医疗救助申请表

医疗救助申请表附件一 医 疗 救 助 申 请 审 批 表 街道 居委会 性病人姓名 别 居住地址 对象类别 疾病名称 单 位 名 称 社会帮困 金额 姓名 家庭成员简况 称谓 出生 年月 户口地址 身份证号码 月收入 医疗费总支出 单位帮困金额 自负金额 医保或劳保 报销金额 工 作 单 位 月收入 申请事由 申请人： 年 月 日 街道社会 救助管理所 初审意见 经办人： 年 月 日 街道社会救 助管理所所 长审核意见 年 月 日 街道办事处 分管领导批 准意见 年 月 日 1 附件二 年 月 街道医疗救助明细表 日期： 性别 序号 姓名 年定期定居委 龄 男 女 量救济对象 家庭类型 低收低保入家家庭 庭 疾病类型 其他尿毒家庭 症 精神癌症 病 其他大重病 医保情况 非医医保保对对象 象 医保审初审自建议救核自费负金额 助金额 金额 批准 金额 合计 2 附件三 年 月 街道医疗救助汇总表 日期： 救助人数 街 道 定期定量 救济对象 低保家庭 低收入家庭 合 计 定期定量 救济对象 低保家庭 低收入家庭 合 计 拨款金额 静安寺 曹家渡 南京西路 江宁路 石门二路 累 计 3 附件四 静安区城镇贫困市民医疗救助审批流程图 当场告知申请人按下列要求提供书面申请资料： 1、本人申请；2、家庭成员收入证明；3、医疗费收据原件；4、病史证明；5、用药明细单；6、单位和社会帮困的情况证明；7、填写承诺书和医疗救助申请表。 救助事务管理所接待窗口接待 申请人向街道救助事务管理所提出咨询 申请人 补充材料 申请人提交所有材料 街道救助管理事务所在10日内完成初审 提交街道分管领导批准，在5日内完成审批 不 批准 将批准材料返回街道救助事务管理所，同时进行统计汇总，会同财务科办理拨款手续，通过银行社会化发放。 由街道救助事务管理所根据审批结果，告知申请人具体办理救助金发放手续。 4