产后出血-及羊水栓塞课件

产后出血产后出血 及羊水栓塞及羊水栓塞北京大学人民医院产科北京大学人民医院产科王山米王山米2007.11.292007.11.2912.812.8孕产妇死亡死因顺位孕产妇死亡死因顺位 （2005年年 47.7/1047.7/10万万）农农 村村 53.8/1053.8/10万万 产科出血产科出血 49.2%49.2%合并心脏病合并心脏病 9.2%9.2%羊水栓塞羊水栓塞 9.2%9.2%妊高妊高 8.7%8.7%城城 市市 25.0/1025.0/10万万产科出血产科出血 27.5%合并心脏病合并心脏病 13.7%妊高妊高 11.8%羊水栓塞羊水栓塞 7.8%农村地区孕产妇死亡率是城市的农村地区孕产妇死亡率是城市的2.2倍倍 识 别 关1 出血量的准确测量出血量的准确测量2 加强第四产程的观察记录加强第四产程的观察记录产后出血量产后出血量 监监 测测产后出血量评估产后出血量评估(一）一）1 1、称重法：、称重法：失血失血ml =ml =总量（称重）总量（称重）-原纱布原纱布量量/1.05(/1.05(血液比重血液比重)产后出血量评估（二）产后出血量评估（二）2、面积法面积法:双层单双层单:16cmx17cm/10ml 16cmx17cm/10ml 单层单单层单:17cmx18cm/10ml 17cmx18cm/10ml 四层纱布垫四层纱布垫:11cmx12cm/10ml 11cmx12cm/10ml 10cmx10cm/10ml10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 15cmx15cm/15ml 事先测算！事先测算！3、血红蛋白、红细胞压积测定血红蛋白、红细胞压积测定 HCTHCT30%30%以下以下 或或 HbHb 50-70g/L 50-70g/L 出血出血 估计估计1000ml1000ml 下降下降1g1g约失血约失血 400ml-500ml400ml-500ml 产后出血量评估（三）产后出血量评估（三）产后出血量评估（四）产后出血量评估（四）4、休克指数休克指数:脉搏脉搏/收缩压收缩压（mmHg)mmHg)SI=0,5 SI=0,5 无休克无休克 SI=0,5-1.0 20%SI=0,5-1.0 20%（500-750ml)500-750ml)SI=1.0 20-30%(1000-1500ml)SI=1.0 20-30%(1000-1500ml)SI=1.5 30-50%(1500-2500ml)SI=1.5 30-50%(1500-2500ml)SI=2.0 50-70%(2500ml 3500ml)SI=2.0 50-70%(2500ml 3500ml)轻度失血轻度失血 失血量失血量 20%2000ml产后出血量评估（五）产后出血量评估（五）5、羊水压积法羊水压积法:羊水与血液瓶中羊水与血液瓶中 放入肝素放入肝素12500u12500u（1 1支）支）测定羊水及血的测定羊水及血的HCTHCT 公式换算公式换算:羊水中血量羊水中血量=总羊水和血混合量总羊水和血混合量 x x 羊水中羊水中HCTHCT 产前血产前血HCT产后出血量评估（六）产后出血量评估（六）6 中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）的监测）的监测 CVPCVP的正常值为的正常值为6 612cmH12cmH2 2OO；CVP6 cmHCVP15 cm HCVP15 cm H2 2O O 水潴留水潴留 防止过多补液加重心肺负担。防止过多补液加重心肺负担。目测法与客观测定比较目测法与客观测定比较目测法比客观测定少目测法比客观测定少48%48%正常人群出血量正常人群出血量 小于小于20%20%（800ml800ml）可处于休克可处于休克 实验证实：实验证实：产妇出血可以在产妇出血可以在1000ml1000ml左右代偿左右代偿 适当补充晶体液体即可！适当补充晶体液体即可！加强第四产程的观察记录加强第四产程的观察记录1 1 生命体征的观察：生命体征的观察：血压、脉搏血压、脉搏-休克指数！休克指数！2 2 膀胱和尿量的观察：膀胱和尿量的观察：尿潴留？容量不足？尿潴留？容量不足？3 3 子宫高度监测：子宫高度监测：宫腔积血？宫腔积血？4 4 阴道出血：阴道出血：2-1-12-1-1（200-100-100ml)200-100-100ml)如果产后出血超过如果产后出血超过2:1:12:1:1 即接产时即接产时 200ml200ml，产后产后2 2小时内小时内 100ml100ml，产后产后2 2小时小时-24-24小时小时 100ml 100ml 积极寻找出血原因！积极寻找出血原因！产后产后2 2小时的观察记录表小时的观察记录表时间时间 产后产后时间时间血压血压 脉搏脉搏 宫底宫底 阴道阴道出血出血量量排尿排尿情况情况新生新生儿情儿情况况签签 名名1515分分3030分分1 1小时小时2 2小时小时休克的早期识别休克的早期识别 1 1 正常脉压差在正常脉压差在 30-40mmHg30-40mmHg 出血量出血量800ml800ml 脉压差脉压差 20mmHg 20mmHg 或收缩压或收缩压 80mmHg 80mmHg 或既往血压高时，或既往血压高时，收缩压降低收缩压降低20-30mmHg20-30mmHg休克的早期识别休克的早期识别2 2 伴随的其它症状和体症：伴随的其它症状和体症：苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；皮肤湿冷；皮肤湿冷；呼吸急促（呼吸急促（3030次次/分）；分）；焦虑、意识模糊或昏迷；焦虑、意识模糊或昏迷；尿量少：尿量少：25ml/hs 30%30%（1500ml)1500ml)产后出血致休克的程度产后出血致休克的程度代偿代偿轻度轻度中度中度重度重度失血量失血量mlml%500 5001000 1000 10 1015%15%1000 1000 1500 1500 15 1525%25%15001500 2000 2000 252535%35%2000 20003000 3000 353545%45%收缩压收缩压变化变化无无轻度下降轻度下降80-80-100mmHg 100mmHg明显下降明显下降70-80mmHg70-80mmHg极度下降极度下降50-70mmHg50-70mmHg临床表临床表现现心悸、心悸、头晕、头晕、心率加速心率加速乏力、乏力、出冷汗、出冷汗、心率加速心率加速无力、无力、少尿少尿晕厥、晕厥、无尿、无尿、呼吸困难呼吸困难 处处 理理 关关1 抗休克抗休克2 迅速寻找出血原因迅速寻找出血原因1 1 抗休克抗休克 积极补充血容量积极补充血容量补充血容量补充血容量 原则上应该用原则上应该用全全血血-补充血容量，补充血容量，至少补充总失血量的至少补充总失血量的1/2-2/31/2-2/3 尽量维持尽量维持收缩压收缩压在在80-90mmHg80-90mmHg以上、以上、尿量尿量在在30ml/30ml/小时以上小时以上补充血容量时需要注意的问题补充血容量时需要注意的问题 快速快速补充血容量！补充血容量！积极补充积极补充血液成分血液成分！，！，保证组织细胞的正常功能保证组织细胞的正常功能 在产后出血患者注意补充在产后出血患者注意补充凝血因子凝血因子，以防以防DICDIC的发生的发生补充血容量种类补充血容量种类 晶体溶液晶体溶液 胶体溶液胶体溶液 血液血液生理盐水、乳酸林格氏液、生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水碳酸氢钠林格氏液、高张盐水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品血浆、代血浆制品,贺斯等贺斯等1000ml1000ml液体输入液体输入在体内的分布情况在体内的分布情况mlml 细胞内细胞内 细胞间细胞间 血管内血管内 5%5%葡萄糖葡萄糖 600 255 85600 255 85 盐水、林格氏液盐水、林格氏液 -100 875 225-100 875 225 血浆血浆 500 500500 500 血血 0 0 10000 0 1000补充血容量输液速度补充血容量输液速度 晶体溶液晶体溶液 最初最初15-20min15-20min 输入输入10001000mlml，第一小时至少第一小时至少2L2L。半小时后评价半小时后评价:休克症状改善休克症状改善,继续继续1L1L/6-8h/6-8h滴注；滴注；休克症状无改善，休克症状无改善，输血。输血。胶体溶液胶体溶液 输晶体溶液输晶体溶液1 1-2-2L L 胶体溶液胶体溶液0.5-1L0.5-1L。血液血液 原则上原则上HbHb50-70g/L50-70g/L、HCT24%HCT24%时输血。时输血。HCT HCT达到达到30%30%时效果较好时效果较好。失血量失血量 晶体晶体 胶体胶体 血液血液41%3 1 1.53000ml 补充补充80%的血的血 补充血容量的溶液比例补充血容量的溶液比例全血全血500ml500ml提升提升血液指标值血液指标值 HCT3-4%HCT3-4%RBCRBC250ml250ml 血浆血浆250ml 250ml 纤维蛋白原纤维蛋白原150mg150mg 血小板血小板50ml50ml输血注意事项输血注意事项3u3u库血库血+1u+1u新鲜血；新鲜血；4-5u4-5u库血库血+1u+1u新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆，800ml800ml血血 +10%10%葡萄酸钙葡萄酸钙10ml10ml +地塞米松地塞米松10mg10mg。无新鲜血时：无新鲜血时：库血库血 +凝血酶原复合物凝血酶原复合物400-800u400-800u （400u/400u/瓶）瓶）+纤维蛋白原纤维蛋白原3-6g iv3-6g iv。浓缩红细胞血浆全血浓缩红细胞血浆全血 2 2 积极寻找出血原因积极寻找出血原因 针对病因针对病因 有效止血！有效止血！胎儿娩出后出血胎儿娩出后出血胎盘因素？胎盘因素？立即取出胎盘，立即取出胎盘，查胎盘查胎盘 宫缩乏力宫缩乏力产道损伤产道损伤 凝血功能凝血功能1 1 病史病史2 2 体征体征3 3 宫缩剂应用宫缩剂应用 认真检查软产道认真检查软产道子宫下段、宫颈子宫下段、宫颈穹窿及阴道穹窿及阴道1 1 病史病史2 2 凝血状况凝血状况始终警惕：血压与出血量始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血羊水栓塞？腹腔内出血？宫缩乏力出血加强宫缩 11 1 按摩按摩宫缩乏力出血加强宫缩22 2 药物止血药物止血:（1 1）缩宫素）缩宫素:60U:60U 过量过量催产素受体饱和催产素受体饱和抗利尿作用抗利尿作用 促宫缩作用没有相应增加促宫缩作用没有相应增加 催产素催产素10U im10U im（3-53-5起效），经腹子宫底注！起效），经腹子宫底注！持续持续30-6030-60分钟分钟 催产素催产素 20u-40u+20u-40u+平衡液平衡液500-1000ml iv500-1000ml iv 40-60 40-60滴滴/min/min，立即起效，立即起效，15-60 15-60 渐加强；滴完后渐加强；滴完后2020，渐减效。，渐减效。半衰期半衰期1-61-6分钟分钟 。宫缩乏力出血加强宫缩32 2 药物止血药物止血:（2)2)麦角新碱麦角新碱 ：作用于宫颈与宫体：作用于宫颈与宫体 0.2mg/0.2mg/次次 2-52-5小时重复小时重复 iv iv 慢推慢推 或或 imim 最多最多 2 2次次 1010秒起作用，维持秒起作用，维持4 4小时小时 妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！宫缩乏力出血加强宫缩42 2 药物止血药物止血:（3 3）前列腺素制剂：）前列腺素制剂：卡孕拴卡孕拴 (PGF(PGF2 2)0.5-1mg 0.5-1mg 肛门用药肛门用药 米索前列醇米索前列醇 (PGE(PGE1 1)200-600 200-600 g g 口服、阴道、肛门用药口服、阴道、肛门用药 副反应副反应 短暂短暂发抖和发热发抖和发热 米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同 欣母沛欣母沛 （PGFPGF2 2 ）卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇 250 250 g Img Im 15159090分钟重复注射，总量分钟重复注射，总量 2mg(8 2mg(8支）支）主要禁忌症是哮喘主要禁忌症是哮喘 !宫缩乏力出血加强宫缩52 2 药物止血药物止血（4 4）其他药物：配合宫缩剂）其他药物：配合宫缩剂 钙剂：宫口开全后钙剂：宫口开全后 5%5%葡萄糖葡萄糖100100l+10%l+10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1010l l 25 25分钟内滴完分钟内滴完 ！止血三联止血三联 静注静注 维生素维生素K K1 1 30mg 30mg 止血芳酸止血芳酸 300mg 300mg 止血敏止血敏 3g 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1g iv 1g iv 慢注慢注 增强凝血反应增强凝血反应血块坚固血块坚固3 3 乳头刺激乳头刺激 刺激内源性催产素的释放刺激内源性催产素的释放胎盘因素 1病因病因胎盘粘连胎盘粘连胎盘滞留胎盘滞留胎盘残留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎盘植入胎盘植入处理处理手取胎盘手取胎盘宫缩剂宫缩剂乙醚麻醉下取出乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宫徒手搔刮或清宫手术切子宫或保守手术切子宫或保守人工剥离胎盘胎盘因素 2 手取胎盘之前手取胎盘之前 脐静脉推注脐静脉推注 催产素催产素10u+10u+生理盐水生理盐水10-20ml iv 10-20ml iv MTXMTX保守治疗（针对胎盘植入）：保守治疗（针对胎盘植入）：MTX 20mg +MTX 20mg +生理盐水生理盐水100ml100ml iv ggt iv ggt QD x 5 QD x 5日日 产道损伤1.宫腔探查宫腔探查2.宫颈检查宫颈检查3.阴道穹隆阴道穹隆 检查检查4.会阴血肿会阴血肿 警惕会阴警惕会阴 IIIIII度裂伤度裂伤凝血功能监测凝血功能监测 休克伴有休克伴有 血小板计数血小板计数10010010109 9g/Lg/L 纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L15s15s）及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性 即可诊断为弥漫性血管内凝血（即可诊断为弥漫性血管内凝血（DICDIC）凝血功能障碍凝血功能障碍 1 11 1 补充凝血因子补充凝血因子 血小板、纤维蛋白原、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，冰冻干血浆凝血酶原复合物，冰冻干血浆2 2 止血药物：止血药物：静注静注 维生素维生素K K1 1 30mg 30mg 止血芳酸止血芳酸 300mg 300mg 止血敏止血敏 3g 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1g iv 1g iv 慢注慢注 增强凝血反应增强凝血反应血块坚固血块坚固三联三联凝血功能障碍凝血功能障碍 2 23.针对产科并发症治疗针对产科并发症治疗 胎盘早剥尽快终止妊娠；胎盘早剥尽快终止妊娠；产后出血继发凝血障碍产后出血继发凝血障碍 补血、补充凝血因子补血、补充凝血因子 羊水栓塞：羊水栓塞：产后迟缓性出血产后迟缓性出血 休克与出血量不符合休克与出血量不符合 抗过敏抗过敏 、解除肺动脉高压、抗休克、止血、解除肺动脉高压、抗休克、止血手术止血治疗 AbdrabboAbdrabbo等提出等提出 五步盆腔血管止血法五步盆腔血管止血法 逐步选用逐步选用子宫出血停止。子宫出血停止。（1 1）单侧子宫动脉（上行支）结扎；）单侧子宫动脉（上行支）结扎；（2 2）双侧子宫动脉（上行支）结扎；）双侧子宫动脉（上行支）结扎；（3 3）子宫动脉下行支结扎；）子宫动脉下行支结扎；（4 4）单侧卵巢动脉结扎；）单侧卵巢动脉结扎；（5 5）双侧卵巢动脉结扎。）双侧卵巢动脉结扎。结扎卵巢动脉结扎卵巢动脉结扎髂内动脉结扎髂内动脉结扎子宫卵巢动脉结扎子宫卵巢动脉 吻合支吻合支结扎子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉上行支结扎子宫动脉上行支12345 动脉结扎术动脉结扎术结扎子宫动脉下行支结扎子宫动脉下行支子宫动脉上行支结扎术子宫动脉上行支结扎术子宫下段横切口下子宫下段横切口下1 13cm3cm下推膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线大圆针可吸收线 前前后距子宫侧缘后距子宫侧缘2 23cm3cm 穿过子宫肌层，穿过子宫肌层，后后前穿过子宫侧缘前穿过子宫侧缘 动静脉外侧动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结阔韧带无血管区出针打结 1-3cm2-3cm宫颈阴道动脉宫颈阴道动脉子宫动脉子宫动脉输尿管输尿管子宫下段子宫下段子宫体子宫体血管结扎止血血管结扎止血宫腔填塞宫腔填塞 纱条的制作纱条的制作脱脂纱布脱脂纱布 2 2米长、米长、5-6cm5-6cm宽、宽、4 4层厚的纱条，层厚的纱条，一般宫腔填塞一般宫腔填塞2-42-4根。根。用时，在手术台上每根纱条之间用时，在手术台上每根纱条之间 用粗丝线缝合连接。用粗丝线缝合连接。宫腔填塞宫腔填塞术后的处理术后的处理 用广谱抗生素预防感染用广谱抗生素预防感染 静脉缩宫素维持静脉缩宫素维持 5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml +缩宫素缩宫素1010个单位个单位 宫腔纱条取出方法宫腔纱条取出方法 一般一般2424小时内取出，出血多，提前取。小时内取出，出血多，提前取。取前：取前：缩宫素缩宫素20-3020-30单位单位+葡萄糖液葡萄糖液500ml iv 500ml iv 20-30 20-30分钟后开始取，分钟后开始取，取出后取出后-观察观察1515分钟分钟 出血不多出血不多缩宫素缩宫素 iviv 出血多出血多 加强宫缩加强宫缩 （按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、（按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、输血等处理输血等处理)，仍出血多仍出血多 手术行子宫切除。手术行子宫切除。局部缝合出血部位局部缝合出血部位用用“0”0”号肠线或薇乔线号肠线或薇乔线8 8字缝合字缝合。可以局部可以局部全肌层贯穿缝扎止血，全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者或者环绕子宫下段一周行间断环绕子宫下段一周行间断UU字缝合止血字缝合止血 注意勿损伤膀胱和直肠注意勿损伤膀胱和直肠。水水 囊囊替代纱布填塞替代纱布填塞 注入注入250-500ml250-500ml生理盐水生理盐水阴道内再填塞纱布阴道内再填塞纱布 固定塑料管，固定塑料管，24-48h24-48h后取出。后取出。3cm4cm子宫的特殊缝合方法子宫的特殊缝合方法B-LynchB-Lynch缝合方法缝合方法动脉栓塞动脉栓塞成功率成功率85-90%栓塞前栓塞前栓塞后栓塞后介入治疗介入治疗 适应证：适应证：（1 1）保守治疗无效的各种难治性的产后出血）保守治疗无效的各种难治性的产后出血（2 2）产后出血）产后出血1000ml1000ml，经积极的保守治疗仍有，经积极的保守治疗仍有出血倾向者；出血倾向者；（3 3）晚期产后出血一次达）晚期产后出血一次达500ml500ml，积极保守治疗，积极保守治疗仍有出血倾向者。仍有出血倾向者。禁忌证：禁忌证：（1 1）合并有其他脏器出血的患者；）合并有其他脏器出血的患者；（2 2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。难治性产后出血难治性产后出血 经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等 各种保守无效各种保守无效 出血速度出血速度快快，胎儿娩出后，胎儿娩出后 出血量出血量1500ml/1h1500ml/1h内内 出血出血 凝血功能障碍凝血功能障碍 或多器官功能障碍或多器官功能障碍 羊水栓塞！胎盘因素！羊水栓塞！胎盘因素！子宫虽可贵，生命价更高！子宫切除术子宫切除术 在保守治疗无效的危急情况下，在保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术。果断行子宫切除术。仍是不可缺少的仍是不可缺少的 挽救生命的治疗措施之一挽救生命的治疗措施之一。时机：结合血源、出血时机：结合血源、出血2000ml 左右左右产后出血防治产后出血防治1 1 预测预测2 2 预防预防3 3 早期识别早期识别 （警惕羊水栓塞！）（警惕羊水栓塞！）4 4 积极处理（止血、补液）积极处理（止血、补液）5 5 及早呼叫及早呼叫预预 测测全国产后出血防治协作组：全国产后出血防治协作组：产后出血预测评分产后出血预测评分 产前、产时两部分产前、产时两部分 累积评分累积评分55分分 产后出血产后出血 累积评分累积评分77分者分者 做好产后出血做好产后出血的急救准备。的急救准备。0 0分分 1 1分分 2 2分分 3 3分分 妊高病妊高病 无无 轻轻 中中 重重 宫底高度（宫底高度（cmcm）32 3232 32 3535 4040 刮宫史（次）刮宫史（次）无无 1 2 31 2 3 合并影响凝血机制的疾病合并影响凝血机制的疾病 无无 轻轻 中中 重重 前置胎盘及胎盘早剥前置胎盘及胎盘早剥 无无 有有 血小板数（血小板数（10109 9/L/L）8 80 50 208 80 50 20产前评分产前评分产时评分产时评分 0 0分分 1 1分分 2 2分分 3 3分分产程（依产程图）产程（依产程图）正常正常 潜伏期潜伏期 或伴活跃期延长或伴活跃期延长 停滞停滞分娩方式分娩方式 顺产顺产 阴道手术产阴道手术产第三产程（第三产程（minmin）10 101010分钟分钟 人工剥离胎盘！人工剥离胎盘！做好预防产后出血！做好预防产后出血！注注 意意1 1 对于每一次分娩，均应做好预防产后出血的对于每一次分娩，均应做好预防产后出血的工作；工作；2 2 实施这些措施，可以实施这些措施，可以减少产后出血量减少产后出血量，尽量尽量避免严重产后出血避免严重产后出血的发生；的发生；但是但是不会杜绝它不会杜绝它的发生！的发生！3 3 孕期营养；孕期营养；4 4 产程中人性化服务：产程中人性化服务：鼓励自由体位、鼓励进食、潜伏期保护产力、鼓励自由体位、鼓励进食、潜伏期保护产力、适当的镇痛。适当的镇痛。羊水栓塞羊水栓塞 定定 义义 在分娩时，羊水成分进入母体血循环，在分娩时，羊水成分进入母体血循环，-临床出现临床出现休克、低氧血症、出血休克、低氧血症、出血等等 一系列一系列严重病理生理严重病理生理变化，变化，称为称为“妊娠过敏样综合征妊娠过敏样综合征”。羊水中含有羊水中含有启动外源性的凝血系统启动外源性的凝血系统的的 组织因子，是血浆中的组织因子，是血浆中的44.844.8倍。倍。不完全是不完全是羊水中的有形成分羊水中的有形成分 导致导致机械性的栓塞，机械性的栓塞，羊水成分进入母体血循环羊水成分进入母体血循环 引起一些引起一些血管活性物质的释放血管活性物质的释放！过敏反应过敏反应 1 胎儿成份胎儿成份-抗原抗原 强烈激发机体的反应，强烈激发机体的反应，不是不是IgEIgE引起的变态反应，引起的变态反应，是无抗体参加的过敏反应！是无抗体参加的过敏反应！母体内释放母体内释放免疫物质免疫物质 及及前列腺素、组织胺、白三烯、细胞因子前列腺素、组织胺、白三烯、细胞因子等，等，产生产生过敏性休克样反应过敏性休克样反应 ！(Anaphylactoid(Anaphylactoid syndrome)syndrome)高危因素高危因素北京市：北京市：86%86%有引产史！有引产史！宫缩过强，宫缩过强，产后过量应用催产素、前列腺素、产后过量应用催产素、前列腺素、胎膜早破，胎膜早破，高龄初产，多胎经产，高龄初产，多胎经产，过期妊娠，过期妊娠，巨大胎儿，双胎，巨大胎儿，双胎，前置胎盘，胎盘早剥，前置胎盘，胎盘早剥，手术产，手术产，中期引产等。中期引产等。识识 别别 关关 发病的诱因发病的诱因 1 1 高龄孕妇、多产妇；高龄孕妇、多产妇；2 2 宫缩过强，宫缩过强，或急产，或催产素过度刺激；或急产，或催产素过度刺激；（有羊水进入血管的（有羊水进入血管的动力动力）3 3 剖宫产术中、前置胎盘、胎盘早剥剖宫产术中、前置胎盘、胎盘早剥 （有开放的血窦（有开放的血窦羊水进入血管的羊水进入血管的通道通道）4 4 胎膜破裂胎膜破裂（有进入血管的（有进入血管的羊水物质羊水物质 ）5 蜕膜血管通道（蜕膜血管通道（秘密通道秘密通道！）！）临床表现临床表现 1 三大症状：休克、低氧血症、出血三大症状：休克、低氧血症、出血 1 1 产前或产时（胎儿未娩出）产前或产时（胎儿未娩出）缓慢型缓慢型 催产素点滴中，催产素点滴中，出现一过性症状：出现一过性症状：胸闷、寒战、青紫胸闷、寒战、青紫、呛咳呛咳 产程或手术中突然产程或手术中突然 氧饱和度氧饱和度 暴发型暴发型 肺动脉高压肺动脉高压 呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭 急，突然急，突然咳嗽、咳嗽、呼吸困难，紫绀呼吸困难，紫绀 寒战、胸闷、气急、寒战、胸闷、气急、抽搐、昏迷抽搐、昏迷 或不明原因的或不明原因的休克休克 临床表现临床表现 2 2 2 产后以阴道出血为主要症状产后以阴道出血为主要症状 （呼吸循环系统症状较轻，（呼吸循环系统症状较轻，全部表现为产后不易控制的大出血）全部表现为产后不易控制的大出血）缓慢型：缓慢型：无原因的产后出血，渗血，细流不断、血不凝，无原因的产后出血，渗血，细流不断、血不凝，开始休克与出血量不成比。应用宫缩剂无效：开始休克与出血量不成比。应用宫缩剂无效：A A：在休克时，由于肌肉松弛，失去对药物的反应性，在休克时，由于肌肉松弛，失去对药物的反应性，对宫缩剂应用收效甚少；对宫缩剂应用收效甚少；B B：宫缩剂有可能加速羊水成分进一步进入血循环，：宫缩剂有可能加速羊水成分进一步进入血循环，加重病情！加重病情！C:C:羊水有抑制子宫收缩的作用羊水有抑制子宫收缩的作用 3 肾功能衰竭肾功能衰竭少尿、无尿、少尿、无尿、BUNBUN升高、尿酸升高、肌酐升高升高、尿酸升高、肌酐升高4 4 凝血功能障碍凝血功能障碍（1 1）启动外源内源性凝血机制迅速启动外源内源性凝血机制迅速DIC:DIC:子宫迟缓性出血子宫迟缓性出血,血不凝血不凝,全身出血倾向。全身出血倾向。（高凝、出血、血尿）（高凝、出血、血尿）（2 2）无明显呼吸循环衰竭，无明显呼吸循环衰竭，起病即以起病即以不易控制的子宫出血不易控制的子宫出血为主要表现为主要表现 （多在产后出现）。（多在产后出现）。切不可误认为切不可误认为 单纯子宫收缩乏力性出血！单纯子宫收缩乏力性出血！特特 点点1 1 前驱症状后迅速进入深昏迷前驱症状后迅速进入深昏迷 较早出现深昏迷和抽搐较早出现深昏迷和抽搐2 2 脉压差小、心率快，血压下降脉压差小、心率快，血压下降3 3 休克无法用出血解释！休克无法用出血解释！4 4 肺底较早出现湿罗音肺底较早出现湿罗音5 5 症状不一定按顺序发展症状不一定按顺序发展6 6 猝死为主要表现猝死为主要表现7 7 可以发生在未破膜的病例中可以发生在未破膜的病例中8 8 可以发生在中期引产的病例中可以发生在中期引产的病例中病例及实验室检查病例及实验室检查尸解：尸解：右心室肥大，肺水肿、肺泡出血、右心室肥大，肺水肿、肺泡出血、肺内直径肺内直径1mm1mm的微小动脉及毛细血管内的微小动脉及毛细血管内 有胎儿的有胎儿的 鳞状上皮细胞，毳毛、胎脂、鳞状上皮细胞，毳毛、胎脂、肠道的粘蛋白，胎粪物质肠道的粘蛋白，胎粪物质等。等。子宫切口周围，静脉丛子宫切口周围，静脉丛有有胎儿羊水物质胎儿羊水物质。右心室取血（早取），右心室取血（早取），离心分三层，取中间一层染色。离心分三层，取中间一层染色。外周血外周血 7/267/26例，近年无意义。可作参考！例，近年无意义。可作参考！羊水栓塞诊断问题羊水栓塞诊断问题 1 11 1 寻找有形物质：不敏感，不特异！寻找有形物质：不敏感，不特异！2 2 主要根据临床症状和体征！主要根据临床症状和体征！3 3 对非典型病例，对非典型病例，通过排除其他原因后确定诊断！通过排除其他原因后确定诊断！羊水栓塞诊断问题羊水栓塞诊断问题 2 2 4 4 影象检查影象检查 （1 1）X X线检查：线检查：90%90%异常胸片异常胸片 床边胸片：床边胸片：双肺弥散性点片状浸润影，双肺弥散性点片状浸润影，向肺门周围融合向肺门周围融合 伴右心扩大和轻度肺不张伴右心扩大和轻度肺不张 浸润的阴影，可在数天内消失浸润的阴影，可在数天内消失 （2 2）CTCT：出现脑栓塞时，头颅：出现脑栓塞时，头颅CTCT羊水栓塞诊断问题羊水栓塞诊断问题3 35 5 心功能检查心功能检查 （1 1）心电图：）心电图：多可见右心房、右心室扩大，多可见右心房、右心室扩大，STST段下降。段下降。（2 2）超声心动图：超声心动图：右心房、右心室扩大；心肌缺氧右心房、右心室扩大；心肌缺氧 心排出量减少、心肌劳损等表现心排出量减少、心肌劳损等表现 羊水栓塞诊断问题羊水栓塞诊断问题 4 4 6 6 特殊检查特殊检查 （1 1）Sialyl TnSialyl Tn抗原抗原检测（检测（神经氨酸神经氨酸-N-N-乙酰氨基乙酰氨基半乳糖抗原半乳糖抗原），胎粪），胎粪 和羊水中特征性成分之一。和羊水中特征性成分之一。母血清母血清-放免竞争法检测放免竞争法检测；肺组织肺组织-免疫组化染色法；免疫组化染色法；（2 2）肺肥大细胞类胰蛋白酶肺肥大细胞类胰蛋白酶 免疫组化法免疫组化法检测肺循环中检测肺循环中 肥大细胞类胰蛋白酶肥大细胞类胰蛋白酶 （3 3）血清粪卟啉锌血清粪卟啉锌 羊水和胎便中特异物质羊水和胎便中特异物质 分光光度计分光光度计测定孕妇血浆测定孕妇血浆预预 防防 关关 1 1 严格掌握严格掌握人工破膜人工破膜指征，活跃早期破膜！指征，活跃早期破膜！不在宫缩时破膜。不在宫缩时破膜。2 2 掌握掌握催产素催产素应用指征，产妇家属签字；应用指征，产妇家属签字；专人看守记录，防止宫缩过强。专人看守记录，防止宫缩过强。3 3 严格掌握严格掌握剖宫产剖宫产指征，破水时纱垫保护好指征，破水时纱垫保护好 切口边缘（尤其羊水切口边缘（尤其羊水IIIIII度污染）；度污染）；吸尽羊水后再娩出胎儿。吸尽羊水后再娩出胎儿。4 4 产程中产程中宫缩过强宫缩过强，可用宫缩抑制剂硫酸镁，减弱宫缩。可用宫缩抑制剂硫酸镁，减弱宫缩。预预 防防 关关5 5 中期引产中期引产钳夹术时钳夹术时,先破膜待羊水流净先破膜待羊水流净,再钳夹、使用催产素。再钳夹、使用催产素。6 6 对有对有诱发因素诱发因素的产妇，的产妇，应提高发生羊水栓塞的警惕。应提高发生羊水栓塞的警惕。7 7 严格掌握严格掌握羊水穿刺羊水穿刺指征，减少困难的羊穿。指征，减少困难的羊穿。8 8 实实在在的作好实实在在的作好第四产程第四产程的观察，的观察，及时发现与出血不相符合的休克。及时发现与出血不相符合的休克。9 9 边治疗边诊断边治疗边诊断 处处 理理 关关 产程中出现产程中出现异呼寻常的前驱症状，异呼寻常的前驱症状，不妨先拟诊羊水栓塞处理。不妨先拟诊羊水栓塞处理。吸氧吸氧开放静脉开放静脉 静推静推地塞米松地塞米松 (一)生命体症监测生命体症监测快速评价：快速评价：病情、病因病情、病因 早发现、早诊断、早治疗早发现、早诊断、早治疗 1 1 过敏样反应过敏样反应 2 2 氧饱和度下降氧饱和度下降 视为视为早期羊水栓塞！早期羊水栓塞！(二)纠正呼吸循环衰竭纠正呼吸循环衰竭 改善低氧血症改善低氧血症 A BA B建议：建议：产房备面罩、产房备面罩、呼吸机、血氧饱和度监测仪。呼吸机、血氧饱和度监测仪。多学科协助抢救多学科协助抢救快速敏捷、争分夺秒、进行抢救措施：快速敏捷、争分夺秒、进行抢救措施：紫绀、呼吸困难紫绀、呼吸困难 面罩面罩 加压给氧加压给氧 5-10L/min5-10L/min 或气管插管或气管插管 气管切开，气管切开，保证血氧饱和度在保证血氧饱和度在90%90%以上！以上！有效给氧有效给氧 A 纠正肺动脉高压纠正肺动脉高压 B B 盐酸罂粟碱盐酸罂粟碱:30:30 90mg+5-10%90mg+5-10%葡萄糖葡萄糖20ml iv20ml iv 一小时后可重复点滴，日量一小时后可重复点滴，日量300mg120P120次次/分慎用！分慎用！酚妥拉明酚妥拉明 5-10mg+5-10%5-10mg+5-10%葡萄糖葡萄糖200ml 200ml 0.3mg/min 0.3mg/min 酌情用量！酌情用量！保持心输出量和血压保持心输出量和血压 开放血管通道开放血管通道 C C 3 3条（其中一条深静脉）！条（其中一条深静脉）！静脉穿刺（静脉穿刺（最好是最好是肺动脉插管）：肺动脉插管）：股静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺股静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺 或颈静脉穿刺；或颈静脉穿刺；如穿刺不顺时如穿刺不顺时 静脉切开：股静脉切开。静脉切开：股静脉切开。同时监测中心静脉压同时监测中心静脉压:正常正常:6-12cm:6-12cm 水柱水柱 低容低容:6 cm :15 cm 15 cm 1 1 补充容量及输血；补充容量及输血；2 2 多巴胺维持血压；多巴胺维持血压；3 3抢救用药！抢救用药！取血取血 （开通静脉同时）（开通静脉同时）1 1 临床化验临床化验:血常规、血常规、血型、血型、肝肾功能肝肾功能 、电解质、血气、电解质、血气 DICDIC诊断：诊断：DICDIC筛查试验筛查试验 、纤维蛋白溶解试验纤维蛋白溶解试验(确诊试验）确诊试验）2 2 找羊水成分找羊水成分 （股静脉股静脉取下腔静脉血取下腔静脉血 或或 颈静脉颈静脉右心房血，右心房血，术中取术中取子宫颈旁静脉丛子宫颈旁静脉丛 血血5-10ml5-10ml）。）。3 3 配血配血 4 4 试管法测定凝血时试管法测定凝血时 （三）（三）抗过敏抗过敏 (早用早用!)!)D D地塞米松地塞米松 20mg 快速滴入！快速滴入！地塞米松地塞米松 20mg iv gttgtt 抗炎、抗过敏，抑制抗炎、抗过敏，抑制 前列腺素、前列腺素、5-5-羟色胺、羟色胺、白三烯等白三烯等生成、释放和生成、释放和 激活激活，预防羊水栓塞作用预防羊水栓塞作用氢化可的松氢化可的松 200mg200mg 快速滴入！快速滴入！氢化可的松氢化可的松 100100 300mg 300mg iv gtt iv gtt （四）抗休克（四）抗休克1 1 1 1 补足血容量，中心静脉压监测指导补液，补足血容量，中心静脉压监测指导补液，伴有严重失血时伴有严重失血时 先晶体先晶体 ，第一小时快速进入，第一小时快速进入1000-2000ml 1000-2000ml 后胶体后胶体 500ml500ml （低分子右旋糖酐（低分子右旋糖酐 250250 500ml 1000ml500ml 1000ml）iviv 输入输入 3 3 晶体晶体 ：1 1 胶体胶体 HgbHgb 70g/L HCT24%70g/L HCT24%时时 输血输血 抗休克抗休克 2 2 2 2 血管活性物质血管活性物质 多巴胺多巴胺 20mg+5%20mg+5%葡萄糖葡萄糖250ml 250ml 按按5-10ug/Kg.min 5-10ug/Kg.min 以后调整以后调整 iv iv 首选首选 3 3 纠正酸中毒纠正酸中毒 5%NaHCO5%NaHCO3 3 100 ml 100 ml 200 ml iv 200 ml iv 再根据血气结果调整，再根据血气结果调整，2 2 4 4小时重复小时重复 （五）（五）防治防治DIC 1DIC 1 1.1.肝素肝素 ：10800mg 800mg 6-6-氨基乙酸氨基乙酸 4-6g+5%4-6g+5%葡萄糖葡萄糖500 ml iv 500 ml iv 日量日量20g 20g 或或对羟基苄胺对羟基苄胺0.30.3 0.4g+5%0.4g+5%葡萄糖葡萄糖500 ml iv500 ml iv 或或氨甲环酸（血速宁氨甲环酸（血速宁 或妥塞敏或妥塞敏 ）1 g iv Bid1 g iv Bid 或或抗血纤溶芳酸抗血纤溶芳酸 200-300mg/d 200-300mg/d 分分 2-32-3次静推次静推;(比比6-6-氨基乙酸作用强氨基乙酸作用强4-54-5倍倍)同时补充凝血物质同时补充凝血物质 抑肽酶（天然蛋白酶抑制剂）抑肽酶（天然蛋白酶抑制剂）8-12u+8-12u+糖糖 iviv 酌情维持！酌情维持！（六）（六）治疗心力衰竭治疗心力衰竭 西地兰西地兰 0.20.2 0.4 mg 0.4 mg +25%+25%葡萄糖葡萄糖20ml 20ml iv iv 慢推慢推 营养心肌药物营养心肌药物:辅酶辅酶A ATP A ATP 细胞色素细胞色素C C （七）（七）防止肾功能衰竭防止肾功能衰竭 留置尿管监测尿量留置尿管监测尿量 少尿少尿 400 ml/24 400 ml/24小时小时 17 ml/17 ml/小时小时 无尿无尿 100 ml/24 100 ml/24小时小时 4 ml/4 ml/小时小时 (补足循环血量后应用利尿剂：补足循环血量后应用利尿剂：速尿速尿 4040 100mg 100mg 静脉推注静脉推注 或甘露醇或甘露醇250 ml iv gtt 250 ml iv gtt 3030 )尽早血透！尽早血透！（八）（八）产科处理产科处理 第一产程第一产程 症状缓解症状缓解剖宫产剖宫产 第二产程第二产程 症状缓解症状缓解助产助产 心脏骤停心脏骤停围死亡期剖宫产围死亡期剖宫产 p perierim mortemortem c cesarean esarean d delivery elivery PMCD 5 PMCD 5！子宫大出血：保守无效，危及生命子宫大出血：保守无效，危及生命 及早切除子宫及早切除子宫 (1)(1)子宫全切除（注意防止断端出血）子宫全切除（注意防止断端出血）(2)(2)放引流条放引流条:皮下、腹直肌下及腹腔中各放引流条。皮下、腹直肌下及腹腔中各放引流条。防止二进宫：防止二进宫：全身治疗，全身治疗，DICDIC治疗，治疗，B B超超下穿刺引流下穿刺引流羊水栓塞的九项措施羊水栓塞的九项措施 DROPCHHEBSD D 多巴胺多巴胺R R 酚妥拉明酚妥拉明O O 氧氧P P 罂粟碱罂粟碱C C 西地兰西地兰H H 激素激素HE HE 肝素肝素B B 输血输血S S 碳酸氢钠碳酸氢钠注意要点注意要点1“1“早早”识别识别异常症状和体征异常症状和体征 处理处理 （氧、地塞米松、肝素、静脉通道、（氧、地塞米松、肝素、静脉通道、实验室监测、血）实验室监测、血）转诊转诊 （评估条件设备、技术能力、血源）（评估条件设备、技术能力、血源）切子宫切子宫2 2 与家属沟通：困难、已做的工作；与家属沟通：困难、已做的工作；交流越多，诉讼越少交流越多，诉讼越少!3 3 与内科、与内科、ICUICU协作，交流孕产妇的特点，协作，交流孕产妇的特点，协助产科完成监护治疗和管理协助产科完成监护治疗和管理判断休克指征说明判断休克指征说明 心率心率最早。受健康、年龄、药物影响最早。受健康、年龄、药物影响 低血糖、低氧、低血糖、低氧、低低HbHb 血压血压后期才下降后期才下降 脉压脉压先缩小先缩小 休克指数休克指数0.8 0.8 持续持续1.01.0，预后不佳，预后不佳 尿量尿量 0.5ml/kg/hr100100次次/分分 3.3.呼吸呼吸2222次次/分分 或或 PaCO232mmHgPaCO232mmHg 4.4.碱缺乏碱缺乏-5mmol/L4mmol/L4mmol/L 5.5.尿量尿量0.5ml/kg/hr2020分钟分钟 单纯失血单纯失血 有出血，但心率有出血，但心率100100次次/分，分，呼吸、血压及碱缺乏均正常。呼吸、血压及碱缺乏均正常。失血伴低灌注失血伴低灌注 有出血，伴碱缺乏有出血，伴碱缺乏 -5mmol/L 100 100次次/分分 失血性休克失血性休克 有出血，至少符合前表中有出血，至少符合前表中4 4项项。失血、低灌注、休克失血、低灌注、休克 呼叫急救小组呼叫急救小组标准标准 气道气道呼吸窘迫呼吸窘迫 气道阻塞气道阻塞 呼吸呼吸3030次次/分分 66次次/分分 SaO290%SaO290%不能说话不能说话 循环循环BP 90BP130130 神经神经意识下降意识下降（不能解释）（不能解释）烦躁或谵妄烦躁或谵妄 抽搐抽搐（反复或持续）（反复或持续）