护士执业注册申请审核表

护士执业注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1. 本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执 业注册使用。2. 用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3 .本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项 由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4. 表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5. 申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6. 申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有 慢性病。7 .申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、 预防保健或者其他。8 .申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、 副主任护师、主任护师、未评定。9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注册申请审核表填报日期： 年 月 日2. 拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码单位电话3. 是否首次注册是口否口4. 如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年月日工作经历5. 申请人签名6. 拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意口不同意口单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日附件2：健康体检表姓 名性别出生日期近期2寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉:喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌重字善3-知B33S nnDH窗M 舂JJ/fff*尚革皿醐M 舂lXO 洒 叫 73=3沽33uXO4B泠涎 硼 对 DDf虽 潟%lXD%B 国Ml *时 圃 lAJn 师旧 lXD XH-丑 舜 蜀毋田-H 削目m L g宜Wl 言gWl 言g网的 国网的 国结果：（请在以下项目序号前打W”表示选定该项体检结果）健康或正常一般或较弱有慢性病 传染病传染期精神病发病期身体残病说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用1、心血管病2、脑血管病3、4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、7、神经或精神疾病8、糖尿病9、慢性呼吸系统病结核病其他二、如选择上述结果之一者，请具体说明:体检医院盖章体检日期:医师签名：填表日期:执业机构盖章填表日期:负责人签名：附件3:医疗机构临床实习有效证明姓名性别出生年月籍贯民族身份证号拟毕业学历专业所读学校实习医疗机构名称地址及邮编机构登记号实习时间年 月曰至年 月曰实基本情况实:情况备注：本表由学生所在院校统一印制管理，实习医疗机构填写，毕业时随学历证书 发给学生本人，作为护士注册提供的材料之一。