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急性冠脉综合征非ST 段抬高ST 段抬高不稳定性心绞痛非Q波心梗 Q波心梗心肌梗死非ST段抬高急性冠脉综合的分型反复发作性缺血反复发作性胸痛动态ST段改变（ST段压低或短暂抬高）肌钙蛋白水平增高糖尿病梗死后早期不稳定性心绞痛血液动力学不稳定严重心律失常（VF,VT）GpIIb/IIIa 阻滞剂和冠脉造影NSTE-ACS高危患者NST-AMI Task Force,ESC 2003l溶栓不但无益，反而可能有害l积极抗栓治疗抗凝血酶药物：低分子肝素低分子肝素积极抗血小板治疗：阻断主要的三个通路 ASA 氯吡格雷 GpIIb/IIIa 阻滞剂l血运重建时机 l高危患者干预策略FondaparinuxNSTE ACS干预策略应以抗栓治疗为中心根据危险分层选择治疗策略不稳定心绞痛阿司匹林治疗ACS发病后时间MI、死亡、血管紧急重建的危险性(%)1 周 510 40 天20150 天40Wallentin et al.Lancet 1996;347:561-568Theroux et al 88RISC Group 90Cohen et al 90ATACS 94Holdright et al 94Gurfinkel et al 95合并结果合并结果n=243 0.500.18-2.66n=399 0.390.18-1.47n=690.290.06-6.87n=214 0.460.24-1.45n=285 0.890.66-1.29n=143 0.600.29-1.95n=13530.670.44-1.021.0100.1RRUFH+ASA 较好较好ASA单用单用 较好较好95%CIOler et al,JAMA 1996;276:811-5死亡或 MI普通肝素(UHF)的局限性l由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统清除，生物利用度差(除大剂量)l不能抑制结合于血栓的凝血酶l抗凝效果不确定，量效关系差l有天然抑制剂(PF4)l需 aPTT 监测l疗效反跳，停药后缺血事件增加l血小板减少症Braunwald Atlas.Vol VIII Figure 10-18Gurfinkel et alFRICESSENCETIMI 11BFRAXIS 合并结果n=1380.130.02-0.97n=14821.090.64-1.87n=31710.830.49-1.58n=39120.790.50-1.24n=34680.950.63-1.44n=121710.880.69-1.12LMWH 较好UFH 较好1.0100.1RR95%CIEikelboom,Lancet 2000;355:1936-42Noviasky et al,Pharmacotherapy 2001;21(10):1250-52短期LMWH治疗，总体趋势优于UFH在 硬性终点(死亡或 MI)无区别 复合终点复合终点达到金标准疗效达到金标准疗效14,913,818,117,80369121518216天天14天天UFH速碧林速碧林The FRAXIS Study Group.Eur Heart J 1999;20:1553-1562p=ns3,13,14,65,301234566天天14天天96.9%96.9%的病人第的病人第6 6天无心梗或死亡天无心梗或死亡 FRAX.I.S 短期：对UA/NSTEMI患者速碧林至少与调整至最佳剂量的UFH治疗效果相同复合终点复合终点发生率发生率无心梗或死亡的发生率无心梗或死亡的发生率99.3%99.3%的病人在第的病人在第6 6天无出血天无出血10,71,61,400,20,40,60,811,21,41,66天天14天天UFH速碧林速碧林p=nsThe FRAXIS Study Group.Eur Heart J 1999;20:1553-1562 FRAX.I.S 短期：对UA/NSTEMI患者速碧林至少与调整至最佳剂量的UFH同样安全严重出血发生率严重出血发生率FRAXIS 研究是在UA/NQWMI 病人中进行的LMWH(速碧林)与 最有效UFH治疗*相比较的试验 速碧林 短期治疗可以预防 96.9%不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死病人发生心梗和死亡速碧林 短期治疗可使 99.3%的急性冠状动脉综合征病人避免出血 The FRAXIS Study Group.Eur Heart J 1999;20:1553-1562Eikelboom et al,Lancet 2000;355:1936-42)Noviasky et al,Pharmacotherapy 2001;21(10):1250-52*通过两组治疗时间相同，对不同中心和不同试剂aPTT进行个体化校正来确保最佳的UFH疗效速碧林 0.1ml/10 kg bid 安全、有效、耐受、使用简便NSTE ACS 治疗建议-在NSTE ACS急性期治疗，LMWHs优于 UFH(Grade 1B)-不建议对LMWHs的抗凝作用进行常规监测(Grade 1C)-如NSTE ACS患者先前已用LMWHs，建议PCI中继续应用LMWHs(Grade 2C)-接受GP IIb/IIIa阻断剂的NSTE ACS患者，建议抗凝选用LMWH优于UFH(Grade 2B)Chest，2004.Sep.splNSTE ACS疑似患者l肝素抗凝应与抗血小板治疗合用（1A）l已接受阿司匹林治疗者，LMWH优于安慰剂l在急性期,LMWH至少与普通肝素同样有效l在等待或准备血管造影期间继续使用LMWH根据进展到心梗或死亡的风险来制定治疗策略2002 ACC AHA UA/NSTEMI 指南更新研究负责单位及主要研究者：国家药品临床研究基地北京大学人民医院 心脏内科 胡大一教授研究协作单位及主要研究者：首都医科大学附属北京友谊医院 贾三庆教授 首都医科大学附属北京同仁医院 赵秀丽副教授 速碧林速碧林 0.1 ml/10 kg，q12h，SC+阿司匹林(75-325mg)/天依诺肝素0.1 ml/10 kg，q12h，SC +阿司匹林(75-325mg)/天随机分组 主要终点:第7天心脏事件 速碧林依诺肝素研究方案1.心脏死亡2.急性Q波心肌梗死(需行急诊血运重建术)l117例患者都合并应用了阿司匹林(剂量75-325mg/天)l其它的基础药物治疗不变(如阻滞剂、硝酸盐类、他汀类等)l除抗栓剂外，可根据病情选用钙拮抗剂或其他降血压药、降血脂药物等 第第17天天依诺肝素治疗组死亡治疗组死亡1 1例，速碧林例，速碧林治疗组无死亡病例，两组治疗组无死亡病例，两组治疗间第治疗间第1-71-7天发生心脏死亡的情况无统计学差异（天发生心脏死亡的情况无统计学差异（P=0.4786P=0.4786）发生心脏死亡发生心脏死亡未发生心脏死亡未发生心脏死亡合计合计速碧林速碧林0(0%)61(100%)61克赛克赛 1(1.79%)55(98.21%)56例数1 116117精确概率P0.4786；死亡病例为急性前、后壁心肌梗死 第130天内两组心脏死亡情况比较 依诺肝素治疗组死亡1例，速碧林治疗组死亡1例（P=0.5031）两组均无心脏急性Q波心肌梗死 发生心脏死亡未发生心脏死亡合计速碧林1(入组后第20天)6061依诺肝素1(入组后第7天)5556例数2 115117两组均无严重出血、血小板减少等不良事件发生 发生不良事件未发生不良事件2P速碧林17(27.87%)440.00710.9328依诺肝素16(28.57%)40合 计3384 结 论在联合阿司匹林的基础上，速碧林和依诺肝素在NSTE ACS患者中同样安全、有效。UA/NSTEMI病人 LMWH治疗距最后一次注射12 h 传统抗凝治疗UFH（证据2C）lFIRST STEP肝素与安慰剂对照的比较lSECOND STEPLMWH 预防血栓栓塞性疾病LMWH 治疗血栓栓塞性疾病lTHIRD STEP新型抗栓制剂 -口服/皮下给药 -固定剂量，无需监测 -疗效/安全性更加优化 -非动物源性 -无实验室检测误差抗凝治疗的发展抗凝治疗的发展lFIRST STEP肝素与安慰剂对照的比较lSECOND STEPLMWH 预防血栓栓塞性疾病LMWH 治疗血栓栓塞性疾病lTHIRD STEP新型抗栓制剂 -口服/皮下给药 -固定剂量，无需监测 -疗效/安全性更加优化 -非动物源性 -无实验室检测误差抗凝治疗的发展抗凝治疗的发展
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