儿童偏头痛的诊治进展

儿童偏头痛的诊治进展 儿童;偏头痛偏头痛是儿童期常见的神经系统疾病，主要表现为严重或频繁的头痛发作,本病多发生于学龄期,能引起注意力不集中,记忆力减退等症状，严重影响儿童的学习和生活,故越来越引起人们的重视。然而由于目前诊断标准的局限性、儿童偏头痛本身的特点、患者及家属的忽视易造成漏诊及误诊，导致治疗不当及疗效欠佳，对患儿的身心健康产生严重影响。本文旨在综述国外最新的研究进展，从而对儿童偏头痛的临床诊治提供帮助。1偏头痛的诊断大多数儿童偏头痛可通过询问病史、主要症状、体格检查及相关辅助检查做出正确的诊断。1.1病史长期以来人们注意到偏头痛在一些家庭内有集中发病的倾向，遗传基础作为儿童偏头痛病理生理的一部分，已被多种研究方式所阐明，如回顾性研究、家系调查及双胞胎研究、基因多态性研究及偏头痛亚型的特异性基因鉴定1。此外，早期的躯体障碍与头痛的发生、后期的精神障碍与头痛的持续性均有一定的相关性，生活事件可能对某些患儿头痛的进展产生一定的影响，环境和心理因素在儿童尤其是学龄前儿童原发性头痛的发生上占有重要的地位2，3。1.2临床表现偏头痛的特征是发作性，多为偏侧的、中重度、搏动样头痛，一般持续472 h，可伴有恶心、呕吐，光、声或活动可加重头痛，安静环境中休息则可缓解头痛。但儿童偏头痛与成人相比有以下特点：（1）多数患儿有家族史；（2）发作时间较短，成人发作一般持续472 h，儿童偏头痛常常持续248 h，有些患儿仅持续1 h；（3）偏侧疼痛的特点不明显，成人约7591为偏侧，但儿童中发生率仅2566，常见的部位依次是额部、双侧及一侧额颞部 ；（4）搏动性、中重度疼痛等特征不明显，这可能与儿童不会准确体会并描述有关；（5）单纯的畏光或畏声较二者皆有多见4，5。Corletto等6研究发现有些患儿可出现恐嗅，虽然恐嗅在偏头痛与紧张性头痛的鉴别诊断中与恐声、畏光相比敏感性较低（27.1%），但具有较高的特异性（92%）。1.3辅助检查1.3.1经颅多普勒超声（transcranial doppler sonography,TCD）偏头痛发作期存在颅内血流动力学的改变，TCD作为一种无创的检查手段在儿童偏头痛的诊断中应用十分广泛，检查结果大多表现为普遍性或部分性血管血流速度增快，有些还可以表现为搏动指数降低。1.3.2脑电图 (electroencephalogram,EEG)由于儿童偏头痛的发作时间相对较短，因而有时难将其与头痛型癫痫区分。实际上，癫痫的脑电图主要表现为尖波、棘波、棘慢波或尖慢波等痫性放电；而偏头痛患儿的脑电图大多正常，部分可表现为局灶性、弥漫性慢波增多7。1.3.3磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及磁共振血管造影术（magnetic resonance angiography,MRA）Zajac等8的研究表明，在少数偏头痛伴先兆的患儿中可表现为侧脑室不对称、脱髓鞘改变、脑脊液间隙扩大及血管畸形。但由于阳性率较低，因此，是否用其作为检测头痛时的血管病理改变仍是人们争议的焦点8。1.3.4多导睡眠仪Bruni等9提出头痛与睡眠障碍之间有一定的联系，偏头痛的患儿可表现为睡眠质量下降及倦怠。Vendrame等10的研究也表明睡眠障碍性呼吸与儿童偏头痛之间有关联，且严重偏头痛患儿可出现快速动眼期及慢波睡眠期缩短等睡眠结构紊乱。因此，可对偏头痛患儿进行多导睡眠监测以助诊断。总的来说，从病史及仔细的体格检查和神经系统检查可对大多数儿童偏头痛做出正确的诊断，故美国神经病学学会（american academy of neurology,AAN）的质量标准小组委员会及儿童神经病学会（children neurology society,CNS） 的实践委员会提倡即使反复发作头痛的儿童在神经系统检查无异常的情况下也不推荐进行神经影像学的检查，只是在出现以下情况时需进行神经影像学检查11：（1）异常的神经系统检查发现，如有神经系统的定位体征；（2）头痛的频率或程度的急性加重；（3）头痛的性质改变；（4）多种治疗无效的头痛；（5）有头晕、麻木等其他症状；（6）惊厥发作。1.4ICHD-(International Classification of Headache Disorders-2nd edition,头痛疾患的国际分类第二版)12国际头痛协会（IHS）于2002年对1988年颁布的头痛国际分类进行了修订后，ICHD-儿童偏头痛诊断标准的应用就十分广泛。见表1、表2。表1儿童无先兆型偏头痛(ICHD一 1.1)表2儿童先兆型偏头痛(ICHD一 1.2)虽然ICHD -2004与ICHD -1988相比在儿童及青少年的偏头痛的诊断上具有更高的敏感性及特异性，漏诊率有所下降13，但敏感性仍较低14，15。2治疗治疗的目的是终止头痛的发作，缓解伴发症状和预防复发，是一个综合治疗的过程。2.1一般治疗首先要加强宣教，使患儿尤其家长对偏头痛的发病机制、临床表现和治疗过程有所了解，解除不必要的担忧，提高治疗的顺应性，并鼓励其做好头痛日记。精神紧张、疲劳、睡眠不足及精神压力等可为偏头痛的诱发因素，故应注意休息,减缓压力以尽量避免诱发因素。此外，Oelkers-Ax等16进行的随机对照双盲临床试验发现款冬之类根的提取物及音乐疗法对儿童偏头痛有一定的预防作用。2.2药物治疗2.2.1急性发作时的用药分为偏头痛特异性药物和非特异性药物17，多种研究表明布洛芬及舒马曲坦不仅能有效的缓解头痛的急性发作，且对儿童而言安全性是比较有保障的18。（1）特异性治疗药物:主要有麦角类制剂19和曲坦类药物。由于儿童偏头痛发作时常伴有胃肠道症状，影响口服药物的使用，故Walker等学者20提出12岁以上儿童在偏头痛发作时鼻腔喷入舒马曲坦后再使用布洛芬可起到较好的效果,且患儿的耐受性也较高。（2）非特异性治疗药物：包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）,如对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等及其复合制剂；此外还有巴比妥类镇静药及阿片类药物，如有报道称氯吡嗪及酮络酸在儿童偏头痛的急救中有一定的作用21，但由于此二类药物易成瘾，形成药物依赖，故应慎用。同时，当偏头痛急性发作时除了缓解头痛外，消除伴随症状也是很重要的，如当恶心伴/不伴呕吐表现突出时，胃复安、吗丁啉等止吐药物和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗20。2.2.2预防用药预防治疗适用于频繁发作或严重偏头痛患儿，但目前尚无任何一种预防用药通过美国食品与药物管理局（FDA）的认证22。现常用的预防用药有：受体阻滞剂，如普萘洛尔（心得安）；赛庚啶：除具有抗组胺作用，还有钙离子拮抗作用；钙离子拮抗剂：目前广泛用于临床的主要是氟桂嗪（西比林），具有较好的预防作用；神经调节剂19。此外，Lewis等23证实托吡酯可减少头痛发生的频率及减轻伴随症状，然而其最常见的体重下降、食欲减退、腹痛、注意力下降、镇静及感觉异常等不良反应也引起了人们的重视，尽管这些不良反应较为短暂，但对儿童有着较大的影响，故在评估偏头痛引起的影响前切忌贸然进行预防药物的使用24。同时，Eiland等25进行的回顾性研究发现除了托吡酯外，丙戊酸及阿米替林对儿童偏头痛的急性发作也有一定的预防作用。2.3其他Gottschling等26研究表明有效的激光治疗对儿童的偏头痛有显著的疗效。叶酸对伴有高胱氨酸尿症及亚甲基四氢叶酸还原酶变异的偏头痛患儿可能有一定的疗效，但其应用前景需更进一步的临床试验证实27。