临床病例讲解及讨论

临床病例讲解及讨论脉管病科 乔凯明典型病例n患者马胜山，男，83岁，河北省东光县人，主因双下肢发凉怕冷，间歇性跛行半年，右足足趾黯青疼痛2个月由门诊于2012-10-03 11:15收治入院。病例特点n1.老年男性，形体适中，具有嗜烟史n2.现病史：双下肢麻木，发凉，间歇性跛行半年，右足足趾黯青疼痛2个月n3.查体：双下肢无水肿，双小腿肌肉瘦削，右足皮温低，右足足趾皮色黯青，触痛阳性，左足皮色苍白，皮温尚可，双足踇趾甲增厚，汗毛脱落，双股动脉搏动良好，双腘动脉、足背及胫后动脉搏动未触及，双肢体位置试验阳性，双指压苍白试验阳性，右侧为重。病例特点：n右下肢血管彩超：右下肢动脉硬化闭塞症，右下肢股浅动脉及足背动脉闭塞。诊断思路：n1.高龄，嗜烟史n2.具有肢体远端缺血症状，体征（双下肢麻木，发凉，间歇性跛行，患足足趾疼痛；双小腿肌肉瘦削，右足皮温低，右足足趾皮色黯青，触痛阳性，左足皮色苍白，皮温尚可，双足踇趾甲增厚，汗毛脱落）n3、临床阳性试验：肢体位置试验阳性，双指压苍白试验阳性n4、辅助检查：下肢血管彩超提示：动脉粥样硬化，局部动脉阻塞。诊断思路n2、3条提供肢体动脉慢性阻塞，远端器官，组织灌注不足症状，体征。n1、4条提供了动脉粥样硬化的高危因素及局部病理及血流动力学异常。初步诊断n下肢动脉硬化闭塞症 二期动脉硬化闭塞症n动脉硬化闭塞症是指由于动脉硬化性病变导致动脉的慢性退行性增生，最后导致动脉发生狭窄或闭塞，致使远端的血流减少，引起相应脏器或肢体供血不足等症状。全身血管模式图下肢动脉硬化闭塞症n本病多发生于腹主动脉下端和下肢的大中动脉。n大体分为腹主动脉-髂总动脉硬化性闭塞病 及 股动脉-腘动脉硬化性闭塞病西方医学如何认识本病的？n损伤及平滑肌细胞增殖学说n脂质浸润学说n血流动力学说n血流动力学因素n血管解剖因素发病相关因素n性别 男多于女，比例：6：1n年龄 多在45岁以上n吸烟 与长期大量吸烟有关n肥胖与高脂血症 动脉硬化的重要因素之一n高血压 造成动脉分叉处血管内皮损伤n糖尿病 加速动脉硬化闭塞的进程，同时有糖尿病性微血管病变使病情更复杂。n其他 饮食习惯、精神紧张、遗传因素等。临床表现麻木 发凉 疼痛l麻木：多为缺血性神经炎的表现，个别病人有烧灼感。l发凉：自觉发凉及患肢皮温降低，多为血流量减少所致。其范围与狭窄或栓塞的部位有关。l疼痛：间歇性跛行以及静息痛皮肤颜色改变l早期皮色不变随着病情加重，先后出现苍白、潮红、紫暗及色黑坏死。l肢体位置试验阳性。肢体溃疡或坏疽l坏死好发部位是两趾之间，足趾尖及足趾受压点。表现为干性坏死或溃疡。废用性肌萎缩及关节僵硬废用性肌萎缩及关节僵硬l由于久坐及不运动可造成下肢及足废用性肌肉萎缩。由于通过屈膝屈髋来缓解疼痛，长期如此，可以导致关节僵直及膝髋关节屈曲性挛缩。脉搏减弱或消失l根据血管狭窄 的部位及程度可出现足背动脉、胫后动脉、腘动脉甚至股动脉搏动减弱或消失。下肢动脉硬化闭塞症临床分期o第一期：局部缺血期或缺血代偿期o第二期：营养障碍期或缺血失代偿期o第三期：缺血坏死期n一级：溃疡及坏疽只位于趾（指）部。n二级：溃疡及坏疽累及跖趾部（掌指）关节或跖掌部n三级：溃疡或坏疽延及全足背（掌背）或跟踝（腕）关节。福字相同 形态各异鉴别诊断（血栓闭塞性脉管炎）o多发生于寒冷季节，以20岁40岁男性多见o常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢。o患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。o病理要点：下肢中小动脉，静脉血管炎性改变，节段性闭塞。鉴别诊断（糖尿病足）o多伴有糖尿病病史，或合并动脉硬化o口渴，多饮，消瘦，体重下降，或视力减退等糖尿病症状。o辅助检查，血糖升高，尿糖阳性。o伴有局部患足的溃疡和坏疽（多以湿性坏疽为主）o可累及大动脉和微小动脉，表现为大动脉粥样硬化，微循环血管内皮水肿增厚，微循环障碍。这病怎么治呢？制定治疗方案o制定治疗方案考虑因素：n动脉粥样硬化n下肢动脉管腔闭塞n慢性动脉缺血n中度动脉缺血o初步考虑采取内科（中西医结合）治疗方案治疗思路o针对动脉粥样硬化及其高危因素的治疗o针对慢性局部动脉阻塞缺血的治疗o中医药治疗方案o预防调摄西医治疗方案o针对动脉粥样硬化及其高危因素的治疗n抗血小板：阿司匹林肠溶片 75mg 口服日一次n调脂，稳定粥样斑块：辛伐他汀片10mg 口服晚一次n戒烟西医治疗方案o针对慢性动脉阻塞缺血的治疗n扩张微动脉，促进侧枝循环建立 0.9%氯化钠注射液 100ml 前列地尔注射液 10微克 静点日一次 0.9%氯化钠注射液 30ml 尿激酶注射液 3万单位 硫酸镁注射液 3ml 右股动脉注射隔日一次西医治疗方案：o针对慢性动脉阻塞缺血的治疗n改善缺血组织微循环，恢复缺血组织局部代谢。0.9%氯化钠注射液 250ml 七叶皂甙钠注射液 15mg 静点日一次 5%葡萄糖注射液 250ml 血栓通冻干粉针 （三七总皂甙）静点日一次中医药治疗方案（思路）o四诊摘要：患者老年男性，具有嗜烟史，慢性发病，刻下证见：神清，面色苍白，言语流利，语声低微，对答切题，双下肢麻木，发凉，畏寒怕冷，右足足趾黯青疼痛，得温略缓解，夜间为甚，双足趾甲增厚，皮肤变薄，毳毛脱落，口渴口干，但喜饮开水，胃纳尚可，喜温性饮食，口淡乏味，无胸闷，喘促，汗出等，大便1-2日一行，变软，小便量可，夜尿频多，舌质淡胖，苔薄白，脉沉弦。中医药治疗方案（思路）o患者高龄，伴有面色苍白，语声低微，口渴口干，但喜饮开水，胃纳尚可，喜温性饮食，口淡乏味，无胸闷，喘促，汗出等，大便1-2日一行，便软，小便量可，夜尿频多。（脾肾阳虚）o双下肢麻木，发凉，畏寒怕冷，右足足趾黯青疼痛，得温略缓解，夜间为甚（寒凝血瘀阻络）o双足趾甲增厚，皮肤变薄，毳毛脱落（肢末失养）中医药治疗方案（思路）o证因患者年老体衰，精血不足，加之平素劳作过度，精不化气，心、脾、肾阳虚，阳虚无力温煦脏腑，温通血脉，达于四末。o猝然寒邪外袭，客于脉外，寒性收引，则血脉绌急，外引小络而发为疼痛，寒性凝滞，气血阻塞不通，血瘀内停，四末失养萎废，而发为脱疽病。中医药治疗思路诊断：脱疽病 （阳虚）寒凝血瘀证病性：本虚标实 脾肾阳虚为本，寒凝血瘀为标。病位：脾、肾、血脉（心）中医药治疗方案中医病理要点：阳虚、寒凝、血瘀法随理出-治法：温阳健脾益肾、散寒活血通络方药：附子理中汤、麻黄附子细辛汤、活络效灵丹加减。附子理中汤-阳虚 麻黄附子细辛汤-寒凝 活络效灵丹-血瘀 中医药治疗方案o方解：o君：熟附片，干姜温阳健脾为君o臣：炒白术，党参，清半夏，砂仁健脾降胃，仙灵脾，补骨脂补肾填精为臣。o佐：生麻黄，细辛散寒止痛，当归活血通络为佐。o使：炙甘草调和诸药为使预防调摄：o低盐低脂饮食，戒烟限酒，保持情绪舒畅o注意患肢保暖，注意避免外伤感染。o适量肢体活动，注意功能锻炼。急性感染期避免活动。总结o动脉硬化闭塞症（脱疽病）诊断：o动脉硬化闭塞症（脱疽病）鉴别诊断：o动脉硬化闭塞症（脱疽病）的治疗。复习题l1、如何诊断动脉硬化闭塞症？l2、动脉硬化闭塞症鉴别诊断？l3、动脉硬化闭塞症分期分级？