常德市基本医疗保险驻外或异地安置人员申请表9

常德市基本医疗保险驻外或异地安置人员申请表9常德市基本医疗保险驻外或异地安置人员申请表 姓 名 身 份 证 号 码 驻 外.异 地 原 因 家 庭 联 系 电 话(本地与异地) 选 定 医 疗 机 构 家 医 医院名称: 等 级: 联系电话: 地 址: 医院盖章 年 月 日 医院名称: 等 级: 联系电话: 地 址: 医院盖章 年 月 日 异地医疗保险机构意见: 地址: 联系电话: 盖章 年 月 日 注:1: 须选择当地城镇职工基本医疗定点医疗机构; 2: 参保人员因病人院时,三天内(节假日顺延)须电话报告常德市医疗保险处,服务窗口电话:0736-7817360; 3: 参保人员出院需要带齐出院诊断证明书,住院病历复印件,身份证复印件(加盖住院科室章印),有效住院发票,住院费用总清单(以上资料需就诊医院医保办封缄盖章)及,IC卡,到常德市医疗保险处审核窗口审核报销; 4: 此表一式两份,一份交常德市医保处审核科存档;一份由参保人员留存作报销凭证。 5：地址：常德市武陵大道938号 (常德市医疗保险处服务窗口55号) 常德市医保中心备案 年 月 日 性 别 年 龄 类 别 单 位 名 称 异地居住地址 单位电话号码 (两 院)