门诊病历书写基本规范z

门诊病历书写规范门诊病历书写规范目目 录录1234病历书写基本要求病历书写基本要求门诊病历书写内容及要求门诊病历书写内容及要求 门诊病历书写的基木格式门诊病历书写的基木格式病历、病历书写的概病历、病历书写的概念念病历的概念病历的概念 病历是医务人员在医疗活动过程中病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。切片等资料的总称。分为门（急）诊病历（含急诊观察分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历病历）和住院病历病历书写的概念病历书写的概念 病历书写是医务人员通过问诊、查病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。记录的行为。LOGO第一章第一章病历书写基本要求病历书写基本要求1 1、病历书写应当客观、真实、准确、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。及时、完整、规范。2 2、病历书写应当使用、病历书写应当使用蓝黑墨水蓝黑墨水、碳素碳素墨水墨水，需复写的病历资料可以使用蓝，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历应当符合病历保存的要求。3 3、病历书写应当使用中文，通用的外病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。征、疾病名称等可以使用外文。4 4、第六条、第六条 病历书写应规范使用医学术病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。语句通顺，标点正确。5 5、病历书写过程中出现错字时，应、病历书写过程中出现错字时，应当当用双线划在错字上用双线划在错字上，保留原记录，保留原记录清楚、可辨，并清楚、可辨，并注明修改时间注明修改时间，修修改人签名改人签名。不得采用刮、粘、涂等。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。书写的病历的责任。6 6、病历应当按照规定的内容书写，并由、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。相应医务人员签名。1 1）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。修改并签名。2 2）进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业）进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。工作实际情况认定后书写病历。7 7、病历书写一律使用病历书写一律使用阿拉伯数字阿拉伯数字书写日期和时间，采用书写日期和时间，采用2424小时制小时制记录。记录。8 8、对需取得患者书面同意的医疗活动，应、对需取得患者书面同意的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应代理人签字；患者因病无法签字时，应由其授权的人员签字；为抢救患者，在由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。的负责人签字。9、因实施保护性医疗措施不宜向患、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。者关系人签署同意书。1010、对需取得患者书面同意方可进行的医对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。负责人或者授权的负责人签字。LOGO第二章第二章门诊病历书写内容及门诊病历书写内容及要求要求1 1、门、门(急急)诊病历内容包括门诊病历内容包括门(急急)诊病历首页诊病历首页(门门(急急)诊手册封面诊手册封面)、病历记录、化验单、病历记录、化验单(检验报告检验报告)、医学影像检查资料等。、医学影像检查资料等。2 2、门、门(急急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。工作单位、住址、药物过敏史等项目。3 3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。项目。4 4、门、门(急急)诊病历记录分为初诊病历记录和诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。复诊病历记录。1 1）初诊病历记录书写内容初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。名等。2 2）复诊病历记录书写内容复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等诊断、治疗处理意见和医师签名等。5 5、急诊病历书写就诊时间应当具体到、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。分钟。6 6、门门(急急)诊病历记录应当由接诊医师在诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。7、急诊留观记录急诊留观记录是急诊患者因病情需要留是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门抢救记录。门(急急)诊抢救记录书写内容及诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行求执行。LOGO第三章第三章门诊病历书写的基本门诊病历书写的基本格式格式（一）、就诊日期、科室。（一）、就诊日期、科室。（二）、主诉（二）、主诉（二）、现病史（二）、现病史（四）、既往病史（四）、既往病史（五）、查体和专科情况（五）、查体和专科情况（六）、辅助检查结果（六）、辅助检查结果（七）、病历记录的右下方写（七）、病历记录的右下方写 诊断或印象诊断诊断或印象诊断（八）、诊治意见（八）、诊治意见（九）、医师签名（九）、医师签名（一）、一）、一般项目一般项目：要求有就诊日期年、月、日：要求有就诊日期年、月、日（根据病情记录具体时间）、科别、患者性别、（根据病情记录具体时间）、科别、患者性别、年龄。年龄。（二）、（二）、主诉主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。要求精练。（三）、（三）、现病史现病史：全面记录病人此次就诊的主要病：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。点和特点。初诊病历记录要求初诊病历记录要求（四）、（四）、既往史既往史：记录与本病有关的各：记录与本病有关的各系统的疾患。系统的疾患。（五）、（五）、体格检查体格检查：一般情况，血压，：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。能漏项。（六）、六）、诊断诊断：1 1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。出具体内。2 2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。（七）、（七）、处理意见处理意见：1 1、记录所开各种化验及影像学检查项目；、记录所开各种化验及影像学检查项目；2 2、记录所采取的各种治疗措施；、记录所采取的各种治疗措施；3 3、处方应有药物名称、总剂量及用法；、处方应有药物名称、总剂量及用法；4 4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；内容复写记录在病历里；5 5、记录向患者交待的重要注意事项。、记录向患者交待的重要注意事项。6 6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。即转回。（八）、（八）、医师签名医师签名，要求医师签出能辨认，要求医师签出能辨认的全名。的全名。（一）、（一）、一般项目一般项目：就诊日期、科别。：就诊日期、科别。（二）、（二）、主诉主诉：简要的主诉。对本专业组、：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；在主诉的位置写；“病史同前病史同前”。（三）、（三）、现病史现病史：重点记录经过治疗后的：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。效果及病情变化性况。复诊病历记录要求复诊病历记录要求（四）、（四）、体格检查体格检查：根据病情变化记录必：根据病情变化记录必要的体格检查。要的体格检查。（五）、（五）、辅助检查辅助检查：将阳性和重要的阴性：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。检查结果抄写在记录中。（六）、（六）、诊断诊断：如无变化，可以简略；如：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊有变化或换了医生，则应写出即时的诊（七）、（七）、处理意见处理意见：1 1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：（1 1）、患者及家属的知情同意并签名；）、患者及家属的知情同意并签名；（2 2）、术前常规检查齐备；）、术前常规检查齐备；（3 3）、要有有创检查操作记录或手术记录。）、要有有创检查操作记录或手术记录。2 2、余要求同初诊病历。、余要求同初诊病历。（八）、（八）、医师签名医师签名：要求医师签出能辨认：要求医师签出能辨认的全名。的全名。Thank you！