口腔科设置申请书

口腔科设置申请书附表21 医疗机构诊疗科目设置申请书 被申请机关:潍坊市卫生局 设置单位：诸城市妇幼保健院 联系人：王秀强 地址：诸城市东关大街343号 联系方式：0536-6212143 申请 诊疗 科目 口腔科 高级职称 人 中级职称 2 人 高级职称 人 中级职称 人 高级高级 人 中级职称 人 人 医师人员数2 护士人员数3 员 其他人员数1 拟 房建筑面积 61.41 平使用面积 52.2 平 屋 方米 方米 设 床位数2 置 设 牙椅2把，口腔内窥镜2台，消毒锅1台，数字牙片机1 施 台，根管测量仪1台，登士柏光固化机1台，超声波清洗情 设 器1台，手机注油机1台，封口袋1台，无痛局麻仪1 备 况 台，超声波洁牙机1台， 专 口腔内科、口腔外科、口腔修复、口腔正畸、口腔预防。业 口腔保健 技 术 提交文件目录： 1、诸城市妇幼保健院申请文件； 2、诸城市卫生局同意设置的正式文件； 3、设置可行性研究报告； 4、拟设诊疗科目业务用房建筑设计平面图； 5、医疗机构执业许可许可证副本复印件。 设置单位： 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位：填写拟设诊疗科目的医疗机构；3.地址：填写医疗机构的法定地址；4.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 5.床位(牙椅)：填写拟设诊疗科目床位数、牙椅数； 6.提交文件目录：按照潍坊市卫生局规定内容及顺序填写。 潍坊市卫生局制