偏瘫患者评定表

偏瘫患者评定表一、病人一般情况患者姓名： 性别： 年龄： 岁 是否住院： 住院号： 发病时间： 我院就诊时间： 诊断： 发病后有无昏迷： 原发病： （1脑出血 2脑梗塞 3脑外伤）部位： 传染病史： 既往史： 并发症： 经过何种康复治疗： 家庭住址： 联系电话： 联系人： 与患者关系： 二、身体结构和功能视觉：正常 有视野缺损 偏盲 全盲 患侧忽略：有 无听觉：正常 减退 耳聋 语言：正常 失语症 构音障碍 全哑病前的自理能力：完全自理 大部分自理 完全不能自理病前的移动能力： 可走动：无辅助 使用轮椅 使用拐杖、助行器等 不可走动：坐轮椅 卧床 评定内容 初期评定 年 月 日中期评定 年 月 日末期评定 年 月 日Brunnstrom运动功能上肢手下肢肌张力（改良Ashworth法）上肢下肢三、个体活动移动能力床上翻身从卧到坐坐位平衡从坐到站站立维持床椅转移室内步行上下楼梯总分四、社会参与工作或学习坐位的（ ）（ ）（ ） 体力的（ ）（ ）（ ） 管理的（ ）（ ）（ ） 家庭的（ ）（ ）（ ） 其他的（ ）（ ）（ ）休闲娱乐坐位的（ ）（ ）（ ） 体力的（ ）（ ）（ ） 其他的（ ）（ ）（ ）人际交往简单的（ ）（ ）（ ） 复杂的（ ）（ ）（ ） 其他的（ ）（ ）（ ）五、环境因素和个人因素环境因素助手家人态度居住环境经济情况个人因素意识状态1、清醒状态 2、嗜睡状态 3、意识模糊 4、昏睡状态（ ）（ ）（ ）配合程度1、消极 2、一般 3、积极 （ ）（ ）（ ）理解能力1、差 2、一般 3、好 （ ）（ ）（ ）心里状态1、焦虑 2、抑郁 3、正常 （ ）（ ）（ ）六、患者意愿及目标 七、评定总结入院时的主要问题： 康复治疗目标： 康复治疗方案： 中期调整治疗方案： 出院时的情况： 随访情况： 评定人：