的摄入6.6.保持灌注才符合逻辑保持灌注才符合逻辑神经外科补液神经外科补液1 1、补液计划应包括三个内容：、补液计划应包括三个内容：估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人已丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、手术估计病人已丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、手术丢失、体外引流等丧失的液体量；高热散失的液体量丢失、体外引流等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每体温每升高升高11，每千克体重应补，每千克体重应补3535mLmL液体液体)；气管切开呼气散失；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；的液体量；大汗丢失的液体量等；每日正常生理需要液体量，以每日正常生理需要液体量，以20002000mLmL计算。计算。补液量补液量=1/2=1/2累计损失量累计损失量+当天额外损失量当天额外损失量+每天正常需要量每天正常需要量 制定补液计划（制定补液计划（1 1）神经外科补液神经外科补液已丢失量计算方法有四种已丢失量计算方法有四种男性，原体重男性，原体重60Kg60Kg，失水后烦躁、头昏，心率加快，失水后烦躁、头昏，心率加快，血清钠血清钠152mmol/L152mmol/L（正常（正常142mmol/L142mmol/L）。现体重）。现体重57.5Kg57.5Kg，估计失水多少？，估计失水多少？1 1、依据失水程度、依据失水程度 例如：中度脱水，失水相当于体重例如：中度脱水，失水相当于体重4%-6%4%-6%，即，即2400-2400-3600ml3600ml。2 2、依据体重减少量、依据体重减少量 与原体重的比较，该患者体重下降与原体重的比较，该患者体重下降2.5Kg2.5Kg，故失水，故失水2500ml2500ml。神经外科补液神经外科补液3.3.依据血钠浓度，计算方法有三，适用于高渗性失水依据血钠浓度，计算方法有三，适用于高渗性失水丢失量丢失量正常体液总量现有体液总量正常体液总量现有体液总量 正常体液总量原体重正常体液总量原体重60%60%现有体液总量正常血清钠现有体液总量正常血清钠/实测血清钠实测血清钠正常体液总量正常体液总量 丢失量丢失量60 60 0.6 0.6 142/152142/15260 60 0.6 0.6 2.4Kg 2.4Kg（2400ml2400ml）丢失量丢失量（实测血清钠正常血清钠）（实测血清钠正常血清钠）现体重现体重0.6 0.6 正常血清钠正常血清钠 （152 152 142 142）57.5 57.5 0.6 0.6 142 142 2.43 Kg 2.43 Kg （2430ml2430ml）丢失量丢失量现体重现体重K K（实测血清钠正常血清钠）（实测血清钠正常血清钠）K K 4 4，女，女K K 3 3 57.5 57.5 4 4（152 152 142 142）2300ml2300ml4.4.按血细胞比容按血细胞比容 适用于低渗性失水适用于低渗性失水 补液量（补液量（mlml）正常血细胞比容正常血细胞比容所测血细胞比容 体重（Kg）200正常血细胞比容：男性：0.48 女性：0.42已丢失量计算方法有四种已丢失量计算方法有四种神经外科补液神经外科补液2 2、补那样？根据病人的具体情况选用：、补那样？根据病人的具体情况选用：晶体液晶体液(电解质电解质)常用：常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等平衡盐溶液等胶体液常用：胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等血、血浆、右旋糖酐等补充热量常用：补充热量常用：10%10%葡萄糖盐水葡萄糖盐水碱性液体常用：碱性液体常用：5%5%碳酸氢钠或碳酸氢钠或11.2%11.2%乳酸钠，用以乳酸钠，用以纠正酸中毒纠正酸中毒 制定补液计划（制定补液计划（2 2）神经外科补液神经外科补液3 3、怎么补？具体补液方法：、怎么补？具体补液方法：补液程序：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体扩容时，先用晶体后用胶体补液速度：补液速度：先快后慢，通常每分钟先快后慢，通常每分钟6060滴，相当于滴，相当于每小时每小时250250mlml注意：注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。时速度要快。制定补液计划（制定补液计划（3 3）神经外科补液神经外科补液补液原则补液原则补充液体的顺序：补充液体的顺序：先快后慢：先快后慢：先快速输入盐水使血压回升至正常，再根据情先快速输入盐水使血压回升至正常，再根据情况减慢输液速度况减慢输液速度先盐后糖：先盐后糖：体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血（等渗）：体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血（等渗）：等渗的液体来补充。等渗的液体来补充。见尿补钾：见尿补钾：脱水病人钾总量不足，血液浓缩，血钾可正常，脱水病人钾总量不足，血液浓缩，血钾可正常，补钾可使血钾升高，引致高钾血症，尿量补钾可使血钾升高，引致高钾血症，尿量4040ml/hml/h，补钾才，补钾才是安全的是安全的先胶后晶先胶后晶:注意：休克时先晶后胶注意：休克时先晶后胶量入为出量入为出:病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。少，补充多少。神经外科补液神经外科补液补钾补钾补钾原则：补钾原则：补钾以口服补较安全补钾以口服补较安全补钾的速度不宜快。一般补钾的速度不宜快。一般20 mmol/h20 mmol/h浓度一般浓度一般1000ml1000ml液体中不超过液体中不超过3g3g（有文章可到（有文章可到4-84-8克）克）见尿补钾。尿量在见尿补钾。尿量在30ml/h30ml/h：细胞外液钾离子含量为细胞外液钾离子含量为60mmol60mmol左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾（100g100g糖糖=消耗消耗2.8g2.8g钾钾）轻度缺钾轻度缺钾3.0-3.5mmol/l3.0-3.5mmol/l时时,全天补钾量为全天补钾量为6-8g6-8g轻轻度缺钾度缺钾2.5-3.0mmol/l2.5-3.0mmol/l时时,全天补钾量为全天补钾量为8-12g8-12g重度缺钾重度缺钾2.5 mmol/l2.5 mmol/l时时,全天补钾量为全天补钾量为12-18g12-18g。神经外科补液神经外科补液补钠补钠公式：公式：应补应补NaNa（mmolmmol）=142-=142-病人血病人血Na(Na(mmolmmol/L)/L)体重体重(kg)(kg)0.60.6（女性为女性为0.50.5）应补生理盐水应补生理盐水142-142-病人血病人血Na(Na(mmolmmol/L)/L)体重体重(kg)(kg)3.53.5（女性为女性为3.33.3）氯化钠氯化钠=142-=142-病人血病人血Na(Na(mmolmmol/L)/L)体重体重(kg)(kg)0.0350.035（女性为女性为0.030.03）或体重或体重(kg)(kg)142142病人血病人血Na(Na(mmolmmol/L)/L)0.6(0.6(女性为女性为0.5)0.5)1717神经外科补液神经外科补液为什么术后应减少应用葡萄糖为什么术后应减少应用葡萄糖1 1、葡萄糖体内分解后成为水、葡萄糖体内分解后成为水+二氧化碳，降低血渗透二氧化碳，降低血渗透压，加重脑水肿。压，加重脑水肿。2 2、分解葡萄糖，消耗钾，加重低钾血症。、分解葡萄糖，消耗钾，加重低钾血症。3 3、建议少用葡萄糖作为术后补液载体，能量的补充建、建议少用葡萄糖作为术后补液载体，能量的补充建议超早期的鼻饲饮食，对于禁食水的病人应用高糖补议超早期的鼻饲饮食，对于禁食水的病人应用高糖补充能量。充能量。神经外科补液神经外科补液总结总结“一、二、三、四一、二、三、四”一个计划一个计划 ：一个一个2424小时计划小时计划二个步骤二个步骤 ：补充累积损失量，维持补液。补充累积损失量，维持补液。三个确定三个确定 ：定量，定性，定速度和步骤。定量，定性，定速度和步骤。四句话四句话 ：先快后慢，先盐后糖先快后慢，先盐后糖 ，见尿补钾，随时调，见尿补钾，随时调整。整。神经外科补液神经外科补液三定原则三定原则 “一一”定补液量定补液量 ，神经外科补液神经外科补液三定原则三定原则“二二”定液体性质定液体性质神经外科补液神经外科补液三定原则三定原则“三三”定补液速度和步骤定补液速度和步骤简单估算补液估算简单估算补液估算:前一天尿量前一天尿量+1000ml+1000ml+气管切开损失量气管切开损失量+体温升高损失量体温升高损失量 （总量总量分钟分钟滴完滴完神经外科补液神经外科补液1 1、中心静脉压、中心静脉压(CVP)CVP)：正常为正常为510510cmHcmH2 2O O。CVPCVP和和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVPCVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；并给强心药；CVPCVP正常，血压降低，表示血容量不正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验足或心功能不全，应做补液试验安全补液的监护指标安全补液的监护指标-CVP-CVP 神经外科补液神经外科补液 中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CVPCVP血压临床意义处理血压临床意义处理低低低低 血容量严重不足充分补液血容量严重不足充分补液低低 正常血容量不足适当补液正常血容量不足适当补液高低高低 心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高高 正常容量血管收缩过度舒血管正常容量血管收缩过度舒血管正常低正常低 心功能不全或血容量不足补液试验心功能不全或血容量不足补液试验安全补液的监护指标安全补液的监护指标-CVP-CVP 神经外科补液神经外科补液补液试验方法：补液试验方法：u快速快速(5-10(5-10分钟）静脉，注入等渗盐水分钟）静脉，注入等渗盐水250ml.250ml.观察：观察：u血压升高，血压升高，CVPCVP不变，不变，提示血容量不足。提示血容量不足。u血压不变，血压不变，CVPCVP升高，升高，提示心功能不全。提示心功能不全。安全补液的监护指标安全补液的监护指标 神经外科补液神经外科补液2 2、颈静脉充盈程度：、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。或补液过多。3 3、脉搏：、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4 4、尿量：、尿量：尿量正常尿量正常(每小时每小时5050mLmL以上以上)表示补液适当。表示补液适当。5 5、其他：、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。无心功能不全表现等。安全补液的监护指标安全补液的监护指标 神经外科补液神经外科补液 注意事项注意事项1 1、根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。是叫内科专科会诊。2.2.禁食大于禁食大于3 3天，每天补天，每天补2020脂肪乳脂肪乳250ml250ml。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RIRI。根据不。根据不同情况：同情况：a a：老年人，即使没有糖尿病，也要加：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,RI,按按5 5：1 1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。血糖升高。b b糖尿病病人，根据具体血糖情况。糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1RI4:1可完全抵消糖，再升高，如可完全抵消糖，再升高，如3 3：1 1可降糖。当可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。神经外科补液神经外科补液特殊状态的体液管理（特殊状态的体液管理（1 1）20092009年美国弗洛里达大学的多学科工作组制定的年美国弗洛里达大学的多学科工作组制定的神经外科低钠血症的临床诊疗指南神经外科低钠血症的临床诊疗指南1 1、脑血管痉挛防治主要采取：、脑血管痉挛防治主要采取：u应用钙通道阻滞剂应用钙通道阻滞剂u三三H H疗法：控制性高血压、实施高血容量以及血液稀释疗法：控制性高血压、实施高血容量以及血液稀释2 2、具体做法：、具体做法：（）收缩压可维持在（）收缩压可维持在 。（）中心（）中心 静脉压在维持。静脉压在维持。（）血液红细胞压积降至。（）血液红细胞压积降至。氢化可的松氢化可的松因可减少因可减少SAHSAH患者的尿钠排泄，故可用于有脑血管患者的尿钠排泄，故可用于有脑血管痉挛危险的痉挛危险的SAHSAH患者低钠血症的治疗患者低钠血症的治疗(I(I类证据类证据)血管痉挛风险的SAH患者发生低钠血症时不应限制液体入量(II类证据)神经外科补液神经外科补液2.2.水代谢紊乱疾病水代谢紊乱疾病 抗利尿激素分泌亢进综合征（抗利尿激素分泌亢进综合征（syndrome of syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH)inappropriate antidiuretic hormone,SIADH)头部创伤和其他颅内疾患时，抗利尿激素分泌增多，引起头部创伤和其他颅内疾患时，抗利尿激素分泌增多，引起SIADHSIADH：尿钠升高、血钠下降和体内游离水总量相对增多：尿钠升高、血钠下降和体内游离水总量相对增多（血钠下降：血钠下降：精神错乱、共济失调、癫痫发作、反射增强或精神错乱、共济失调、癫痫发作、反射增强或减弱、昏迷和不可逆性脑损伤）减弱、昏迷和不可逆性脑损伤）限制液体入量，急性低钠血症和或症状严重者应在限制液体入量，急性低钠血症和或症状严重者应在6 6小小时时内将血钠纠正内将血钠纠正6 mmol6 mmolL L或直到症状缓解，此后的或直到症状缓解，此后的1818小时小时内增加的幅度不宜超过内增加的幅度不宜超过2mol2molL L，即总的血钠纠正，即总的血钠纠正量在量在2424小时小时不宜超过不宜超过8mmol8mmolL L。(III(III类证据）类证据）易导致渗易导致渗透压性脱髓鞘综合征透压性脱髓鞘综合征特殊状态的体液管理（特殊状态的体液管理（2 2）神经外科补液神经外科补液 脑钠消耗性综合征（脑钠消耗性综合征（CSWCSW）常见于蛛网膜下腔出血患者，表现为常见于蛛网膜下腔出血患者，表现为低血钠、脱水及高低血钠、脱水及高尿钠尿钠（50mmol/L)50mmol/L)三联征，与三联征，与SIADH SIADH 的电解质表现相似，的电解质表现相似，需鉴别诊断需鉴别诊断脑钠消耗性综合征：脑钠消耗性综合征：扩容。高渗盐水和氢化可的松治疗扩容。高渗盐水和氢化可的松治疗。急性低钠血症和或症状严重者应在急性低钠血症和或症状严重者应在6 6小时小时内将血钠纠正内将血钠纠正6 6 mmolmmolL L或直到症状缓解，此后的或直到症状缓解，此后的1818小时小时内增加的幅度不内增加的幅度不宜超过宜超过2mol2molL L，即总的血钠纠正量在，即总的血钠纠正量在2424小时小时不宜超过不宜超过8mmol8mmolL L。(III(III类证据）类证据）激素检测：激素检测：抗利尿激素和利钠抗利尿激素和利钠钛钛的检测意义不大。的检测意义不大。(III(III类证据）类证据）特殊状态的体液管理（特殊状态的体液管理（3 3）神经外科补液神经外科补液（2 2）尿崩症（）尿崩症（diabetes insipidus,DI)diabetes insipidus,DI)尿崩症多发生于鞍区垂体手术及颅咽管瘤手术，其他尿崩症多发生于鞍区垂体手术及颅咽管瘤手术，其他颅内疾患特别是头外伤也可发生颅内疾患特别是头外伤也可发生体液治疗的目标：维持血管内容量及正常电解质水平体液治疗的目标：维持血管内容量及正常电解质水平计算方法：每小时液体生理维持量前小时排尿量的计算方法：每小时液体生理维持量前小时排尿量的3/43/4液体选择：取决于病人电解质状态（因丢失的是低渗液体选择：取决于病人电解质状态（因丢失的是低渗的游离水，所以常用正常量盐水的的游离水，所以常用正常量盐水的5050或或2525。不提。不提倡使用倡使用5%5%葡萄糖，因大量输注会导致高血糖）葡萄糖，因大量输注会导致高血糖）特殊状态的体液管理（特殊状态的体液管理（4 4）神经外科补液神经外科补液神经外科补液神经外科补液