妇产科学教学课件：妊娠期高血压疾病1

全世界每年孕产妇死亡（全世界每年孕产妇死亡（20102010年）：年）：289000289000人人 （发展中国家（发展中国家230/10230/10万，发达国家万，发达国家16/1016/10万）万）1 1年年=365=365 24 24 60 60分钟分钟=605600=605600分钟分钟每两分钟每两分钟有一位妇女因分娩而死亡有一位妇女因分娩而死亡我国我国孕产妇死亡率孕产妇死亡率现状现状19491949年前：年前：150/150/万万19901990年：年：88.988.9/10/10万（万（45.9/112.545.9/112.5）20062006年：年：41.141.1/10/10万（万（24.8/45.524.8/45.5）20072007年：年：36.636.6/10/10万（万（25.2/41.325.2/41.3）20082008年：年：34.234.2/10/10万（万（29.2/36.129.2/36.1）20092009年：年：31.9/1031.9/10万（万（26.6/34.026.6/34.0）20102010年：年：30.0/1030.0/10万（万（29.7/30.129.7/30.1）20112011年：年：26.1/1026.1/10万（万（25.2/26.525.2/26.5）20122012年：年：24.5/1024.5/10万（万（22.2/25.622.2/25.6）城乡比：城乡比：2.7（1996），），3.2（2004），），1.+（20102012）联合国儿童基金会报告：中国占全球的联合国儿童基金会报告：中国占全球的1.3%l 印度印度450/10450/10万万 巴西巴西110/10110/10万万 俄罗斯俄罗斯28/1028/10万（万（20102010）孕产妇死亡的主要原因：孕产妇死亡的主要原因：l 2009年：产科出血（年：产科出血（28.1%）1.PPH 2.妊娠高血压疾病（妊娠高血压疾病（8.1%）3.羊水栓塞（羊水栓塞（14.7%）4.产前出血产前出血 5.肝病（肝病（4.7%）6.产后感染（产后感染（1.5%）l 2010年：产科出血（年：产科出血（27.8%）1.PPH 2.妊娠高血压疾病（妊娠高血压疾病（12.3%）3.心脏病（心脏病（10.9%）4.羊水栓塞羊水栓塞 （9.2%）5.肺炎（肺炎（8.5%）6.肝病（肝病（3.1%）、静脉血栓）、静脉血栓&肺栓塞肺栓塞（3.1%）l 2011年（城市年（城市/农村）：农村）：1.产科出血（产科出血（19.7%/31.3%）2.羊水栓塞（羊水栓塞（14.5%/10.5%）3.妊娠高血压疾病（妊娠高血压疾病（7.9%/12.1%）4.心脏病（心脏病（7.9%/10.9%）20122012年：年：24.524.5/10/10万（城市万（城市22.222.2，农村，农村25.625.6）疾病名称疾病名称位位次次1/100000构成构成城市城市农村农村位次位次1/100000构成构成位次位次1/100000构成构成产科出血16.627.015.725.617.027.5羊水栓塞23.212.923.917.432.911.5心脏病32.710.931.57.023.112.2妊高症42.08.031.57.042.18.4肝病50.83.250.83.550.83.1Hypertensive Disorder in PregnancyHypertensive disorders in pregnancyHypertensive disorders in pregnancy妊娠期高血压妊娠期高血压 Gestational hypertensionGestational hypertension子痫前期子痫前期 PreeclampsiaPreeclampsia子痫子痫 EclampsiaEclampsia慢性高血压慢性高血压 Chronic hypertensionChronic hypertension慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 Superimposed preeclampsia on chronic hypertension Superimposed preeclampsia on chronic hypertension1970年ACOG：妊高征；1996年ACOG提出现分类，2000年National High Blood Pressure Education Program Working Group.NHBPEP推荐Gestational hypertensionGestational hypertension：BP140/90mmHgBP140/90mmHg，妊娠期首次妊娠期首次出现出现,产后产后1212周后恢复正常；尿蛋白（周后恢复正常；尿蛋白（）；产后方可确诊）；产后方可确诊PreeclampsiaPreeclampsia：BP140/90mmHgBP140/90mmHg，孕孕2020周后出现；尿蛋白周后出现；尿蛋白300300mg/24h mg/24h 或（或（+）（）（300mg/L300mg/L）EclampsiaEclampsia：先兆子痫孕妇抽搐不能用其他原因解释先兆子痫孕妇抽搐不能用其他原因解释Chronic hypertensionChronic hypertension：BP140/90 mmHgBP140/90 mmHg，孕前或孕孕前或孕2020周周以前出现，或孕以前出现，或孕2020周后首次诊断高血压并持续到产后周后首次诊断高血压并持续到产后1212周后周后superimposed preeclampsiasuperimposed preeclampsia（on chronic hypertensionon chronic hypertension）：）：高高血压孕妇妊娠血压孕妇妊娠2020周以前无尿蛋白，孕周以前无尿蛋白，孕2020周后出现尿蛋白；血周后出现尿蛋白；血压进一步升高或血小板压进一步升高或血小板10010010109 9/L LSignificant proteinuria：l the urinary protein/creatinine ratio than 30 mg/mmol l or 24-hour urine collection 300 mg proteinHypertensionl Mild:diastolic blood pressure 90 to 99 mm Hg,systolic blood pressure 140 to 149 mm Hgl Moderate:diastolic blood pressure 100 to 109 mm Hg,systolic blood pressure 150 to 159 mm Hg l Severe:diastolic blood pressure 110 mm Hg or greater,systolic blood pressure 160 mm Hg or greaterPre-eclampsiaPre-eclampsiaHypertension systolic blood pressure 140 mm Hg diastolic blood pressure 90 mm Hg Proteinuria:0.3 g protein in a 24-hour urine specimen occurring after 20 weeks of gestation in a woman whose blood pressure has previously been normalMeasurement of BPMeasurement of BPthe arm at the level of the heart.cuff s length-1.5 times the circumference of the armthe arm with the higher values should be used for all BP measurements.BP can be measured using any kind of validated device ambulatory BP monitoring to detect isolated office(white coat)hypertension.BP is consistently higher more than 46 hours after a good rest,or less than 4 hours when emergency delivery or diastolic BP 110mmHg我国命名的变迁我国命名的变迁19531953年，康映蕖主编临床产科学中命名为年，康映蕖主编临床产科学中命名为“妊娠毒血症妊娠毒血症”19631963年，王淑贞主编妇产科学第年，王淑贞主编妇产科学第1 1版和版和19781978年全国七大院校年全国七大院校编写的妇产科学第编写的妇产科学第2 2版中，均命名为版中，均命名为“妊娠中毒症妊娠中毒症”19801980年由郑怀美、苏应宽主编的妇产科学第年由郑怀美、苏应宽主编的妇产科学第3 3版以及其后的版以及其后的第第4 4、5 5版中均命名为版中均命名为“妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征”20032003年乐杰主编的妇产科学第年乐杰主编的妇产科学第6 6版始接受版始接受NHBPEPNHBPEP推荐，称推荐，称为子痫前期和子痫为子痫前期和子痫20052005年年1 1月北京大学妇产科学系开始实行新的诊断标准月北京大学妇产科学系开始实行新的诊断标准全国陆续开始全国陆续开始我国分类的变迁我国分类的变迁19531953年临床产科学中的年临床产科学中的“妊娠毒血症妊娠毒血症”甲型甲型产惊前期产惊前期；乙型乙型产惊产惊19801980年妇产科学（第年妇产科学（第3 3版）中妊娠高血压综合征的分版）中妊娠高血压综合征的分类：轻度、中度、重度（先兆子痫类：轻度、中度、重度（先兆子痫preeclampsiapreeclampsia 、子痫、子痫eclampsia eclampsia）20032003年妇产科学（第年妇产科学（第6 6版）中子痫前期版）中子痫前期preeclampsiapreeclampsia分为轻度、重度分为轻度、重度 ；子痫；子痫eclampsia eclampsia 流行病学流行病学特征：特征：首次接触绒毛首次接触绒毛双胎、葡萄胎等暴露绒毛组织过多双胎、葡萄胎等暴露绒毛组织过多高危因素高危因素初产妇初产妇多胎多胎肥胖、肥胖、营养不良等营养不良等血管性疾病血管性疾病发病率下降趋势发病率下降趋势年龄过大年龄过大/过小过小既往既往PIH史、抗磷脂抗体综合征史、抗磷脂抗体综合征炎症性疾病炎症性疾病吸烟吸烟辅助生殖技术辅助生殖技术既往血管性疾病既往血管性疾病有遗传倾向有遗传倾向病因学说病因学说免疫学说免疫学说胎盘缺血学说胎盘缺血学说血管调节物质异常血管调节物质异常遗传学说遗传学说营养缺乏学说营养缺乏学说血管重铸障碍血管重铸障碍第一次血管重铸第一次血管重铸：妊娠早期妊娠早期-浅着床浅着床第二次血管重铸：第二次血管重铸：妊娠妊娠1620周周固定绒毛滋养细胞沿螺旋小动脉逆行侵入，取代血管内皮细胞，并固定绒毛滋养细胞沿螺旋小动脉逆行侵入，取代血管内皮细胞，并使血管平滑肌弹性层为纤维素样物质取代，管腔扩大，血流增加使血管平滑肌弹性层为纤维素样物质取代，管腔扩大，血流增加滋养细胞浸润能力异常滋养细胞浸润能力异常早发型（早发型（early onset）重度子痫前期）重度子痫前期胎盘源性疾病胎盘源性疾病晚发型晚发型(late onset)重度子痫前期重度子痫前期胎盘胎盘形态正常形态正常免疫调节功能异常免疫调节功能异常孕前输血、流产、男方淋巴细胞免疫孕前输血、流产、男方淋巴细胞免疫 降低危险降低危险初孕、人工受精后妊娠、工具避孕后受孕初孕、人工受精后妊娠、工具避孕后受孕 增加发病率（初父亲疾病）增加发病率（初父亲疾病）1次流产次流产 发病风险（相同男性）发病风险（相同男性）HLA-NK结合结合母胎免疫耐受母胎免疫耐受遗传因素遗传因素影响主要来自父方影响主要来自父方基因基因l调节血管舒缩功能调节血管舒缩功能l血管内皮细胞功能血管内皮细胞功能l脂质代谢和氧化应激脂质代谢和氧化应激l免疫失衡免疫失衡氧化应激反应氧化应激反应过氧化底物及产物增加过氧化底物及产物增加抗氧化物减少抗氧化物减少氧化应激相关标志物氧化应激相关标志物转铁蛋白、甘油转铁蛋白、甘油三酯、游离脂肪酸、三酯、游离脂肪酸、VitC、VitE预测研究预测研究尿酸尿酸 24周周5.9mg/L33%纤维连接蛋白纤维连接蛋白妊娠相关妊娠相关血浆蛋白、血清胎盘蛋白血浆蛋白、血清胎盘蛋白13凝血激活：纤溶酶元激活抑制物凝血激活：纤溶酶元激活抑制物-1、抑制素、抑制素A氧化应激标志物和炎性细胞因子氧化应激标志物和炎性细胞因子母血中胎儿母血中胎儿DNA子宫动脉子宫动脉Doppler血流血流血液流变学：血液流变学：HCT 0.25，全血粘度，全血粘度3.6，血浆粘度，血浆粘度1.6尿尿Ca：尿：尿Ca/Cr 0.04平均动脉压平均动脉压85mmHg /翻身试验（翻身试验（roll over test）（+）MAP（mean artery pressure）85mmHg MAP=(收缩压收缩压2舒张压舒张压)/3 翻身试验（翻身试验（roll over test）（+）：仰卧位）：仰卧位5分钟分钟后舒张压后舒张压-左侧卧位舒张压左侧卧位舒张压20mmHg Pathophysiologic ChangesPathophysiologic ChangesSystemic arteriolar vasospasm Placenta fetus,amniotic fluidCerebrumCardiacKidneyLiverBlood：Coagulation systemblood-volumeHELLPHELLP syndrome19541954年年PritchardPritchard发现发现19821982年年WeinsteinWeinstein命名命名H H：Hemolysis Hemolysis 溶血溶血ELEL：Elevated Liver Enzymes Elevated Liver Enzymes 肝酶升高肝酶升高LPLP：Low Platelet Low Platelet 血小板减少症血小板减少症在在severe preeclampsiasevere preeclampsia中发病率：中发病率：我国我国2.7%2.7%国外国外9.713.6%9.713.6%产前占产前占2/32/3，产后产后1/31/3，70%37 70%37周周临床表现临床表现HypertensionProteinuriaEclampiaEdema（+）体重增加体重增加0.5kg/W0.5kg/W分分 类类preeclampsiaMildSevereBP(mmHg)160/110160或或/110Proteinuria 0.3g/24h,(+)2g/24h,(+)Urine excretion normal25ml/h 25ml/h 或或 600ml/24h600ml/24h4.4.出现中毒反应时出现中毒反应时10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1010mlml静脉推注静脉推注测血压、脉搏、呼吸、膝腱反射测血压、脉搏、呼吸、膝腱反射Q2hQ2h记尿量记尿量必要时监测血镁浓度必要时监测血镁浓度降压降压原则：原则：l BP160/110mmHg；舒张压；舒张压110mmHg；MBP 140mmHgl 不影响心排出量、肾血流量、胎盘灌注，不低于不影响心排出量、肾血流量、胎盘灌注，不低于130/80mmHgl 对胎儿无毒副作用对胎儿无毒副作用l 平稳降压，避免血压波动过大平稳降压，避免血压波动过大l 禁用禁用ACEI类（卡托普利、依那普利）、类（卡托普利、依那普利）、AT受体拮受体拮 抗剂（氯沙坦、缬沙坦）抗剂（氯沙坦、缬沙坦）降压药物降压药物肾上腺素受体阻滞剂：肼苯达嗪，哌唑嗪肾上腺素受体阻滞剂：肼苯达嗪，哌唑嗪肾上腺素受体阻滞剂：拉贝洛尔，酚妥拉明肾上腺素受体阻滞剂：拉贝洛尔，酚妥拉明CaCa+通道拮抗剂通道拮抗剂:硝苯地平硝苯地平,尼莫地平尼莫地平硝普钠硝普钠:产前应用不超过产前应用不超过24h24h降压目标：降压目标：l 无脏器功能损伤：无脏器功能损伤：130150/80105mmHgl 脏器功能损伤：脏器功能损伤：130139/8089mmHg镇静镇静地西泮地西泮(安定安定)巴比妥类巴比妥类吗啡吗啡冬眠合剂冬眠合剂合理扩容合理扩容指征：指征：血液浓缩血液浓缩 红细胞压积红细胞压积35%35%全血粘度比值全血粘度比值3.63.73.63.7 血浆粘度血浆粘度1.61.61.71.7 尿比重尿比重1.0201.020 CVP CVP7 7cm Hcm H2 2OO 药物：白蛋白、全血、血浆、低分子右旋糖酐药物：白蛋白、全血、血浆、低分子右旋糖酐 禁忌：脑水肿、肺水肿、心、肾衰竭禁忌：脑水肿、肺水肿、心、肾衰竭利尿利尿适应证适应证:急性心衰、肺水肿、脑水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿、可疑早期急性肾衰可疑早期急性肾衰药物：呋塞米，甘露醇药物：呋塞米，甘露醇终止妊娠终止妊娠时机：时机：1.34w：控制病情后尽快终止：控制病情后尽快终止2.3234w：促胎肺成熟后尽快终止：促胎肺成熟后尽快终止3.2632w：促胎肺成熟：促胎肺成熟+控制病情期待疗法控制病情期待疗法4.26w：终止引产：终止引产Mild preeclampsia 38w后后终止方式终止方式依据病情和宫颈情况决定依据病情和宫颈情况决定阴道分娩：病情允许，宫颈成熟者阴道分娩：病情允许，宫颈成熟者剖宫产：剖宫产：l病情重，有较重脏器损害，母儿不能耐受产程病情重，有较重脏器损害，母儿不能耐受产程leclampsiaeclampsia抽搐频繁或昏迷，药物难以控制抽搐频繁或昏迷，药物难以控制l宫颈不成熟，而急需终止者宫颈不成熟，而急需终止者l并发症及产科指征并发症及产科指征产后产后2448h2448h继续治疗继续治疗EclampsiaEclampsia控制抽搐，并降压镇静。控制抽搐，并降压镇静。MgSO4每日每日2530g利尿脱水利尿脱水防止受伤防止受伤减少各种刺激以免诱发抽搐减少各种刺激以免诱发抽搐完善检查监测病情完善检查监测病情抽搐控制后抽搐控制后24h立即终止妊娠立即终止妊娠产后继续治疗产后继续治疗2472hHELLPHELLP综合征综合征LDH 血清结合珠蛋白血清结合珠蛋白 ：诊断敏感指标：诊断敏感指标重度子痫前期治疗重度子痫前期治疗有指征地输注血小板、使用肾上腺皮质激有指征地输注血小板、使用肾上腺皮质激素（素（Weak recommendation）随诊随诊产后复查，产后复查，BP、Proteinuria目前无有效预测、预防措施目前无有效预测、预防措施l饮食营养饮食营养高血压家族史适当限盐高血压家族史适当限盐35g/天天Weak recommendation补钙（补钙（2011WHO推荐推荐1.52g/d）、鱼油）、鱼油l小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林l抗氧化剂抗氧化剂not recommended？l运动运动2010 Guideline 2010 Guideline 75 mg of aspirin daily from 12 weeks until the birth high risk:l Hypertensive disease during a previous pregnancy l Chronic kidney disease l Autoimmune disease such as systemic lupus erythematosus or antiphospholipid syndrome l Type 1 or type 2 diabetes l Chronic hypertension Advise women with more than one moderate risk Advise women with more than one moderate risk factor to take 75 mg of aspirin dailyfactor to take 75 mg of aspirin dailyFirst pregnancy Age 40 years or older Pregnancy interval of more than 10 years Body mass index(BMI)of 35 kg/m2 or more at first visit Family history of pre-eclampsia Multiple pregnancy Do not use Do not use Nitric oxide donors Progesterone Diuretics Low molecular weight heparin Magnesium Folic acid Antioxidants(vitamins C and E)Fish oils or algal oils Garlic Management of Pregnancy Management of Pregnancy with Pre-eclampsiawith Pre-eclampsiaDegree of HypertensionMild Hypertension(140/90 to 149/99 mm Hg)Moderate Hypertension(150/100 to 159/109 mm Hg)Severe Hypertension(160/110 mm Hg or higher)Admit to hospitalYesYesYesTreatNoWith oral labetalol*as first-line treatment to keep:Diastolic blood pressure between 80 to 100 mm Hg Systolic blood pressure less than 150 mm Hg With oral labetalol*as first-line treatment to keep:Diastolic blood pressure between 80 to 100 mm Hg Systolic blood pressure less than 150 mm Hg Measure blood pressureAt least four times a dayAt least four times a dayMore than four times a day,depending on clinical circumstancesTest for proteinuriaDo not repeat quantification of proteinuriaDo not repeat quantification of proteinuriaDo not repeat quantification of proteinuriaBlood tests Monitor using the following tests twice a week:kidney function,electrolytes,full blood count,transaminases,bilirubinMonitor using the following tests three times a week:kidney function,electrolytes,full blood count,transaminases,bilirubinMonitor using the following tests three times a week:kidney function,electrolytes,full blood count,transaminases,bilirubinManagement of Pregnancy with Management of Pregnancy with Gestational HypertensionGestational HypertensionDegree of HypertensionMild Hypertension(140/90 to 149/99 mm Hg)Moderate Hypertension(150/100 to 159/109 mm Hg)Severe Hypertension(160/110 mm Hg or higherAdmit to hospitalNoNoYes(until blood pressure is 159/109 mm Hg or lower)TreatNoWith oral labetalol*as first-line treatment to keep:Diastolic blood pressure between 80 to 100 mm Hg Systolic blood pressure less than 150 mm Hg With oral labetalol*as first-line treatment to keep:Diastolic blood pressure between 80 to 100 mm Hg Systolic blood pressure less than 150 mm Hg Measure blood pressureNot more than once a weekAt least twice a weekAt least four times a dayTest for proteinuriaAt each visit using automated reagent-strip reading device or urinary protein:creatinine ratioAt each visit using automated reagent-strip reading device or urinary protein:creatinine ratioDaily using automated reagent-strip reading device or urinary protein:creatinine ratioBlood testsOnly those for routine antenatal careTest kidney function,electrolytes,full blood count,transaminases,bilirubinDo not carry out further blood tests if no proteinuria at subsequent visits Test at presentation and then monitor weekly:Kidney function,electrolytes,full blood count,transaminases,bilirubin 休息一会儿休息一会儿Department of Obstetric and Gynecology Peking University First Hospital Zhang MiaoPreterm birth早产早产1935（美国儿科年会）美国儿科年会）:活产体重活产体重2500g1961（WHO）：）：37W 下限：英国等下限：英国等2324W；苏格兰：；苏格兰：20W1997（ACOG）：）：2037W我国：妊娠我国：妊娠28足周至足周至37足周前终止者（足周前终止者（2836+6W）早产儿早产儿&低出生体重儿低出生体重儿早产：满早产：满37周前分娩周前分娩低出生体重儿：低出生体重儿：low birth weight2500glVLBW(very low birth weight)1500glELBW(extremely low birth weight)1000g分类分类孕龄孕龄lEarly Preterm Birth（早期早产）（早期早产）:32wlModerately Preterm Birth（中型早产）：（中型早产）：3233+6lMild Preterm Birth34+36+6Extremely Preterm Birth28w（极早期早产）（极早期早产）病因：自发性病因：自发性&医学指征性医学指征性病程病程l先兆早产先兆早产宫缩宫缩10min 1次，宫颈扩张次，宫颈扩张30%&1cm,宫颈消失达到或超过宫颈消失达到或超过80%（ACOG）l难免早产难免早产早产临产进行性发展到不可逆转早产临产进行性发展到不可逆转 PRETERM PRETERM BIRTHBIRTHWHO推荐早产儿体重超过推荐早产儿体重超过500g作为下限作为下限 Preterm laborPreterm delivery病因病因感染性疾病感染性疾病子宫发育异常子宫发育异常各种内外科疾病各种内外科疾病精神刺激精神刺激不良行为（吸烟、吸毒、酗酒）不良行为（吸烟、吸毒、酗酒）胎儿胎盘异常胎儿胎盘异常高危因素高危因素社会生物学因素社会生物学因素母亲年龄（青少年、高龄）母亲年龄（青少年、高龄）经产经产母亲身材（矮小、体重过轻）母亲身材（矮小、体重过轻）低社会经济背景低社会经济背景种族种族吸烟、药物滥用吸烟、药物滥用紧张、压力过大紧张、压力过大产史产史早产史（早产史（2.2、3.7、4.9）自然流产史自然流产史先天生殖道畸形先天生殖道畸形宫颈手术史宫颈手术史宫颈损伤史宫颈损伤史此次妊娠伴此次妊娠伴医源性指征疾病医源性指征疾病多胎多胎子宫肌瘤子宫肌瘤羊水过多羊水过多辅助生殖技术辅助生殖技术母体感染性疾病母体感染性疾病外伤、腹部手术外伤、腹部手术产前检查晚或无产前产前检查晚或无产前检查检查高危人群高危人群有晚期流产及（或）早产史者：有晚期流产及（或）早产史者：2倍倍阴道超声检查：孕中期阴道超声检查发现子宫颈长度阴道超声检查：孕中期阴道超声检查发现子宫颈长度35岁岁妊娠间隔过短的孕妇：两次间隔如控制在妊娠间隔过短的孕妇：两次间隔如控制在1823个月，早产风险相对较低个月，早产风险相对较低过度消瘦的孕妇：过度消瘦的孕妇：BMI19 kg/m2，或孕前体质量，或孕前体质量50 kg，营养状况差，营养状况差多胎妊娠者：双胎的早产率近多胎妊娠者：双胎的早产率近50%，三胎的早产率高达，三胎的早产率高达90%辅助生殖技术助孕者：采用辅助生殖技术妊娠者其早产发生风险较高辅助生殖技术助孕者：采用辅助生殖技术妊娠者其早产发生风险较高胎儿及羊水量异常者：胎儿结构畸形和（或）染色体异常、羊水过多或过少胎儿及羊水量异常者：胎儿结构畸形和（或）染色体异常、羊水过多或过少者，早产风险增加者，早产风险增加有妊娠并发症或合并症者有妊娠并发症或合并症者异常嗜好者：有烟酒嗜好或吸毒的孕妇，早产风险增加异常嗜好者：有烟酒嗜好或吸毒的孕妇，早产风险增加诊断诊断症状：子宫收缩，可伴有少量阴道血性分泌物症状：子宫收缩，可伴有少量阴道血性分泌物查体：宫颈管消失、宫颈口开大查体：宫颈管消失、宫颈口开大l阴道检查不增加早产率阴道检查不增加早产率预测预测实验室预测实验室预测l胎儿纤维连接蛋白（胎儿纤维连接蛋白（fFn）蜕膜分泌，连接蜕膜和绒毛蜕膜分泌，连接蜕膜和绒毛20W前（前（+），），2435W（）（+）预测值预测值45-83%，（，（-）预测值）预测值95%不推荐使用该方法预测早产或作为预防早产用药的依据（不推荐使用该方法预测早产或作为预防早产用药的依据（级）级）l胰岛素样生长因子结合蛋白胰岛素样生长因子结合蛋白-1（IGFBP-1）（+）预测值）预测值41%，（，（-）预测值）预测值95%l其他：其他：CRH 唾液唾液E3 宫颈宫颈PRL（+）临床预测临床预测l高危识别高危识别l家庭宫缩监测家庭宫缩监测l宫颈超声宫颈超声宫颈超声宫颈超声2428w：初产妇：初产妇：34.0 7.8mm 经产妇：经产妇：36.18.4mm2832w：平均缩短：平均缩短11.5mm通常制定临界长度通常制定临界长度25mm，有症状，有症状30mm最适合的阳性预测界值最适合的阳性预测界值1820mm漏斗形成和宫颈指数：早产临产不同于足月临产漏斗形成和宫颈指数：早产临产不同于足月临产 标准化测量标准化测量CL的方法：的方法：排空膀胱后经阴道超声检查；排空膀胱后经阴道超声检查；探头置于阴道前穹隆，避免过度用力；探头置于阴道前穹隆，避免过度用力；标准矢状面，将图像放大到全屏的标准矢状面，将图像放大到全屏的75%以上，测量宫颈内口至外口的直线距离，连续测量以上，测量宫颈内口至外口的直线距离，连续测量3次后取其最短值。次后取其最短值。宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性（宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性（级级1）处理处理风险评估风险评估早产预测早产预测早产分娩迫切性评估早产分娩迫切性评估治疗性医疗干预（基本抗早产指征）治疗性医疗干预（基本抗早产指征）l 胎儿存活，无窘迫表现，估计出生后生存能力低下胎儿存活，无窘迫表现，估计出生后生存能力低下l 宫口扩张宫口扩张6cml 虽有内外科、产科合并症，继续妊娠不加重母亲病情，亦虽有内外科、产科合并症，继续妊娠不加重母亲病情，亦不影响胎儿生存不影响胎儿生存风险评估风险评估孕前疾病治疗，改变不良生活习惯孕前疾病治疗，改变不良生活习惯孕期评估：孕期评估：l识别高危人群识别高危人群l宫颈机能不全：宫颈机能不全：1314w预防性宫颈环扎术预防性宫颈环扎术l怀疑存在宫颈机能不全怀疑存在宫颈机能不全/存在风险因素：存在风险因素：23w监测宫颈监测宫颈l治疗感染因素治疗感染因素早产预测：早产预测：fFn+超声超声早产分娩迫切性评估：选择干预措施早产分娩迫切性评估：选择干预措施l根据病情、围产儿救治条件、家属救治意愿、经济根据病情、围产儿救治条件、家属救治意愿、经济状况状况预防预防一般预防：一般预防：孕前宣教：避免低龄（孕前宣教：避免低龄（35岁）妊娠；提倡合理的妊岁）妊娠；提倡合理的妊娠间隔（娠间隔（6个月）；避免多胎妊娠；提倡平衡营养摄入，避免体质量个月）；避免多胎妊娠；提倡平衡营养摄入，避免体质量过低妊娠；戒烟、酒；控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能过低妊娠；戒烟、酒；控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、红斑狼疮等；停止服用可能致畸的药物。对计划妊娠妇女注意亢进、红斑狼疮等；停止服用可能致畸的药物。对计划妊娠妇女注意其早产的高危因素，对有高危因素者进行针对性处理其早产的高危因素，对有高危因素者进行针对性处理孕期注意事项：早孕期超声检查确定胎龄，排除多胎妊娠；第一次产孕期注意事项：早孕期超声检查确定胎龄，排除多胎妊娠；第一次产检时应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；提倡平衡饮检时应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；提倡平衡饮食，合理增加妊娠期体重；避免吸烟饮酒食，合理增加妊娠期体重；避免吸烟饮酒尚无证据支持的早产预防方法：卧床休息；富含尚无证据支持的早产预防方法：卧床休息；富含3脂肪酸或富含蛋白质的饮食；口服阿司匹林；脂肪酸或富含蛋白质的饮食；口服阿司匹林；治疗牙周病；子宫收缩的监测；筛查遗传性或获治疗牙周病；子宫收缩的监测；筛查遗传性或获得性易栓症；筛查宫颈阴道得性易栓症；筛查宫颈阴道B 族溶血性链球菌感族溶血性链球菌感染染干预措施干预措施34周以上：可待自然分娩（宫内转运）周以上：可待自然分娩（宫内转运）一般性治疗一般性治疗l 卧床休息卧床休息l 补液补液药物治疗药物治疗l 糖皮质激素糖皮质激素l 宫缩抑制剂宫缩抑制剂l 孕激素孕激素l 抗菌素抗菌素宫颈环扎术宫颈环扎术分娩放宽剖宫产指征、分娩放宽剖宫产指征、会阴切开、做好新生儿抢救准备、做好新生儿抢救准备宫缩抑制剂宫缩抑制剂延长孕龄，使糖皮质激素发挥作用，故提倡使用不超过延长孕龄，使糖皮质激素发挥作用，故提倡使用不超过2472h90%有先兆早产症状的孕妇不会在有先兆早产症状的孕妇不会在7 d 内分娩，内分娩，75%孕妇孕妇足月分娩，在有监测条件的医疗机构，对有规律宫缩的孕足月分娩，在有监测条件的医疗机构，对有规律宫缩的孕妇可根据宫颈长度确定是否应用宫缩抑制剂：妇可根据宫颈长度确定是否应用宫缩抑制剂：CL20 mm，用宫缩抑制剂，否则可根据动态监测，用宫缩抑制剂，否则可根据动态监测CL变化的结果用变化的结果用药（药（级）级）宫缩抑制剂宫缩抑制剂适应症适应症l 胎儿健康并可继续生长胎儿健康并可继续生长l 孕周小于孕周小于34周，或大于周，或大于34周胎肺不成熟周胎肺不成熟l 宫颈扩张不超过宫颈扩张不超过3cml 如胎膜已破，同时应用抗菌素如胎膜已破，同时应用抗菌素禁忌症禁忌症l 胎儿宫内缺氧胎儿宫内缺氧l 胎肺已成熟胎肺已成熟l 有羊膜腔感染可能有羊膜腔感染可能宫缩抑制剂给药疗程：宫缩抑制剂持续应用宫缩抑制剂给药疗程：宫缩抑制剂持续应用48 h（A）。超过）。超过48 h不能明显降低早产率，但明不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应显增加药物不良反应联合使用宫缩抑制剂：联合使用宫缩抑制剂：2种或以上联合使用可能增种或以上联合使用可能增加不良反应的发生，应尽量避免加不良反应的发生，应尽量避免硫酸镁硫酸镁肾上腺能受体兴奋剂肾上腺能受体兴奋剂钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂催产素受体拮抗剂催产素受体拮抗剂前列腺素合成酶抑制剂前列腺素合成酶抑制剂一氧化氮供体一氧化氮供体延长孕龄延长孕龄27天天34周后不再推荐使用周后不再推荐使用尚无使用低限的统一限制标准尚无使用低限的统一限制标准（Ritodrine2434w）无统一一线药物无统一一线药物l欧洲：欧洲：Ritodrine、Atosibanl北美：北美：MgSO4硫酸镁硫酸镁530min滴入滴入46g，2g（1.56g）/h维持维持宫缩消失后宫缩消失后1g/h维持维持12小时小时间断用药原则，避免低剂量无效率维持间断用药原则，避免低剂量无效率维持副作用：副作用：发热、潮红、头痛、恶心、肌无力、低血压、发热、潮红、头痛、恶心、肌无力、低血压、呼吸抑制、胎儿呼吸抑制、胎儿NST无反胎心变异减少、基线下降、新生无反胎心变异减少、基线下降、新生儿呼吸抑制、腹胀儿呼吸抑制、腹胀 肾上腺能受体兴奋剂肾上腺能受体兴奋剂与子宫平滑肌细胞膜上的与子宫平滑肌细胞膜上的2肾上腺素能受体结合，使细胞内环磷酸腺肾上腺素能受体结合，使细胞内环磷酸腺苷（苷（c-AMP）水平升高，抑制肌球蛋白轻链激酶活化，从而抑制平滑）水平升高，抑制肌球蛋白轻链激酶活化，从而抑制平滑肌收缩肌收缩无选择性受体药物无选择性受体药物Ritodrine（FDA唯一批准的唯一批准的肾上腺能受体兴奋剂宫缩抑肾上腺能受体兴奋剂宫缩抑制剂）制剂）副作用：心动过速、低血钾、低血压、肺水肿、高血糖、副作用：心动过速、低血钾、低血压、肺水肿、高血糖、类似母体胎儿反应类似母体胎儿反应钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂抑制钙离子通过平滑肌细胞膜上的钙通道重吸收，从而抑制子宫平滑抑制钙离子通过平滑肌细胞膜上的钙通道重吸收，从而抑制子宫平滑肌兴奋性收缩肌兴奋性收缩硝苯地平：首次硝苯地平：首次 30mg /10mg Q20min 4 后后 1020mg/46h 不超过不超过3天天副作用：低血压、心悸、胎盘血流降低、胎心率减慢副作用：低血压、心悸、胎盘血流降低、胎心率减慢前列腺素合成酶抑制剂前列腺素合成酶抑制剂非选择性环氧合酶抑制剂，通过抑制环氧合酶，减少花生非选择性环氧合酶抑制剂，通过抑制环氧合酶，减少花生四烯酸转化为前列腺素，从而抑制子宫收缩四烯酸转化为前列腺素，从而抑制子宫收缩吲哚美辛吲哚美辛用药用药4h可能造成胎儿肾血流减少；超过可能造成胎儿肾血流减少；超过48h导致导致动脉导管收缩；增加动脉导管收缩；增加NEC和脑室出血风险；影响和脑室出血风险；影响凝血机制凝血机制限制在限制在2432周，不超过周，不超过48h催产素受体拮抗剂催产素受体拮抗剂竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜的缩宫素受体，使竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜的缩宫素受体，使缩宫素兴奋子宫平滑肌的作用削弱缩宫素兴奋子宫平滑肌的作用削弱18mg/h 3h，6mg/h 18h以上以上总疗程不超过总疗程不超过45h，总量不超过，总量不超过330mg副作用：恶心、呕吐、头痛、局部硬结副作用：恶心、呕吐、头痛、局部硬结一氧化氮供体？一氧化氮供体？NO：平滑肌松弛剂：平滑肌松弛剂硝酸甘油、左旋精氨酸硝酸甘油、左旋精氨酸孕激素孕激素原理不明原理不明有有3种：微粒化孕酮胶囊、阴道孕酮凝胶、种：微粒化孕酮胶囊、阴道孕酮凝胶、17羟己酸孕酮酯羟己酸孕酮酯对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，均可推荐使对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，均可推荐使用用17羟己酸孕酮酯羟己酸孕酮酯对有前次早产史，此次孕对有前次早产史，此次孕24周前宫颈缩短，周前宫颈缩短，CL25 mm，阴道给予微，阴道给予微粒化孕酮胶囊粒化孕酮胶囊200 mg/d 或孕酮凝胶或孕酮凝胶90 mg/d，至妊娠，至妊娠34 周；能减少孕周；能减少孕33 周前早产及围产儿病死率（周前早产及围产儿病死率（级）级）对无早产史，孕对无早产史，孕24周前阴道超声发现宫颈缩短，周前阴道超声发现宫颈缩短，CL20 mm，推荐使，推荐使用微粒化孕酮胶囊用微粒化孕酮胶囊200 mg/d阴道给药，或阴道孕酮凝胶阴道给药，或阴道孕酮凝胶90 mg/d，至，至妊娠妊娠36周（周（级）级）糖皮质激素糖皮质激素指征：指征：l妊娠未满妊娠未满34周周l糖尿病血糖控制不满意糖尿病血糖控制不满意l妊娠大于妊娠大于34周，但有临床证据证实胎肺未成熟周，但有临床证据证实胎肺未成熟用法：单疗程用法：单疗程l地塞米松：地塞米松：6mg im/12h 4（双胎（双胎6mg im/8h 6）l倍他米松：倍他米松：12mg im/24h 2能降低新生儿死亡率（95%CI为0.580.81）、呼吸窘迫综合征（95%CI 为0.590.73）、脑室周围出血（95%CI 为0.430.69）、坏死性小肠炎（95%CI 为0.290.74）的发病率，以及缩短新生儿入住ICU的时间（95%CI 为0.650.99）抗菌素抗菌素对胎膜完整无感染证据不使用，对胎膜完整无感染证据不使用，除非分娩在即而下生殖道B族溶血性链球菌检测阳性对对preterm premature rupture of membrane使用使用PPROMPPROMACOGl 24w全面评价危险因素，有羊膜炎、临产、胎儿情况不明全面评价危险因素，有羊膜炎、临产、胎儿情况不明引产；无引产；无严密观察严密观察l 2432w：卧床、短期宫缩抑制剂、糖皮质激素、广谱抗菌素：卧床、短期宫缩抑制剂、糖皮质激素、广谱抗菌素l 3234w：短期保守待糖皮质激素发挥作用终止：短期保守待糖皮质激素发挥作用终止l 34：即时分娩：即时分娩预防感染、促胎肺成熟、抗早产、延长孕龄降低早产相关预防感染、促胎肺成熟、抗早产、延长孕龄降低早产相关新生儿并发症新生儿并发症宫颈机能不全宫颈机能不全非孕期：非孕期：8号扩宫棒无阻力号扩宫棒无阻力孕期：无明显腹痛内口开大孕期：无明显腹痛内口开大2cm以上；以上；阴道超声：阴道超声：宫颈管管状开大（外口到内口宫颈管管状开大（外口到内口 10mm以上宫颈管腔开大）；以上宫颈管腔开大）；宫颈内口开大（楔形或漏斗形，宫颈内口开大（楔形或漏斗形，羊膜囊膨出，残存宫颈管羊膜囊膨出，残存宫颈管30mm 以下）以下）宫颈环扎术：能减少早产发生率的适应证：宫颈环扎术：能减少早产发生率的适应证：l 宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此次妊娠宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此次妊娠1214周行周行宫颈环扎术对预防早产有效宫颈环扎术对预防早产有效l 对有前次早产或晚期流产史、此次为单胎妊娠，妊娠对有前次早产或晚期流产史、此次为单胎妊娠，妊娠24周前周前CL25 mm，无早产临产症状、也无绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎，无早产临产症状、也无绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁忌证儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁忌证l 对子宫发育异常、宫颈锥切术后，宫颈环扎术无预防早产作用对子宫发育异常、宫颈锥切术后，宫颈环扎术无预防早产作用l 对双胎妊娠，宫颈环扎术可能增加早产和胎膜早破风险，上述情况均不对双胎妊娠，宫颈环扎术可能增加早产和胎膜早破风险，上述情况均不推荐使用宫颈环扎术推荐使用宫颈环扎术l 目前尚无证据说明孕酮联合宫颈环扎术能提高疗效。目前尚无证据说明孕酮联合宫颈环扎术能提高疗效。产时处理与分娩方式产时处理与分娩方式l 早产儿尤其是早产儿尤其是32孕周的极早产儿，有条件者转到有早产儿救治能孕周的极早产儿，有条件者转到有早产儿救治能力的医院分娩；力的医院分娩；l 产程中加强胎心监护识别胎儿窘迫，尽早处理；产程中加强胎心监护识别胎儿窘迫，尽早处理；l 分娩镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全；分娩镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全；l 不提倡常规会阴侧切，也不支持没有指征的产钳应用；不提倡常规会阴侧切，也不支持没有指征的产钳应用；l 对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿治疗护理条件权衡剖宫产对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿治疗护理条件权衡剖宫产利弊，因地制宜选择分娩方式；利弊，因地制宜选择分娩方式；l 早产儿出生后适当延长早产儿出生后适当延长30120 s后断脐带，可减少新生儿输血的需后断脐带，可减少新生儿输血的需要，大约可减少要，大约可减少50%的新生儿脑室内出血的新生儿脑室内出血SummarySummary（Level ALevel A）A single course of corticosteroids is recommended for pregnant women between 24 34 weeks who are at risk of preterm delivery within 7 days.Magnesium sulfate reduces the severity and risk of cerebral palsy in surviving infants if administered when birth is anticipated before 32 weeks of gestation.The evidence supports the use of first-line tocolytic treatment with beta-adrenergic agonist therapy,calcium channel blockers,or non-steroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs)for short-term prolongation of pregnancy(up to 48 hours)to allow for the administration of antenatal steroids.Maintenance therapy with tocolytics is ineffective for preventing preterm birth and improving neonatal outcomes and is not recommended for this purpose.Antibiotics should not be used to pr