眩晕症的诊断与治疗

眩晕眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见， 故统称为“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕 吐、汗出，甚则昏倒等症状。眩晕最早见于内经，称之为“眩冒”。在内经中对本病的病因病机作了较多的论 述，认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。如素问至真要大论 云：“诸风掉眩，皆属于肝”。灵枢海论曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”：灵 枢卫气说：“上虚则眩”。灵枢大惑论中说：“故邪中于项，因逢其身之虚，人 于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”。素问六元正纪大论云：“木郁 之发甚则耳鸣眩转”。汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一，金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治 说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。至金元时代，对眩晕的概念、病因病机及治 法方药均有了进一步的认识。素问玄机原病式五运主病中言：“所谓风气甚，而头目眩 运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两 动相搏，则为之旋转。”主张眩晕的病机应从风火立论。而丹溪心法头眩中则强调“无 痰则不作眩”，提出了痰水致眩学说。明清时期对于眩晕发病又有了新的认识。景岳全书眩 运篇中指出：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”强凋指出“无 虚不能作眩。”医学正传眩运言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼 补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。”指出眩晕的发病有痰湿 及真水亏久之分，治疗眩晕亦当分别针对不同体质及证候，辨证治之。此外医学正传眩 运还记载了“眩运者，中风之渐也”，认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系。眩晕是临床常见症状，可见于西医的多种疾病。凡梅尼埃综合征、高血压病，低血压、 脑动脉硬化、椎一基底动脉供血不足、贫血、神经衰弱等，临床表现以眩晕为主症者，均可 参考本节有关内容辨证论治。病因病机眩晕的病因主要有情志、饮食、体虚年高，跌仆外伤等方面。其病性有虚实两端，属虚 者居多，如阴虚易肝风内动，血虚则脑失所养，精亏则髓海不足，均可导致眩晕。属实者多 由于痰浊壅遏，或化火上蒙，而形成眩晕。一、病因忧郁恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，风阳易动，上扰头目，发 为眩晕。正如类证治裁眩晕所言：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升； 或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾液已衰，水不涵 木，以致目昏耳鸣，震眩不定。”2. 年高肾亏肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓之海。若年高肾精亏虚，髓海不足，无以充盈于脑； 或体虚多病，损伤肾精肾气；或房劳过度，阴精亏虚，均可导致髓海空虚，发为眩晕。正如 灵枢海论所言：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，懈怠安卧。”如肾阴素亏，水不涵木，肝阳上亢，肝风内动，亦可发为眩晕。3. 病后体虚脾胃为后天之本，气血生化之源。若久病体虚，脾胃虚弱，或失血之后，耗伤气血，或 饮食不节，忧思劳倦，均可导致气血两虚。气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，故而发为眩 晕。正如景岳全书眩晕所言：“原病之由有气虚者，乃清气不能上升，或亡阳而致， 当升阳补气；有血虚者，乃因亡血过多，阳无所附而然，当益阴补血，此皆不足之证也。”4. 饮食不节若饮食不节，嗜酒肥甘，损伤脾胃，以致健运失司，水湿内停，积聚生痰，痰阻中焦清 阳不升，头窍失养，故发为眩晕。5. 跌仆损伤，瘀血内阻跌仆坠损，头脑外伤，瘀血停留，阻滞经脉，而致气血不能上荣于头目，故眩晕时作。二、病机眩晕之病因虽有上述多种，但其基本病理变化，不外虚实两端。虚者为髓海不足，或气 血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。本病的病位在于头窍，其病变脏腑与 肝、脾、肾三脏相关。肝乃风木之脏，其性主动主升，若肝肾阴亏，水不涵木，阴不维阳， 阳亢于上，或气火暴升，上扰头目，则发为眩晕。脾为后天之本，气血生化之源，若脾胃虚 弱，气血亏虚，清窍失养，或脾失健运，痰浊中阻，或风阳夹痰，上扰清空，均可发为眩晕。 肾主骨生髓，脑为髓海，肾精亏虚，髓海失充，或肝肾阴亏，水不涵木，阴不维阳，阳亢于 上，亦可发为眩晕。中医内科学眩晕的病性以虚者居多，气虚血亏，髓海空虚，肝肾不足所导致的眩晕多属虚证；因痰 浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢所导致的眩晕属实证。风、火，痰、瘀是眩晕的常见病理因素。在眩晕的病变过程中，各个证候之间相互兼夹或转化。如脾胃虚弱，气血亏虚而生眩晕， 而脾虚又可聚湿生痰，二者相互影响，临床上可以表现为气血亏虚兼有痰湿中阻的证候。如 痰湿中阻，郁久化热，形成痰火为患，甚至火盛伤阴，形成阴亏于下，痰火上蒙的复杂局面。 再如肾精不足，本属阴虚，若阴损及阳，或精不化气，可以转为肾阳不足或阴阳两虚之证。 此外，风阳每夹有痰火，肾虚可以导致肝旺，久病人络形成瘀血，故临床常形成虚实夹杂之 证候。若中年以上，阴虚阳亢，风阳上扰，往往有中风晕厥的可能。诊查要点一、诊断依据头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。严重者可伴有头痛、项强、 恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋.汗出、面色苍白等表多有情志不遂、年高体虚，饮食不节、 跌仆损伤等病史。二、病证鉴别1. 中风 中风以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆， 以口舌歪斜和半身不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕多为中风先兆，但眩晕 患者无半身不遂、昏仆不省人事、口舌歪斜及舌强语蹇等表现。2. 厥证 厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间 逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症，严重者也可一厥不复而死亡。眩晕发作 重者也有欲仆或晕旋仆倒表现，与厥证相似，但一般无昏迷不省人事的表现。3. 痫证痫病以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪 羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人为特点。痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似，且其发前多有 头晕、乏力、胸闷等先兆，发作日久常有神疲乏力、眩晕时作等症状表现，故应与眩晕鉴别， 其要点为痫病昏仆必有昏迷不省人事，且伴口吐诞沫，两目上视，抽搐，猪羊叫声等症状。三、相关检查测血压、查心电图、超声心动、检查眼底、肾功能等，有助于明确诊断高血压病及高血 压危象和低血压。查颈椎X线片，经颅多普勒检查有助于诊断椎一基底动脉供血不足、颈椎 病，脑动脉硬化，必要时作CT及MRI以进一步明确诊断。检查电测听、脑干诱发电位等， 有助于诊断梅尼埃综合征。检查血常规及血液系统检验有助于诊断贫血。辨证论治一、辨证要点1 .辨相关脏腑眩晕病在清窍，但与肝、脾、肾三脏功能失凋密切相关。肝阳上亢之眩晕兼见头胀痛， 面色潮红，急躁易怒、口苦脉弦等症状。脾胃虚弱，气血不足之眩晕，兼有纳呆、乏力、面 色咣白等症状。脾失健运，痰湿中阻之眩晕，兼见纳呆呕恶、头痛、苔腻诸症。肾精不足之 眩晕，多兼有腰酸腿软、耳呜如蝉等症。2 .辨标本虚实凡病程较长，反复发作，遇劳即发，伴两目干涩，腰膝酸软，或面色咣白，神疲乏力， 脉细或弱者，多属虚证，由精血不足或气血亏虚所致。凡病程短，或突然发作，眩晕重，视 物旋转，伴呕恶痰涎，头痛，面赤，形体壮实者，多属实证。其中，痰湿所致者，头重昏蒙， 胸闷呕恶，苔腻脉滑；瘀血所致者，头昏头痛，痛点固定，唇舌紫暗，舌有瘀斑；肝阳风火 所致者，眩晕，面赤，烦躁，口苦，肢麻震颤，甚则昏仆，脉弦有力。二、治疗原则眩晕的治疗原则是补虚泻实，调整阴阳。虚者当滋养肝肾，补益气血，填精生髓。实证 当平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀。本病发生多以阴虚阳亢者居多，治疗当以清火滋阴潜阳。三、证治分类1. 肝阳上亢证眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红， 急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数。证机概要：肝阳风火，上扰清窍。治法：平肝潜阳，清火熄风。代表方：天麻钩藤饮加减。本方功用平肝潜阳，清火熄风，可用于肝阳偏亢，风阳上扰 而导致的眩晕。常用药：天麻，石决明、钩藤平肝潜阳熄风；牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾；黄苓、山 栀，菊花清肝泻火；白芍柔肝滋阴。若肝火上炎，口苦目赤，烦躁易怒者，酌加龙胆草、丹皮、夏枯草；若肝肾阴虚较甚， 目涩耳鸣，腰酸膝软，舌红少苔，脉弦细数者，可酌加枸杞子、首乌，生地、麦冬、玄参； 若见目赤便秘，可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热，若眩晕剧烈，兼见手足麻木或 震颤者，加羚羊角、石决明，生龙骨、生牡蛎、全蝎，蜈蚣等镇肝熄风，清热止痉。2. 气血亏虚证眩晕动则加剧，劳累即发，面色咣白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽悸少 寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。证机概要：气血亏虚，清阳不展，脑失所养。治法：补益气血，调养心脾。代表方：归脾汤加减。本方功用补益气血，健脾养心，主治因心脾两虚，气血不足而导 致的眩晕等。常用药：党参，白术、黄芪益气健脾；当归、熟地、龙眼肉、大枣补血生血养心；茯苓、 炒扁豆补中健脾；远志、枣仁养血安神。若中气不足，清阳不升，兼见气短乏力，纳少神疲，便溏下坠，脉象无力者，可合用补 中益气汤；若自汗时出，易于感冒，当重用黄芪，加防风、浮小麦益气固表敛汗；若脾虚湿 盛，腹泻或便溏，腹胀纳呆，舌淡舌胖，边有齿痕，可酌加薏苡仁、炒扁豆、泽泻等，当归 宜炒用；若兼见形寒肢冷，腹中隐痛，脉沉者，可酌加桂枝、干姜以温中助阳；若血虚较甚， 面色咣白，唇舌色淡者，可加阿胶、紫河车粉（冲服）；兼见心悸怔仲，少寐健忘者，可加柏 子仁、合欢皮，夜交藤养心安神。3. 肾精不足证眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软滑泄，耳呜齿摇；或颧红咽干，五心烦热淡嫩，舌 红少苔，脉弱尺甚。少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退；或遗精舌红少苔，脉细数；或 面色咣白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟。证机概要：肾精不足，髓海空虚，脑失所养。治法：滋养肝肾，益精填髓。代表方：左归丸加减。本方滋阴补肾，填精补髓，眩晕。主治因肾精不足，髓海失养而导致的常用药：熟地、山萸肉、山药滋阴补肾；龟板、鹿角胶、紫河车滋肾助阳，益精填髓； 杜仲、枸杞子、菟丝子补益肝肾；牛膝强肾益精。若阴虚火旺，症见五心烦热，潮热颧红，舌红少苔，脉细数者，可加鳖甲、知母、黄柏、 丹皮、地骨皮等；若肾失封藏固摄，遗精滑泄者，可酌加芡实、莲须、桑螵蛸等；若兼失眠， 多梦，健忘诸症，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神。若阴损及阳，肾阳虚明显，表现为四肢不温，形寒怕冷，精神萎靡，舌淡脉沉者，或予 右归丸温补肾阳，填精补髓，或酌配巴戟天、仙灵脾、肉桂。若兼见下肢浮肿，尿少等症， 可加桂枝、茯苓、泽泻等温肾利水；若兼见便溏，腹胀少食，可加白术、茯苓以健脾止泻。4. 痰湿中阻证眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心滑。证机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升：治法：化痰祛湿，健脾和胃。呕吐痰诞，食少多寐，舌苔白腻，脉濡代表方：半夏白术天麻汤加减。本方燥湿化痰，平肝熄风，用于治疗脾虚湿盛，风痰上 扰之眩晕。常用药：半夏，陈皮健脾燥湿化痰；白术、苡仁、茯苓健脾化湿；天麻化痰熄风，止头 眩。若眩晕较甚，呕吐频作，视物旋转，可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以镇逆止呕； 若脘闷纳呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃；若兼见耳鸣重听，可酌加郁金、菖蒲、葱白以通 阳开窍；若痰郁化火，头痛头胀，心烦口苦，渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉弦滑者，宜用黄连 温胆汤清化痰热。5. 瘀血阻窍证眩晕，头痛，兼见健忘脉涩或细涩。失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌 暗有瘀斑，证机概要：瘀血阻络，气血不畅，脑失所养。治法：祛瘀生新，活血通窍。代表方：通窍活血汤加减。本方活血化瘀，通窍止痛，用于治疗跌仆外伤，瘀阻头面而 导致的眩晕、头痛诸症。常用药：川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，通窍止痛；白芷、菖蒲、老葱通窍理气， 温经止痛；当归养血活血；地龙、全蝎善人经络，镇痉祛风。若兼见神疲乏力，少气自汗等症，加入黄苠，党参益气行血；若兼畏寒肢冷，感寒加重， 可加附子，桂枝温经活血。预防调护眩晕的发生，多与饮食不节、劳倦过度、情志失调等因素有关，因此，预防眩晕之发生， 应避免和消除能导致眩晕发生的各种内、外致病因素。要坚持适当的体育锻炼，增强体质； 保持心情舒畅，情绪稳定，防止七情内伤；注意劳逸结合，避免体力和脑力的过度劳累；饮 食有节，防止暴饮暴食，过食肥甘醇酒及过咸伤肾之晶，尽量戒烟戒酒。眩晕发病后要及时治疗，注意休息，严重者当卧床休息；注意饮食清淡，保持情绪稳定， 避免突然，剧烈的体位改变和头颈部运动，以防眩晕症状的加重，或发生昏仆。有眩晕史的 病人，当避免剧烈体力活动，避免高空作业。结语眩晕足以目眩：头晕为主要特征的一类疾病。本病的病因有饮食不节、情志不遂、体虚 年高、跌仆损伤等多种因素。本病的病变部位主要在清窍，病变脏腑与肝、脾，肾三脏有关。 多属本虚证或本虚标实之证，常见病证有肝阳上亢、肾精不足，气血亏虚、痰浊内蕴、瘀血 阻络五种，各证候之间又常可出现转化，或不同证候相兼出现。如肝阳上亢可兼肝肾阴虚， 气血亏虚可夹痰浊中阻，血虚可兼肝阳上亢等。针对本病各证候的不同，治疗可根据标本缓 急分别采取平肝、熄风、潜阳、清火，化痰、化瘀等法以治其标，补益气血、滋补肝肾 等法以治其本。临证备要1. 眩晕从肝论治。经曰：诸风掉眩，皆属于肝”，肝木旺，风气甚，则头目眩晕，故 眩晕之病与肝关系最为密切。其病位虽主要在肝，但由于病人体质因素及病机演变的不同， 可表现肝阳上亢，内风上旋，水不涵木、虚阳上扰，阴血不足、血虚生风，肝郁化火，火性 炎上等不同的证候，因此，临证之时，当根据病机的异同择用平肝，柔肝、养肝、疏肝，清 肝诸法。2. 警惕“眩晕乃中风之渐二眩晕一证在临床较为多见，其病变以虚实夹杂为主，其中 因肝肾阴亏，肝阳上亢而导致的眩晕最为常见，此型眩晕若肝阳暴亢，阳亢化风，可夹痰夹 火，窜走经隧，病人可以出现眩晕头胀，面赤头痛，肢麻震颤，甚则昏倒等症状，当警惕 有发生中风的可能。必须严密监测血压、神志、肢体肌力、感觉等方面的变化，以防病情突 变。还应嘱咐病人忌恼怒急躁，忌肥甘醇酒，按时服药，控制血压，定期就诊，监测病情变 化。3. 部分病人可配合手法治疗。部分眩晕病人西医诊断属椎一基底动脉供血不足，检查多 发现有颈椎病的表现，临证除给与药物治疗外，还可以适当配合手法治疗，以缓解颈椎病的 症状。还应嘱病人注意锻炼颈肩部肌肉，避免突然、剧烈地改变头部体位。避免高空作业。