体温监测护理常规

体温监测护理常规体温是重要的生命体征之一，危重患者除疾病本身表现外，都存 在体温平衡的紊乱，出现体温过高或过低。临床中应重视体温的监测。 常用的体温测量方法有：直肠测温法，直肠内温度最接近人体中心 温度，其结果最能准确反映体温的实际变化；口腔测温法，将体温 计放于舌下闭口 3分钟为宜；腋下测温法，此为最常用的测温法。一、护理评估1、评估病情、意识状态、合作程度。2、评估测量部位。3、30分钟内有无冷热敷及灌肠等。二、监测要点1、测温时间：常规口腔测试时间为3分钟；腋下是临床上常用 的测温部位，测温时间为10分钟；直肠内测温，测量时间为3分钟。2、测量方法：必须保证体温计水银端或测温探头与测温部位紧 贴，并持续至测温结束，方能测出准确体温。3、精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合 作者，均不宜采用口腔测温。刚进食或面颊部热敷后，应间隔30分 钟后测量。4、腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死患者不宜直肠测温；坐浴 或灌肠者须待30分钟后才可测直肠温度。5、腋下冰袋降温后，50分钟内不宜进行腋温测量。擦浴降温的 患者，擦浴时间为20分钟，30分钟后测量体温。但是，对于中枢性 高热静脉降温者，因静脉降温效果强烈，患者又是体温调节中枢功能 障碍，故降温15分钟后即测量体温变化。此外，测腋温时，应擦干 腋下汗液。三、健康指导要点告知患者测量体温的必要性、配合方法及注意事项。四、注意事项1、发现体温和病情不符时，应当复测体温，必要时可同时采取 两种不同的测量方法作为对照。2、如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量。3、腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗多、极度消瘦的患者不 宜测腋温。五、护理记录单记录书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以 及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体 征的动态变化。记录时间应当具体到分钟。2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时 间、观察记录内容、护士签名，分列显示。可对护理所能观察的症状、 体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。3）护理记录应体现相应的专科护理特点。 监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、 出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。监测指 标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入 出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。 手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术 名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质 量等。手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。 已有压力性损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长X宽 X深）、渗出液情况、处理措施及转归。 执行输血医嘱后记录输血过程、输血种类、数量以及有无输血 反应。 因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、 处置及护理措施，观察效果并记录。4）抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录 的在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。5）及时打印重病护理记录并签名。护理查房记录时间地点主持人查房业务口管理口教学口主题主查人患者床号护理诊断责任护士简述病人情况：（阳性症状、辅助检查、特殊用药、特殊护理措施）护理诊断/问题：（现存、需要解决的问题）护理措施:护士长（带教老师）点评（小结）：签到：