癫痫持续状态ppt课件

癫痫持续状态癫痫持续状态Status Epilepicus,SE癫痫患者失去自行终止其发作状态的内在能力癫痫患者失去自行终止其发作状态的内在能力定义：定义：一次癫痫发作持续一次癫痫发作持续30min30min以上以上频繁发作，间歇期意识不恢复，超过频繁发作，间歇期意识不恢复，超过30min30min有关SE定义的争议成人成人GTCSGTCS癫痫患者几乎所有发作均不超过癫痫患者几乎所有发作均不超过2min2min，据此有，据此有专家提出专家提出SESE（成人或（成人或5 5岁以上儿童）的实用性定义：岁以上儿童）的实用性定义：全面惊厥性癫痫发作，持续时间全面惊厥性癫痫发作，持续时间5min5min，或两次或，或两次或更多次发作，发作间期无意识的完全恢复，总时间更多次发作，发作间期无意识的完全恢复，总时间5(-10)min5(-10)min者。者。5min5min的的SESE定义，符合绝大多数成人或年长儿定义，符合绝大多数成人或年长儿GTCSGTCS的实际，的实际，也有利于强调对也有利于强调对GTCSGTCS发作的尽早抢救的原则发作的尽早抢救的原则但迄今尚未获公认但迄今尚未获公认癫痫持续状态的相关概念惊厥性癫痫持续状态惊厥性癫痫持续状态 (convulsive status epilepticus)(convulsive status epilepticus)以全面或局部肌肉抽搐为主要表现以全面或局部肌肉抽搐为主要表现非惊厥性癫痫持续状态非惊厥性癫痫持续状态 (nonconvulsive status epilepticus)(nonconvulsive status epilepticus)以意识障碍以意识障碍/精神行为异常为主要表现精神行为异常为主要表现癫痫性电持续状态癫痫性电持续状态 (electrical status epilepticus)(electrical status epilepticus)脑电图持续性棘慢波发放脑电图持续性棘慢波发放3030分钟以上，不伴临床发作分钟以上，不伴临床发作癫痫持续状态的相关概念连续性癫痫发作连续性癫痫发作 serial seizuresserial seizures 发作频繁发作频繁 发作间期意识恢复发作间期意识恢复 生命体征正常生命体征正常癫痫持续状态的简化分类（Celesia，1976）惊厥性癫痫持续状态惊厥性癫痫持续状态 全面性：（强直阵挛性持续状态）全面性：（强直阵挛性持续状态）部分性部分性：（持续性部分性癫痫）：（持续性部分性癫痫）非惊厥性癫痫持续状态非惊厥性癫痫持续状态 全面性：（失神持续状态）全面性：（失神持续状态）部分性：（复杂部分性持续状态）部分性：（复杂部分性持续状态）按发作类型分类的癫痫持续状态(Gastaut,1980)全面性癫痫持续状态全面性癫痫持续状态 部分性癫痫持续状态部分性癫痫持续状态全面性强直全面性强直-阵挛持续状态阵挛持续状态 简单部分性持续状态简单部分性持续状态阵挛持续状态阵挛持续状态 复杂部分性持续状态复杂部分性持续状态强直持续状态强直持续状态 一侧性癫痫持续状态一侧性癫痫持续状态肌阵挛持续状态肌阵挛持续状态失张力持续状态失张力持续状态典型失神持续状态典型失神持续状态不典型失神持续状态不典型失神持续状态癫痫持续状态分类ILAE持续性癫痫发作的分类(Engel,2001)全面性癫痫持续状态全面性癫痫持续状态 部分性癫痫持续状态部分性癫痫持续状态全面强直全面强直-阵挛性持续状态阵挛性持续状态 持续性部分性癫痫持续性部分性癫痫阵挛性持续状态阵挛性持续状态 持续先兆持续先兆强直持续状态强直持续状态 边缘系统持续状态边缘系统持续状态肌阵挛持续状态肌阵挛持续状态 偏侧惊厥持续状态伴偏瘫偏侧惊厥持续状态伴偏瘫失神持续状态失神持续状态流行病学SESE占癫痫病人的占癫痫病人的3-6%3-6%，可为癫痫的首次发作，可为癫痫的首次发作癫痫儿童中癫痫儿童中16-24%16-24%有过持续状态有过持续状态60%60%的的SESE发生在发生在5 5岁以内岁以内新生儿和婴儿新生儿和婴儿SESE发生率高发生率高易误诊和漏诊（易误诊和漏诊（esp.esp.非惊厥性）非惊厥性）病 因癫痫：占癫痫：占16-39%16-39%，突然停抗癫痫药物或改变抗癫痫药，突然停抗癫痫药物或改变抗癫痫药物，也可见于癫痫的首次发作物，也可见于癫痫的首次发作急性症状性癫痫持续状态：占急性症状性癫痫持续状态：占23-40%23-40%，包括中枢神经，包括中枢神经系统感染、颅脑外伤、缺血缺氧性脑损伤、脑血管意系统感染、颅脑外伤、缺血缺氧性脑损伤、脑血管意外、中毒等外、中毒等慢性中枢神经系统疾病：占慢性中枢神经系统疾病：占14-23%14-23%，先天性脑发育异，先天性脑发育异常，代谢病及变性病等常，代谢病及变性病等病理生理改变谷氨酸、天门冬氨酸过渡释放，与谷氨酸、天门冬氨酸过渡释放，与NMDANMDA受体结合受体结合-Ca-Ca内流内流-细胞内细胞内 CaCa+2+2积聚积聚-激活激活CaCa+2+2依赖酶依赖酶-神经元兴奋性毒性损伤神经元兴奋性毒性损伤脑代谢改变脑代谢改变 1.1.脑耗氧量增加脑耗氧量增加 2.2.脑组织脑组织ATPATP减少减少 3.3.脑组织乳酸增加脑组织乳酸增加脑血流改变脑血流改变 1.1.早期脑血流增加早期脑血流增加 2.2.后期脑血流减少后期脑血流减少病理生理改变病理生理改变全身性影响全身性影响 1.1.心血管功能紊乱心血管功能紊乱 2.2.呼吸系统异常呼吸系统异常 3.3.发热发热 4.4.代谢紊乱代谢紊乱-缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒癫痫持续状态与缺氧缺血性脑损伤癫痫持续状态与缺氧缺血性脑损伤代谢活跃的脑组织易发生缺氧缺血性脑损伤代谢活跃的脑组织易发生缺氧缺血性脑损伤惊厥持续状态时，最易出现损伤的脑组织依次为惊厥持续状态时，最易出现损伤的脑组织依次为海马、丘脑、纹状体和大脑皮层海马、丘脑、纹状体和大脑皮层可导致神经元变性、坏死、胶质细胞增生可导致神经元变性、坏死、胶质细胞增生存活者可有严重的后遗症存活者可有严重的后遗症-智力运动障碍、行为智力运动障碍、行为异常、脑萎缩等异常、脑萎缩等临床表现（一）惊厥性癫痫持续状态（一）惊厥性癫痫持续状态发作以全身或局部肌肉抽搐为主，伴有或不伴有意识障碍发作以全身或局部肌肉抽搐为主，伴有或不伴有意识障碍临床表现临床表现1.全面强直全面强直-阵挛持续状态阵挛持续状态发作以发作以GTCSGTCS开始，惊厥持续不止开始，惊厥持续不止多表现长时间持续阵挛抽搐或多表现长时间持续阵挛抽搐或GTCSGTCS，2 2次发作之间意识不恢复，期间可有不次发作之间意识不恢复，期间可有不规则的局部或全身肌阵挛抽搐规则的局部或全身肌阵挛抽搐后期仅表现为躯干、肢体或面部小抽动后期仅表现为躯干、肢体或面部小抽动易引起惊厥性脑损伤易引起惊厥性脑损伤易引起多系统并发症：发热、心动过速或心律紊乱、呼吸不整、气道分泌物易引起多系统并发症：发热、心动过速或心律紊乱、呼吸不整、气道分泌物增多增多可死于呼吸循环衰竭、脑水肿或高热可死于呼吸循环衰竭、脑水肿或高热 导致死亡的病程平均为导致死亡的病程平均为1313小时小时临床表现EEGEEG -强直期：广泛的强直期：广泛的10-20Hz10-20Hz棘波节律棘波节律 -阵挛期：棘波频率减慢，有不规则慢波插入，渐转为阵挛期：棘波频率减慢，有不规则慢波插入，渐转为棘波或多棘波与慢波交替出现棘波或多棘波与慢波交替出现 -后期：弥漫性慢波或抑制背景上出现不规则或间断棘后期：弥漫性慢波或抑制背景上出现不规则或间断棘慢波慢波全面强直-阵挛持续状态发作后意识持续不恢复的原因发作后状态（嗜睡）发作后状态（嗜睡）亚临床发作（亚临床发作（EEGEEG持续放电）持续放电）脑原发病变脑原发病变惊厥后脑损伤惊厥后脑损伤抗惊厥药引起的深睡眠状态抗惊厥药引起的深睡眠状态临床表现2.强直发作持续状态强直发作持续状态较罕见，可见于较罕见，可见于Lennox-GastautLennox-Gastaut综合症及各种急性症综合症及各种急性症状性病因引起的癫痫发作状性病因引起的癫痫发作长时间内频繁的全身强直发作，可持续数小时至数日长时间内频繁的全身强直发作，可持续数小时至数日多有脑损伤和智能缺陷多有脑损伤和智能缺陷EEGEEG为为10-20Hz10-20Hz的棘波节律发放或弥漫性棘慢波、慢波的棘波节律发放或弥漫性棘慢波、慢波活动活动临床表现3.3.阵挛持续状态阵挛持续状态多见于婴幼儿（如：多见于婴幼儿（如：DravetDravet综合症）综合症）表现为低频率的节律性双侧阵挛性抽动，常不对称表现为低频率的节律性双侧阵挛性抽动，常不对称EEGEEG：双侧同步的：双侧同步的波发放，混有棘波波发放，混有棘波临床表现4.4.肌阵挛持续状态肌阵挛持续状态多见于肌阵挛性脑病多见于肌阵挛性脑病可见于原发性肌阵挛癫痫突然撤药可见于原发性肌阵挛癫痫突然撤药表现为频繁或持续的肌阵挛发作表现为频繁或持续的肌阵挛发作意识可清晰或迟钝意识可清晰或迟钝EEGEEG：频繁广泛棘慢波、多棘慢波爆发：频繁广泛棘慢波、多棘慢波爆发临床表现5.5.部分性发作持续状态，又称持续性部分性发作部分性发作持续状态，又称持续性部分性发作（Epilepsia partialis continua,EPC)Epilepsia partialis continua,EPC)表现为某一组肌群的持续性阵挛或节律性肌阵挛表现为某一组肌群的持续性阵挛或节律性肌阵挛抽动，常见部位为一侧口角、眼睑、面部、手足抽动，常见部位为一侧口角、眼睑、面部、手足或前臂、下肢等，持续数小时、数天甚至数月或前臂、下肢等，持续数小时、数天甚至数月发作可始终局限在某一部位，意识清楚；也可沿发作可始终局限在某一部位，意识清楚；也可沿着运动皮层的投射分布扩散，乃至泛化为继发性着运动皮层的投射分布扩散，乃至泛化为继发性全身发作全身发作临床表现部分性发作持续状态包括以下相关的综合症部分性发作持续状态包括以下相关的综合症KojewnikowKojewnikow综合症综合症原因为累及运动皮层的局部炎症、肿瘤、血管畸形等病变原因为累及运动皮层的局部炎症、肿瘤、血管畸形等病变综合征综合征病程中逐渐发生偏瘫和进行性认知障碍病程中逐渐发生偏瘫和进行性认知障碍头颅显示一侧大脑皮层进行性萎缩头颅显示一侧大脑皮层进行性萎缩病理特点为一侧大脑半球限局性慢性炎症病理特点为一侧大脑半球限局性慢性炎症病因为自身免疫异常病因为自身免疫异常临床表现（二）非惊厥性癫痫持续状态（二）非惊厥性癫痫持续状态发作以意识障碍和或精神行为异常为主要表现发作以意识障碍和或精神行为异常为主要表现临床表现复杂部分性发作持续状态（又称边缘系统癫痫持续状态）复杂部分性发作持续状态（又称边缘系统癫痫持续状态）发作多起源于一侧或双侧颞叶发作多起源于一侧或双侧颞叶频繁的复杂部分性发作，各次发作之间意识不能完全恢复正常频繁的复杂部分性发作，各次发作之间意识不能完全恢复正常长时间的意识恍惚，认知减退，精神症状长时间的意识恍惚，认知减退，精神症状发作期主要以颞区为主的各种形式的癫痫性电活动，持发作期主要以颞区为主的各种形式的癫痫性电活动，持续发放或反复阵发出现，可向邻近区域或对侧半球扩散，或左续发放或反复阵发出现，可向邻近区域或对侧半球扩散，或左右交替出现右交替出现静脉注射氯硝西泮可观察到对和临床表现的效果静脉注射氯硝西泮可观察到对和临床表现的效果临床表现失神持续状态失神持续状态典型失神持续状态典型失神持续状态不典型失神持续状态不典型失神持续状态意识障碍程度：意识障碍程度：轻度模糊显著模糊嗜睡昏睡轻度模糊显著模糊嗜睡昏睡 典型失神持续状态见于儿童失神癫痫、少年失神癫痫见于儿童失神癫痫、少年失神癫痫表现反应迟钝、朦胧状态、行为懒散、冷淡、常有表现反应迟钝、朦胧状态、行为懒散、冷淡、常有嗜睡、动作缓慢、自发性动作或语言减少、定向力嗜睡、动作缓慢、自发性动作或语言减少、定向力降低或丧失等降低或丧失等失神持续状态可以由一次强直阵挛发作或肌阵挛发失神持续状态可以由一次强直阵挛发作或肌阵挛发作诱发开始或最终以强直阵挛发作结束作诱发开始或最终以强直阵挛发作结束事后对发作过程完全失忆或仅能部分回忆事后对发作过程完全失忆或仅能部分回忆显示双侧对称同步节律性棘慢波爆发显示双侧对称同步节律性棘慢波爆发不典型失神持续状态常见于综合征、综合常见于综合征、综合征、综合征等征、综合征等患儿有不同程度的智力障碍、反应迟钝，较轻的发作很难发现患儿有不同程度的智力障碍、反应迟钝，较轻的发作很难发现问病史可发现在既往智力水平的基础上有明显的、不能解释的问病史可发现在既往智力水平的基础上有明显的、不能解释的倒退倒退感情淡漠、嗜睡、流涎、走路不稳、反应迟钝感情淡漠、嗜睡、流涎、走路不稳、反应迟钝常伴有频发的失张力、肌阵挛或强直发作常伴有频发的失张力、肌阵挛或强直发作显示为广泛而持续的棘慢波发放显示为广泛而持续的棘慢波发放临床表现（三）癫痫性电持续状态三）癫痫性电持续状态定义：定义：脑电图显示长时间持续的限局性或广泛性癫痫性脑电图显示长时间持续的限局性或广泛性癫痫性电活动，但没有临床可观察到的发作表现，当电持续电活动，但没有临床可观察到的发作表现，当电持续状态主要出现在睡眠期时，即为睡眠期癫痫性电持续状态主要出现在睡眠期时，即为睡眠期癫痫性电持续状态（状态（，）的诊断标准普遍采用的标准：普遍采用的标准：慢波睡眠期（睡眠期）限局性或广泛性慢波睡眠期（睡眠期）限局性或广泛性棘慢波持续或接近持续性发放，达到或超过棘慢波持续或接近持续性发放，达到或超过睡眠时间的（等，睡眠时间的（等，）少数文献采用的标准：少数文献采用的标准：棘慢波发放超过睡眠的棘慢波发放超过睡眠的50%50%以上以上癫痫持续状态的诊断标准脑异常癫痫样电活动持续发放，导致意识障碍、精神行为或认知功能脑异常癫痫样电活动持续发放，导致意识障碍、精神行为或认知功能异常和异常和/或各种形式的惊厥发作，持续时间达到或超过或各种形式的惊厥发作，持续时间达到或超过30 30 分钟。分钟。癫痫持续状态的诊断思路是否癫痫持续状态？是否癫痫持续状态？癫痫持续状态的类型？癫痫持续状态的类型？癫痫持续状态的病因？癫痫持续状态的病因？癫痫持续状态的治疗癫痫持续状态可造成脑损伤（特别是癫痫持续状态可造成脑损伤（特别是GTCSGTCS持续状态），惊厥持续时间越持续状态），惊厥持续时间越长，产生不可逆性脑损伤的可能性越大，发作控制越困难，严重时危及长，产生不可逆性脑损伤的可能性越大，发作控制越困难，严重时危及生命。生命。癫痫持续状态急诊处理的目标保证脑组织供氧及心肺功能保证脑组织供氧及心肺功能尽快终止放电及临床发作尽快终止放电及临床发作防止惊厥反复防止惊厥反复确定诱发因素：药物浓度低，感染，发热等确定诱发因素：药物浓度低，感染，发热等纠正代谢失衡纠正代谢失衡预防全身性合并症预防全身性合并症进一步评价与治疗引起癫痫持续状态的原因进一步评价与治疗引起癫痫持续状态的原因理想的控制癫痫持续状态的药物应具备以下特点起效快起效快对各种类型的癫痫持续状态有效（广谱）对各种类型的癫痫持续状态有效（广谱）可静脉用药可静脉用药清除半衰期短清除半衰期短安全范围大安全范围大1.地西泮(diazepam）:即安定进入脑迅速，止惊快，进入脑迅速，止惊快，1-2min1-2min可起效可起效80%80%患儿能在患儿能在5min5min内迅速止惊，作用可持续内迅速止惊，作用可持续15-2015-20分钟分钟静脉注射剂量儿童为静脉注射剂量儿童为0.3-0.5mg/kg0.3-0.5mg/kg，最大剂量，最大剂量10mg/10mg/次，成次，成人剂量人剂量10-20mg/10-20mg/次；速度次；速度2-5mg/min2-5mg/min半衰期短，很快再分布到脂肪组织，脑浓度下降半衰期短，很快再分布到脂肪组织，脑浓度下降必要时，必要时，20min20min后可重复应用，后可重复应用，2424小时内可应用小时内可应用2-42-4次次不良反应不良反应-抑制呼吸，特别是已用过苯巴比妥的病人抑制呼吸，特别是已用过苯巴比妥的病人2.劳拉西泮(Lorazepam)控制全面性发作持续状态的作用较地西泮强控制全面性发作持续状态的作用较地西泮强5 5倍倍作用可维持作用可维持12-4812-48小时小时抗癫痫谱广，国外常用作癫痫持续状态首选药抗癫痫谱广，国外常用作癫痫持续状态首选药静脉注射剂量静脉注射剂量0.05-0.1mg/kg0.05-0.1mg/kg，成人为，成人为4mg4mg，缓慢静脉，缓慢静脉推推副作用少，偶有呕吐、幻觉等副作用少，偶有呕吐、幻觉等3.氯硝西泮(clonazepam)静脉注射后易通过血脑屏障，作用迅速，是一静脉注射后易通过血脑屏障，作用迅速，是一种广谱的治疗惊厥持续状态的药物种广谱的治疗惊厥持续状态的药物作用较安定强作用较安定强5-105-10倍，对绝大多数患者有效倍，对绝大多数患者有效半衰期较安定长，作用维持时间半衰期较安定长，作用维持时间8-128-12小时小时静脉注射，儿童每次静脉注射，儿童每次0.02-0.06mg/kg0.02-0.06mg/kg，成人每，成人每次次1-2mg1-2mg不良反应不良反应-嗜睡、肌张力低下、呼吸抑制嗜睡、肌张力低下、呼吸抑制4.咪达唑仑(midazolam)即咪唑安定，为苯二氮卓衍生物即咪唑安定，为苯二氮卓衍生物起效快，代谢快，毒性低起效快，代谢快，毒性低适用于癫痫持续状态常规措施不能控制者适用于癫痫持续状态常规措施不能控制者首次剂量首次剂量0.1-0.3mg/kg0.1-0.3mg/kg，静推速度，静推速度4mg/min4mg/min，再用，再用1 1微克微克/kg.min/kg.min，根据惊厥控制情况，每，根据惊厥控制情况，每15min15min增加增加1 1微克微克/kg.min/kg.min，最大剂量最大剂量8 8微克微克/kg.min/kg.min，成人与儿童用法相同，成人与儿童用法相同不良反应不良反应-呼吸抑制、血压下降，呼吸停止和呼吸抑制、血压下降，呼吸停止和/或心跳骤停或心跳骤停5.苯巴比妥(phenobarbital)静脉注射治疗癫痫持续状态，儿童负荷剂量为静脉注射治疗癫痫持续状态，儿童负荷剂量为15-20mg/kg15-20mg/kg，注射速度，注射速度50mg/min50mg/min，一次剂量，一次剂量0.3g60min60min -需用麻醉剂，在需用麻醉剂，在ICUICU病房进行病房进行 -选择硫喷妥钠、丙泊酚选择硫喷妥钠、丙泊酚影响癫痫持续状态预后的因素影响癫痫持续状态预后的因素引起引起SESE的病因与诱因的病因与诱因发作持续的时间发作持续的时间持续状态的类型持续状态的类型 全面性、惊厥性、症状性预后差全面性、惊厥性、症状性预后差EEGEEG异常异常-程度与时间程度与时间预后-惊厥性SE死亡率死亡率5%5%神经后遗症约神经后遗症约20%20%：智力低下，共济失调，运动异常，：智力低下，共济失调，运动异常，锥体外系症状，以锥体外系症状，以SESE首发的原发性癫痫复发率首发的原发性癫痫复发率25%25%急性症状性急性症状性SESE转癫痫转癫痫15-30%15-30%预后-非惊厥性SE复杂部分性复杂部分性SESE可致长期的神经、行为问题可致长期的神经、行为问题典型失神持续状态预后相对较好典型失神持续状态预后相对较好不典型失神持续状态可有严重认知后遗症（不典型失神持续状态可有严重认知后遗症（SE+SE+基础病）基础病）癫痫性电持续状态的治疗抗癫痫药物抗癫痫药物 -VAP-VAP、CZPCZP、LTGLTG、LEVLEV部分有效部分有效 -某些某些AEDAED可能诱发或加重可能诱发或加重EEGEEG放电和临床发作放电和临床发作(CBZ(CBZ、PHTPHT、PB)PB)，但大部分，但大部分ESESESES可能是病程的自然发展过程可能是病程的自然发展过程激素治疗激素治疗 控制临床发作，改善控制临床发作，改善EEGEEG（机制尚不清楚）（机制尚不清楚）-甲强冲击治疗甲强冲击治疗(15-20mg/kg.d(15-20mg/kg.d*3 3天）天）-口服强的松维持（口服强的松维持（1-2mg/kg.d)-1-2mg/kg.d)-逐渐减量逐渐减量