PTCD技术管理规范

PTCD技术管理规范经皮肝穿胆道引流术技术管理规范 经皮肝穿胆道引流术是指在影像设备引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流。内外引流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用 一、引导设备 1、DSA下X线透视：传统，仍然是主要手段。 优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。 缺点：辐射损害、需要盲目试穿。 2、B超引导：优缺点与上相反。 3、B超透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。缺点：设备依赖性强。 二、适应证和禁忌证 1、适应证 1.1晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。 1.2深度黄疸病人的术前准备。 1.3急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。 1.4良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。 1.5通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。 2、禁忌证 2.1对碘过敏，有严重凝血机能障碍、初学倾向，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。 2.2肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。 2.3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。 2.4超声检查肝内胆管直径4mm，肝外胆管直径10mm者； 2.5不能配合穿刺者。 三、术前准备 1、完善B超、CT等检查，详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路。 2、检查血细胞分析、肝功能、凝血功能等。 3、术前禁食8-12小时。 4、术前用药：术前1至2天预防性应用胆道排泄性抗生素。术前30分钟肌注阿托品0.5mg，安定10mg。严重黄疸病人术前三天注射维生素K。 5、大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者经剑突下入路。 6、术前应取得患者理解和配合，应向病人作必要的解释，签署知情同意书。 四、器材准备 1、二步法穿刺套装：Chiba针、套管针。 2、一步法穿刺套装：Chiba针、微导丝、套管针。 3、B超引导穿刺：超声反射套管针。 4、其它器材：引流管、超滑导丝、导管鞘、尖刀片、扩张器和超硬导丝一般不用。 五、操作技术 经皮穿肝内胆管引流术技术：一般选右腋中线第7-9肋间隙为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻。在B超引导下，应用22G穿刺针避开胸腔、肝动脉、门静脉穿刺肝内胆管，回抽可见粘稠胆汁回流。确定穿刺针进入胆道后，在X线监视下造影，了解阻塞情况及是否有造影剂外溢等情况。如果位置理想，用导丝引导换下细穿刺针，置换入5F套管，选好位置用交换导丝导入8.5F PIG-TAIL引流导管。再造影观察引流管位置及无造影剂外溢后，皮肤缝合固定，无菌敷料包扎，外接引流袋。一般在经皮穿肝内胆管引流术后2周行胆管内支架置放术。 1、入路选择 1.1右侧胆管入路：透视下定位：腋中线，透视下体外用穿刺针指向第11肋骨头，水平夹角10-20。 1.2剑突下入路：体表定位：触摸剑突下1-2cm，向左旁开2cm贴近左肋缘。 2、麻醉、切口、穿刺 2.1肋骨上缘进针麻醉。皮丘、屏气下快速进针入肝。边退针边注射。 2.2皮肤切开可先行，亦可在细针穿刺胆管显影后进行。 2.3细针穿刺在透视下进行。透视下穿刺针穿水平向第11肋骨头方向穿刺右胆管。左侧胆管穿刺指向肝门部。边退针边注射对比剂。 3、PTC 3.1使用稀释1/2的对比剂。以免影响观察后进的导丝和导管。 3.2胆管显影特征 缓慢流动的树枝状影，不消散。快速流动并消失为肝静脉、门静脉或肝动脉。团状片状为肝实质，肝包膜。 3.3PTC不作为诊断，仅使胆管显影提供穿刺靶点 3.4对比剂用量5-15ml ，以免引起菌血症 4、胆管穿刺置管 4.1一步法：经细针引入微导丝。撤针引入套装。更换超滑导丝和导管 4.2二步法：选择穿刺靶点，预留后续操作空间。一般选择直顺的胆管分支，不宜靠近肝门。屏气、穿向靶点。刺中可见胆管变瘪。抽出针芯可见胆汁流出。一般不必注入对比剂。若未刺中，立即转动机架至斜位或侧位，观察针尖与胆管的前后关系。调整方向继续进行穿刺。成功后送入超滑导丝和导管 5、通过梗阻 5.1导丝直接通过时即跟进导管入十二指肠，并造影证实。 5.2使用椎动脉导管或cobra管引导至梗阻部位，再用导丝试通。关键是对准梗阻部位，即盲端。必要时在右前斜位透视下操作。 5.3必要时使用导管鞘，方便更换导管和注入对比剂使梗阻部位显影。 5.4通过困难时置入外引流导管。 6、置入引流管 6.1选择引流管：胆汁无感染可用7-8.5F。感染或有胆泥10-12F。最好有内外固定装置、表面超滑和推进钢芯。 6.2将组装好的引流管沿导丝推入导管至转弯处。松解固定，后撤钢芯2cm。将引流管与钢芯一起推进2cm。重复，直至引流管标志点进入胆管。 撤出钢芯和导丝。锁紧内外固定装置。 6.3造影复查。外引流接引流袋。内外引流用肝素帽或三通封管 7、PTCD支架置放术的操作方法 7.1一般在PTCD引流后1周进行，亦可同时进行。行经皮胆道造影然后经左或右胆道分支穿刺插管，在5F长鞘置入胆道，然后用超滑导丝和5F导管试通过阻塞段，在导丝、导管跨过阻塞段置于十二指肠后，跟进导管鞘。经鞘侧壁行远近端造影，以便确定阻塞段长度并选择支架长度。沿导丝用球囊导管行阻塞段扩张，经导管更换超硬导丝后撤出球囊导管。将置入器沿导丝插入病灶部位，再次造影证实支架位置后缓慢回撤外鞘，直至支架完全释出。支架置入后再次造影，了解梗阻改善情况，必要时再次球囊扩张或置入另一支架。 7.2 两步法优点： 7.2.1胆汁引流后黄疸指数下降，全身症状改善。 7.2.2 PTCD术后1周经皮穿肝通道已建立，置放内支架容易。 7.2.3患者出血少，痛苦轻。 六、术后处理 1、后需卧床24小时。每小时测血压和脉搏一次，生命体征监控24Hr。应用广谱抗生素、止血药和维生素K1，注意补充电解质，必要时输血。 2、注意引流胆汁内的含血量，检查上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征。外引流者观察胆汁流量和性状，必要时进行胆汁细菌培养。 3、内外引流者可每天打开引流管观察胆汁性状。然后用生理盐水替硝唑10ml缓慢注入再封管。保持引流管通畅和避免引流管脱出。住院期间：术后5-7日，每日用100毫升生理盐水加庆大霉素16万u冲洗1-2次。胆汁从浑浊墨绿色变清黄后，可以隔日冲洗一次。一般引流管可应用3个月。若患者出院，应注意学会引流管护理，定期门诊随访观察，三个月后或者必要时复查X线检查并更换引流管。 4、观察外固定情况，防止脱管。定期局部消毒更换敷料。 5、引流管不通应造影复查。局部黄色液体漏出可能为导管退出或腹水渗漏。 七、并发症及其处理 1、胆心反射：可能致命。使用吗啡和阿托品。 2、菌血症及败血症。 梗阻的胆管常有感染，术前及术后应用广谱抗生素和尽可能将胆汁抽吸出，可减少并发感染。 3、胆道出血。 胆管血管瘘较常见，若少量出血用止血药可愈合。如果大的动脉与胆管有瘘时，出血不停止则需作肝动脉栓塞治疗。一般在B超引导下穿刺可减少或避开损伤血管。 4、动-静脉瘘，包括肝动脉-门静脉瘘和肝动脉-静脉瘘，大的分支瘘可行栓塞治疗。 5、胸腔并发症，如气胸、血胸、胆汁胸等。选好穿刺部位避开胸膜腔可避免。 6、出血，包括肋间动脉出血、腹腔内出血等。术中注意应用止血材料处理穿刺针道可减少或避免。必要时请外科会诊处理。 7、电解质紊乱：外引流可发生电解质紊乱，补充和改内引流。 8、引流不畅：造影复查发现原因，采取针对性措施。 9、穿刺点腹水渗漏：更换大号引流管或支架，或者腹腔置管引流。 10、胆瘘。 是严重并发症，多于引流术失败后，胆汁瘘入腹腔引起胆汁性腹膜炎，须外科处理。目前应用细针穿刺成功后，再置换入套管和导丝的技术可减少此并发症。 11、特别提出注意防止后期引流导管脱出、堵塞、感染。只要注意护理及定期冲洗引流管可减少其发生。长期引流者定期更换引流管，1-3个月更换一次。 八、 后续治疗 部分患者经皮穿肝内胆管引流术治疗后，病情好转，若适合放、化疗，则应积极予以抗肿瘤治疗。另外部分患者经皮穿肝内胆管引流术治疗后，可能阻塞减轻，若能置入胆道支架则可拔出引流管，这样可以改善患者生活质量。 九、总结 梗阻性黄疸是临床中常见的问题，可引起全身的病理生理学改变，包括内毒素、免疫功能降低、肠道菌群移位等，直接影响道患者的治疗和预后。PTCD是降低胆道压力的一种有效方法，大量含有内毒素的胆汁引流出体外，可以不同程度减少患者发生致死性并发症的危险。随着介入穿刺技术的进步和导管技术的发展，PTCD在临床上仍有较为广泛的应用价值，尤其是对于超声引导下PTCD是一种简便、安全、实用的胆道减压方法。这项技术的主要优势有：1.穿刺准确性高、并发症少。2.超声清晰动态显示肝内胆管扩张程度及走行、为穿刺部位和路径的选择提供了可靠的技术保证。3.彩色多谱勒超声能区分扩张的胆管及周围的重要血管，提高了穿刺的安全性，故在临床上应用广泛。