妇产科学教学课件：产科出血：胎盘前置、胎盘早剥、产后出血

北京大学第一医院妇产科北京大学第一医院妇产科时春艳时春艳 产科出血产科出血 产前出血和产后出血产前出血和产后出血孕产妇死亡（孕产妇死亡（MaternalDeath）妊娠期及妊娠终止后妊娠期及妊娠终止后42天内，由于任何天内，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此而加重与妊娠或妊娠处理有关的或由此而加重的了，原因导致的死亡，不包括意外或的了，原因导致的死亡，不包括意外或偶然原因导致的死亡偶然原因导致的死亡孕产妇死亡率孕产妇死亡率=某年孕产妇死亡数某年孕产妇死亡数/同期活同期活产数产数100 000全球每年有全球每年有50万孕产妇死亡，万孕产妇死亡，99%在发在发展中国家展中国家产后出血是全球孕产妇死亡的首要原因产后出血是全球孕产妇死亡的首要原因 我国的孕产妇死亡率我国的孕产妇死亡率发达国家孕产妇死亡率发达国家孕产妇死亡率10/1010/10万万北京：2006年孕产妇死亡率为7.9/10万，2010年12.1410万人 1949：1500/10万20002013年我国孕产妇主要死因构成比()主要死因主要死因2000200220042006200820092010201120122013产科出血产科出血40.549.045.237.034.228.127.828.62728.2妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病14.912.011.311.08.710.312.311.1811.4羊水栓塞羊水栓塞10.89.510.013.013.214.79.211.41213.3产褥感染产褥感染5.13.71.30.80.81.51.20.61.40.6心脏病心脏病8.56.79.67.510.18.110.910.210.97.8肝病肝病5.12.52.23.53.84.43.15.13.22.6血栓栓塞症血栓栓塞症0.00.52.01.64.95.13.17.55.26.8其他其他14.815.817.827.224.329.332.425.532.329.3不详不详0.30.82.600合合 计计100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0产科出血的范畴 产前出血（Late Pregnancy Bleeding)Late Pregnancy Bleeding)发生率：34%placenta previa(1/200)placental abruption(1/100)uterine rupture(1%in scarred uterus)vasa previa(1/2000-3000)cervical lesions(5%)preterm birth 产后出血:产科领域的两个重大疾病之一产前出血产前出血前置胎盘 定义（定义（Definition)：孕孕28周后若胎盘周后若胎盘附着于子宫的下段，甚至胎盘下缘达到附着于子宫的下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿的先露或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿的先露部，称前置胎盘部，称前置胎盘(placenta previa)分类分类完全性前置胎盘完全性前置胎盘（complete placenta previa）占）占20-43%部分性前置胎盘（部分性前置胎盘（partial placenta previa）占）占31%边缘性前置胎盘（边缘性前置胎盘（marginal placenta previa）占）占20-30%边缘达宫颈内扣边缘达宫颈内扣胎盘低置（胎盘低置（low-lying of placenta)边缘距离内口边缘距离内口2cm流行病学流行病学（Epidemology）发生率发生率(Incidence rate)：20世纪世纪60-80年代，年代，0.22-0.27%,92年年 0.24-1.57%，我院：我院：0.5%,国际上国际上0.5-0.8%不断上升的趋势不断上升的趋势病因和高危因素 子宫内膜病变与损伤子宫内膜病变与损伤 胎盘面积过大胎盘面积过大 如双胎如双胎 胎盘异常胎盘异常 如副胎盘，膜状胎盘如副胎盘，膜状胎盘 受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓病因（病因（Etiology）The scars or inflamation of the endometrium Uneven blood flow to the endometrium and marked vascular sclerosis of small myometrial arteries and arterioles The poorly perfused endometrium inadequate for implantation,forcing the blastocyst to implant lower than normal in the uterus and a large placenta.Risk Factors for Placenta PreviaFirst pregnancy after a cesarean birth Prior placenta previa(risk of repeat is 4-8%)Advanced maternal age Women with frequent pregnancy(up to 5%risk)Multiple pregnancy Prior history of induced abortionCigarette smoking临床表现临床表现（Clinical Findings）症状：症状：妊娠晚期或临产时，无诱因无痛妊娠晚期或临产时，无诱因无痛 性反复阴道出血性反复阴道出血 少量或大量，出血量一般与妊娠周数、少量或大量，出血量一般与妊娠周数、前置胎盘的类型有关前置胎盘的类型有关 少数病例无出血少数病例无出血 中央性前置胎盘出血多并早中央性前置胎盘出血多并早临床表现临床表现体征：体征：（1）贫血貌，血压下降、脉搏细快）贫血貌，血压下降、脉搏细快（2）产科情况：）产科情况：先露部高浮先露部高浮 胎位异常：臀位、斜位、横位胎位异常：臀位、斜位、横位 耻骨联合上方听到胎盘杂音耻骨联合上方听到胎盘杂音诊断诊断(Diagnosis)病史病史体征体征阴道检查：在不明原因阴道出血时可以窥器阴道检查：在不明原因阴道出血时可以窥器检查，但不能指检，检查，但不能指检，如诊断已明确禁用如诊断已明确禁用超声检查；准确率高达超声检查；准确率高达95%以上以上 经腹超声经腹超声 憋尿憋尿 经阴道超声经阴道超声 准确率达准确率达98-100%经会阴超声经会阴超声产后检查胎盘和胎膜产后检查胎盘和胎膜前置胎盘的超声诊断前置胎盘的超声诊断(the diagnosis of placenta previa by ultrasonography)胎盘移动现象（胎盘移动现象（placenta migration placenta migration）早中孕期早中孕期 胎盘低置率胎盘低置率4-10%4-10%孕晚期孕晚期 其中其中 90%90%以上以上 resolved resolved 但中央性大约仍为前置，边缘性和但中央性大约仍为前置，边缘性和部分性的只有部分性的只有.在孕晚期还是前置在孕晚期还是前置胎盘。胎盘。前置胎盘的超声诊断前置胎盘的超声诊断(the diagnosis of placenta previa by ultrasonography)假象假象：子宫收缩，膀胱过度充盈造成子宫收缩，膀胱过度充盈造成副胎盘的前置副胎盘的前置定义：胎盘异常附定义：胎盘异常附着于子宫蜕膜，或着于子宫蜕膜，或侵蚀到子宫肌壁，侵蚀到子宫肌壁，甚至达子宫的浆膜甚至达子宫的浆膜层。层。发生率：前置胎盘发生率：前置胎盘合并胎盘置入率为合并胎盘置入率为。当前主要问题是：当前主要问题是：剖宫产史的胎盘植剖宫产史的胎盘植入入前置胎盘合并胎盘植入前置胎盘合并胎盘置入（Placenta accreta）All three forms of abnormal placentation are associated with a history of prior cesarean section,history of uterine instrumentation or surgery,or placenta previa.Rarely,abnormal attachment is seen in the absence of prior surgery and in the absence of placenta previa.前置胎盘合并胎盘置入（Placenta accreta）Sonographic findings include:loss of the normal hypoechoic rim of myometrial tissue beneath the placenta loss of the normal hyperechoic uterine serosa-bladder wall interface presence of tissue of placental echotexture extending beyond the uterine serosa.病例病例 40岁，剖宫产史岁，剖宫产史 22周系统超声检查提示胎盘完全覆盖宫周系统超声检查提示胎盘完全覆盖宫颈内口，浆膜层血流信号丰富，不除外颈内口，浆膜层血流信号丰富，不除外胎盘植入胎盘植入 宣教、并告之产后出血，子宫切除的风宣教、并告之产后出血，子宫切除的风险险 30周超声检查进一步证实中央性前置胎周超声检查进一步证实中央性前置胎盘胎盘植入可能盘胎盘植入可能 MRI证实植入和前置证实植入和前置 35周入院周入院病例病例 进一步亲自交代出血和子宫切除风险进一步亲自交代出血和子宫切除风险 与患者及家属交代和讨论处理方案与患者及家属交代和讨论处理方案 制订手术方案制订手术方案 安排产科自己的团队（术者、助手、台安排产科自己的团队（术者、助手、台下协调者、记录者等）下协调者、记录者等）与相关科室沟通：麻醉科、泌尿外科、与相关科室沟通：麻醉科、泌尿外科、血库、新生儿科、血管介入科血库、新生儿科、血管介入科病例病例 决定决定36周手术周手术 手术方案：子宫上切口尽量避开胎盘（可宫手术方案：子宫上切口尽量避开胎盘（可宫体）、娩出胎儿依据胎盘植入情况在决定娩出体）、娩出胎儿依据胎盘植入情况在决定娩出胎盘还是放在原位（患者强烈要求保留子宫）胎盘还是放在原位（患者强烈要求保留子宫）实际情况：切口子宫下段上缘，胎儿娩出、欣实际情况：切口子宫下段上缘，胎儿娩出、欣母佩、缩宫素、止血带擂住子宫下段，缝扎子母佩、缩宫素、止血带擂住子宫下段，缝扎子宫动脉上行枝、娩出大部分胎盘、下段前壁植宫动脉上行枝、娩出大部分胎盘、下段前壁植入，留下部分胎盘组织，局部缝合子宫下段，入，留下部分胎盘组织，局部缝合子宫下段，并环行缝合子宫颈内口上方，无明显活动出血并环行缝合子宫颈内口上方，无明显活动出血病例病例 结局：子宫保留、产后出血结局：子宫保留、产后出血1200ml 使用使用2只欣母沛，输血只欣母沛，输血800ml病例病例 小结：预测小结：预测+预防预防+个体化处理（个体化处理（3P)鉴别诊断 胎盘早剥胎盘早剥：有痛性阴道出血，有痛性阴道出血，B超胎盘位超胎盘位置置正常正常，常有妊高症病史，常有妊高症病史 前置血管：脐带帆状附着时，血管破裂前置血管：脐带帆状附着时，血管破裂 胎盘边缘血窦破裂胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变：宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈宫颈病变：宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌，孕早期阴道检查，必要时防癌癌，孕早期阴道检查，必要时防癌 图片检测图片检测帆状胎盘伴前置血管帆状胎盘伴前置血管胎儿血管穿过胎膜位于宫颈内扣，先露下方杨昆霖 范丽欣 杨慧霞等 产前诊断胎盘植入伴血管前置一例,2014,3,216217对母儿的影响对母儿的影响 产后出血：产后出血率高达产后出血：产后出血率高达50%，我院，我院 40.6%子宫下段肌组织菲薄，子宫下段肌组织菲薄，收缩力差，血窦不易闭和。收缩力差，血窦不易闭和。合并胎盘植入：合并胎盘植入：10%，发生严重的产后，发生严重的产后出血。出血。产褥感染、羊水栓塞产褥感染、羊水栓塞 早产及胎儿窘迫：围产儿死亡率、病率高早产及胎儿窘迫：围产儿死亡率、病率高反复出血，影响胎儿发育反复出血，影响胎儿发育处理处理(Management)决定处理因素：（）孕周，（）出决定处理因素：（）孕周，（）出血量，（）胎儿状况，（）前置胎盘血量，（）胎儿状况，（）前置胎盘的种类，（）胎位。的种类，（）胎位。大于周中央性或部分性的行大于周中央性或部分性的行，低置可密切监测下阴道分娩。，低置可密切监测下阴道分娩。反复大量出血，无论胎儿成熟否也应立即反复大量出血，无论胎儿成熟否也应立即终止妊娠（分为择期和紧急剖宫产）。终止妊娠（分为择期和紧急剖宫产）。处理处理(Management)远离足月（周）远离足月（周）期待期待疗法疗法，失血则补血，维持母儿良好状，失血则补血，维持母儿良好状态态活动出血，住院并绝对卧床，镇静。活动出血，住院并绝对卧床，镇静。有宫缩时应用宫缩抑制剂，如硫酸镁，有宫缩时应用宫缩抑制剂，如硫酸镁，-受体激动剂等，肾上腺皮质激素促受体激动剂等，肾上腺皮质激素促胎儿肺成熟，期待至胎儿成熟胎儿肺成熟，期待至胎儿成熟处理处理(Management)防治术中和产后出血防治术中和产后出血（）术前配大量的新鲜血（）术前配大量的新鲜血（）选择恰当的切口（）选择恰当的切口（）缩宫素和一般止血药应用（）缩宫素和一般止血药应用（）可吸收线局部字缝合（）可吸收线局部字缝合（）压迫止血，纱条添塞（）压迫止血，纱条添塞（）子宫动脉、髂内动脉结扎或栓塞（）子宫动脉、髂内动脉结扎或栓塞（）子宫全切或次全切（）子宫全切或次全切（）抗休克抗感染治疗（）抗休克抗感染治疗 预防预防搞好计划生育，严格避孕，避免多搞好计划生育，严格避孕，避免多次刮宫、引产或宫内感染次刮宫、引产或宫内感染严格掌握剖腹产指正，减少不必要严格掌握剖腹产指正，减少不必要的剖宫产的剖宫产加强孕妇管理和宣教加强孕妇管理和宣教妊娠期出血，及时就医妊娠期出血，及时就医小结 Placenta previa is an serious obstetric complication in the late pregnancy and can cause serious morbidity and mortality to both fetus and mother.Main symptoms:vaginal bleeding withput paindiagnosis:sonographymanagement:expectant and C-section思考题 前置胎盘的定义和分类前置胎盘的定义和分类 前置胎盘的病因和诊断前置胎盘的病因和诊断 前置胎盘对母儿的危害前置胎盘对母儿的危害 前置胎盘的处理原则前置胎盘的处理原则 胎盘植入定义、高危因素胎盘植入定义、高危因素Placenta Abruption:Definition胎盘早剥 Placenta separates from its site of implantation before the delivery of the fetus.(premature separation of the normally implanted placenta)after 20 weeks of gestation normal position of the placenta 病因（Etiology）不清不清（unknown）Risk factors:chronic hypertension and preeclampsia external trauma uterine anomaly cigarette smoking and Cocaine abuse polyhydramnios short umbilical cord Concealed haemorrhage,revealed haemorrhage,mixedMicroscopically,this abruptio placenta is seen to have extensive hemorrhage at the top of the photograph at the decidual plate,with placental villi below.This large retroplacental blood clot is known as abruptio placenta.Such abnormal hemorrhage prior to delivery can lead to sudden onset of pain in the mother.临床表现 Painful vaginal bleeding Vaginal bleeding is visible in 80%;bleeding is concealed in 20%.Abdominal Pain or discomfort or hardness Pain is usually of sudden onset,constant,and localized to the uterus and lower back.Backache Decreased fetal movement临床表现 Amniotic fluid may be bloody.Fetal Distress fetal death Preterm labor Apoplexy of uteru分类Revealed typeconcealed typemixed type分级分级0胎盘后有小的凝血块，无明显症状I阴道出血、子宫压痛、子宫强直收缩、无休克无胎儿窘迫II可以有阴道出血、产妇无休克但有胎儿窘迫III子宫强直收缩，有休克、胎死宫内、凝血功能障碍胎盘早剥的临床诊断和处理规范 中华妇产科杂志，2012，47，957-9582010年年3月月17日日 29岁，岁，65959931周，腹痛周，腹痛6小时入院，无阴道出血小时入院，无阴道出血入院入院2h，胎心消失，胎死宫内，考虑胎盘早剥，行，胎心消失，胎死宫内，考虑胎盘早剥，行CS，死胎，胎盘早，死胎，胎盘早剥，子宫卒中，剥，子宫卒中，1/2剥离剥离慢性高血压，慢性高血压，2003年因重先兆子痫年因重先兆子痫28周周CS 早产儿死亡早产儿死亡并发症（并发症（Complications）Prolonged hypovolemic shock “Hidden”blood loss may approach 2500 ccAcute renal failureConsumptive Coagulopathy:DIC 10%of these pts.fetal distress/demisePostpartum hemorrhageDiagnosis of Placental Abruption vaginal bleeding,abdominal pain,uterine tenderness,and uterine contractions,fetal distress/death or not超声检查可能有帮助，可能无帮助Differential diagnosis Preterm birth Any cause of anterpartum haemorrhage uterine fibroids undergoing degeneration uterine rupture acute intraperitoneal haemorrhage or other surgical causes of an acute abdomen 处理 完善化验：凝血功能、血常规、生化 胎心监护 纠正一般情况，如抗休克 及时终止妊娠 作好抢救新生儿的准备 预防产后出血 保守处理：0I级者孕周34周密切观察下产后出血产后出血概况产后出血概况 严重的分娩期并发症严重的分娩期并发症-第一位死亡原因第一位死亡原因 发生率：发生率：2%-3%定义：产后定义：产后24h内失血内失血500ml 剖宫产失血剖宫产失血1000ml 严重产后出血严重产后出血1000ml，出血速度，出血速度150ml/m,血容量血容量/24H难治性产后出血：保守治疗不能控制需要手术干难治性产后出血：保守治疗不能控制需要手术干预预孕末期血容量计算：非孕期体质量（孕末期血容量计算：非孕期体质量（KG）10%产后出血概况产后出血概况 严重的分娩期并发症严重的分娩期并发症-第一位死亡原因第一位死亡原因 发生率：发生率：2%-6%，10%？定义：胎儿娩出后定义：胎儿娩出后24 h内内阴道分娩者出血量阴道分娩者出血量500ml剖宫产出血量剖宫产出血量1000ml严重产后出血严重产后出血1000ml；难治性产后出血指经子宫收缩药、持续性子宫按摩或难治性产后出血指经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血甚至切除子宫的严重产后出血。产后出血的四大原因：产后出血的四大原因：宫缩乏力宫缩乏力(70%90%)、胎盘因素、胎盘因素(10%)、软产道裂伤、软产道裂伤(10%20%)、凝血功能障碍、凝血功能障碍(1%)（tone、tissue、trauma、thrombin，4T）产后出血原因产后出血原因（4T）宫缩乏力宫缩乏力7090%软产道损伤软产道损伤20%胎盘因素胎盘因素10%凝血功能障碍凝血功能障碍1%子宫过度膨胀子宫过度膨胀子宫肌壁损伤子宫肌壁损伤产程因素产程因素产科并发症产科并发症药物药物全身因素全身因素双胎双胎巨大儿巨大儿羊水过多羊水过多多产多产剖宫产史剖宫产史子宫肌瘤子宫肌瘤剔除剔除产程延长产程延长试产失败试产失败急产急产子癫前期子癫前期妊娠贫血妊娠贫血宫缩抑制剂宫缩抑制剂麻醉剂麻醉剂镇静剂镇静剂精神紧张精神紧张慢性疾病慢性疾病体质虚弱体质虚弱四大原因四大原因互为因果，互为因果，并可合并并可合并存在存在 产后出血预防与处理指南产后出血预防与处理指南（2014）产科学组产科学组 中华妇产科杂志，中华妇产科杂志，2014，49，9宫缩乏力宫缩乏力 子宫过度膨胀子宫过度膨胀-巨大儿、多胎妊娠、羊水过巨大儿、多胎妊娠、羊水过多等多等 子宫过度子宫过度“疲劳疲劳”-产程过长、感染、难产产程过长、感染、难产 子宫功能或解剖异常子宫功能或解剖异常-平滑肌瘤、前置胎盘、平滑肌瘤、前置胎盘、子宫畸形等子宫畸形等 工作人员过度工作人员过度“疲劳疲劳”-交接班时间、后夜、交接班时间、后夜、过于轻松时等过于轻松时等病例病例1发生在后夜的案例发生在后夜的案例人工破膜引产，产程延长，可疑宫内感染，人工破膜引产，产程延长，可疑宫内感染，行剖宫产，手术顺利，当时子宫收缩好行剖宫产，手术顺利，当时子宫收缩好5am，发现孕妇休克，大量阴道出血，发现孕妇休克，大量阴道出血手术开腹行捆绑术手术开腹行捆绑术 保住子宫，保住子宫，但发生了肾衰，数次透吸、血浆置换后痊但发生了肾衰，数次透吸、血浆置换后痊愈愈胎盘因素引起的产后出血胎盘因素引起的产后出血 前置胎盘前置胎盘 胎盘植入胎盘植入 胎盘早剥胎盘早剥 胎盘残留胎盘残留胎盘因素导致的产后出血乃至孕产妇死亡胎盘因素导致的产后出血乃至孕产妇死亡是当前突出问题是当前突出问题胎盘因素的出血多数产前可以诊断的，因胎盘因素的出血多数产前可以诊断的，因而多数是可以预防的而多数是可以预防的产前明确诊断是关键，宫缩剂是良好的重产前明确诊断是关键，宫缩剂是良好的重要的辅助手段要的辅助手段软产道裂伤软产道裂伤 宫颈、阴道或会阴撕裂（急产、手术产）宫颈、阴道或会阴撕裂（急产、手术产）子宫切口延伸或撕裂（胎位不正、子宫切口延伸或撕裂（胎位不正、深入深入衔接衔接）子宫破裂（前次子宫手术史）子宫破裂（前次子宫手术史）子宫内翻（产次多、宫底部胎盘）子宫内翻（产次多、宫底部胎盘）凝血功能障碍凝血功能障碍 血小板减少血小板减少 凝学因子缺乏凝学因子缺乏 胎盘早剥导致的凝血功能障碍胎盘早剥导致的凝血功能障碍 产后出血治疗不及时导致的产后出血治疗不及时导致的DIC-可避可避免免 羊水栓塞导致的羊水栓塞导致的DIC-不可预测预防不可预测预防的但是是罕见的的但是是罕见的 可预测，可预测，预防预防羊水栓塞导致的产后出血羊水栓塞导致的产后出血 难以预测、难以预防难以预测、难以预防 发生率发生率1/80001/80000 孕产妇死亡的主要原因之一孕产妇死亡的主要原因之一 60%的羊水栓塞的首发症状是快速的凶的羊水栓塞的首发症状是快速的凶猛的产后出血猛的产后出血羊水栓塞病例（羊水栓塞病例（1）患者，患者，38 岁，岁，G2P1,孕孕40+6周，周，1996-12-10 入院。入院。41周因周因BISHOP评分评分4分行分行PG改善宫颈条件当日顺娩一改善宫颈条件当日顺娩一女婴，女婴，Apgar评分评分10分。分。胎儿娩出后，阴道有活动性出血且不凝，胎盘完整娩出，胎儿娩出后，阴道有活动性出血且不凝，胎盘完整娩出，予催产素静点予催产素静点,子宫收缩好，但阴道持续有暗红色不凝血子宫收缩好，但阴道持续有暗红色不凝血 胎儿娩出胎儿娩出1小时神志不清，潮式呼吸，小时神志不清，潮式呼吸，14次次/分，血压分，血压80/40mmHg,脉搏脉搏120次次/分，全身抽搐分，全身抽搐1次，持续次，持续20秒秒羊水栓塞病例羊水栓塞病例(2)26岁,G2P0 39周,PROM at 5am 入院 7:00宫缩宫缩20-30”/2-3分，胎心分，胎心136次次/分分7:55出现咳嗽，憋喘，青紫，出现咳嗽，憋喘，青紫，双上肢痉挛，查产妇呼吸弱，脉搏未双上肢痉挛，查产妇呼吸弱，脉搏未及，血压测不出。意识丧失，昏迷、及，血压测不出。意识丧失，昏迷、子宫张力大。凝血功能障碍子宫张力大。凝血功能障碍羊水栓塞病例羊水栓塞病例(3)43岁，孕岁，孕1产产0，孕，孕32+6周周 因可疑胎儿软骨发育不良，因可疑胎儿软骨发育不良，羊水过多，并血压升高羊水过多，并血压升高140/100mmHg 要求引产入院。要求引产入院。行雷夫诺尔引产。行雷夫诺尔引产。产妇宫口开大产妇宫口开大4cm时，破水，诉发冷寒战，出现咳嗽、时，破水，诉发冷寒战，出现咳嗽、喘憋，喘憋，BP156/88mmHg,P120次次/分，双肺痰鸣音，分，双肺痰鸣音，给持续吸氧，很快宫口开全立即行侧切胎儿娩出给持续吸氧，很快宫口开全立即行侧切胎儿娩出 随即出现阴道暗红色活动性大量出血，检查宫颈、阴道随即出现阴道暗红色活动性大量出血，检查宫颈、阴道无裂伤，胎盘无残留，宫缩可，阴道仍有大量出血，无裂伤，胎盘无残留，宫缩可，阴道仍有大量出血，Bp80/50mmHg,P50次次/分，昏迷分，昏迷羊水栓塞病例羊水栓塞病例(4)30岁，妊岁，妊1产产0，孕，孕39+5周，周，IGT 胎膜早破于胎膜早破于2011年年1月月8日日11时临产入院。胎儿娩出前出血时临产入院。胎儿娩出前出血150ml,15:30产产钳助产娩出钳助产娩出1男婴男婴3500g。胎盘完整娩出，阴道大量出血不凝，面色苍白，表情淡漠，胎盘完整娩出，阴道大量出血不凝，面色苍白，表情淡漠，呼之能应，呼之能应，BP6080/60mmHg,P100140次次/分，分，氧饱和下降，子宫收缩差，阴道出血凶猛，鲜红色，不凝氧饱和下降，子宫收缩差，阴道出血凶猛，鲜红色，不凝血，考虑羊水栓塞、并追化验纤维蛋白原血，考虑羊水栓塞、并追化验纤维蛋白原0.18g。启动全。启动全院抢救置中心静脉置管。多巴胺泵点升压。院抢救置中心静脉置管。多巴胺泵点升压。在全麻下开腹行子宫动脉结扎及捆绑术。后阴道出血一直在全麻下开腹行子宫动脉结扎及捆绑术。后阴道出血一直不断，血压不稳不断，血压不稳,故切除子宫。无神经系统并发症故切除子宫。无神经系统并发症四例病例母儿结局四例病例母儿结局病例病例 年度年度 合并症并发症合并症并发症 母母 儿儿1 1996 高龄经产高龄经产,41周周 死亡死亡 健康存活健康存活 2 1998 39周周PROM 偏瘫偏瘫 死亡死亡 2011 再次妊娠剖宫产分娩再次妊娠剖宫产分娩 母子健康母子健康3 2008 高龄羊水过多高龄羊水过多 子宫全切子宫全切 胎儿软骨发育不良胎儿软骨发育不良 植物人植物人 死亡死亡 雷夫奴尔雷夫奴尔33周周4 2011 39周周PROM 子宫全切子宫全切 健康存活健康存活 出血出血9500ml无神经系统并发症无神经系统并发症 羊水栓塞病例产后出血抢救要羊水栓塞病例产后出血抢救要点点 关键在第一时间诊断考虑到羊水栓塞关键在第一时间诊断考虑到羊水栓塞 维持生命体征：维持生命体征：有经验的麻醉师有经验的麻醉师 补充凝血因子、输血、血浆补充凝血因子、输血、血浆 必要时果断切除子宫必要时果断切除子宫 宫缩剂？不是关键宫缩剂？不是关键产后出血的诊断和处理产后出血的评估产后出血的评估 称重法：产后产包、手术包、辅料包等称量与称重法：产后产包、手术包、辅料包等称量与产前产包、手术包、辅料包等的称量相减产前产包、手术包、辅料包等的称量相减（1.05g=1ml血液）。血液）。容积法：将收集的血用量杯检测（应扣除羊水）容积法：将收集的血用量杯检测（应扣除羊水）监测生命体征、尿量和精神状态监测生命体征、尿量和精神状态 根据血常规的变化：根据血常规的变化：Hb每下降每下降1.0g/L失血约失血约400500ml 休克指数：休克指数休克指数：休克指数=心率心率/收缩压（收缩压（mmHg）（正常（正常0.5）依据休克指数估计出血量依据休克指数估计出血量休克指数休克指数 估计失血量（估计失血量（ml）占血容量占血容量0.60.9 5001000 20%(1000ml):Bp 正常正常,HR 增快，增快，虚弱虚弱 出血出血30%(1500ml):Bp 下降下降,少尿、烦躁少尿、烦躁 出血出血40%(2000ml):Bp 下降下降,少尿、无尿少尿、无尿产后出血的处理产后出血的处理 Resuscitation（生命体征维持：气道、呼吸、循环）（生命体征维持：气道、呼吸、循环）Evaluation：寻找出血原因、评估严重程度：寻找出血原因、评估严重程度 Arrest hemorrhage：宫缩剂、按摩子宫、针对原因：宫缩剂、按摩子宫、针对原因 Consult（寻求团队帮助：麻醉、助产士、护士、上（寻求团队帮助：麻醉、助产士、护士、上级大夫、血库等）级大夫、血库等）Treat complications（肾衰、（肾衰、DIC、感染、心衰等）、感染、心衰等）产科成功的金科玉律：产科成功的金科玉律：永远要提早一步！永远要提早一步！常用宫缩剂常用宫缩剂头低位头低位先晶体、后胶体（先晶体、后胶体（3：1）（）（2L,1.5L)尽早输血：先红细胞、后血浆（尽早输血：先红细胞、后血浆（3：1）,依依PLT结果配结果配PLT适时复查血常规及凝血情况，决定是否继续输血适时复查血常规及凝血情况，决定是否继续输血浓缩红细胞浓缩红细胞2U（400ml）升高）升高10g/L血红蛋白血红蛋白浓缩血小板浓缩血小板1U（2000分）升高分）升高50109/L血小板血小板新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆200ml升高升高0.1g/L纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原2-4g升高约升高约1g/L纤维蛋白原纤维蛋白原凝血因子（凝血因子（Recombinant Factor VIIaRecombinant Factor VIIa）整体输血方案：红细胞：血浆：血小板（整体输血方案：红细胞：血浆：血小板（6u：4u：1u）（1200：400：2000）止血措施 Moppale 按摩子宫按摩子宫(massage)缩宫素缩宫素(oxytocin)前列腺素前列腺素(prostaglandins)填塞纱布填塞纱布(uterinepackaging)或水囊或水囊 子宫动脉结扎子宫动脉结扎(arteryligation)B-Lynch捆绑术捆绑术 子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞(embolization)子宫切除术子宫切除术 凝血因子（凝血因子（Recombinant Factor VIIa）子宫按摩或压迫法子宫按摩或压迫法水囊 Balloon tamponade应用时机：阴道分娩 B-Lynch Suture正面观背面观正面观处理总结处理总结H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S.H:ask for help（寻求帮助）寻求帮助）A:assess(vital parameters,blood loss)and resuscitate 评估和复苏评估和复苏 E:establish etiology and check medication supply(syntometrine,misoprostol oxytocin,)and availability of bloo M:massage uterus O:oxytocin infusion,prostaglandins (intravenous,rectal,intramuscular,intra-myometrial)S:shift to operating room,exclude retained products and trauma,bimanual compression T:tamponade balloon,uterine packing A:apply compression sutures S:systematic pelvic devascularization (uterine,ovarian,quadruple,internal iliac)I:intervention radiologist,uterine artery embolization if appropriate S:subtotal or total abdominal hysterectomy.处理并发症 治疗：肾衰，ARDS，DIC，感染等并发症。需要内科医生和ICU等的帮助产后出血的预防产后出血的预防 头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素(I a级证据级证据)。不必快速断脐和常规牵拉脐带，建议延迟断脐（不必快速断脐和常规牵拉脐带，建议延迟断脐（13分钟分钟），），仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带。后立即钳夹并切断脐带。不必常规按摩子宫，除非确认子宫收缩欠佳，出血多者则按摩不必常规按摩子宫，除非确认子宫收缩欠佳，出血多者则按摩子宫促进其收缩子宫促进其收缩。有产后出血高危因素者，其高危时段产后有产后出血高危因素者，其高危时段产后4小时内。密切观察小时内。密切观察子宫收缩情况，定时按压子宫，避免出血聚积在宫腔内；并且子宫收缩情况，定时按压子宫，避免出血聚积在宫腔内；并且应该给产妇垫会阴垫，定时称重失血量，而不是靠目测来估计应该给产妇垫会阴垫，定时称重失血量，而不是靠目测来估计失血量失血量 产后出血预防与处理指南产后出血预防与处理指南 产科学组产科学组 中华妇产科杂志，中华妇产科杂志，2014，49，9胎儿娩出后立即使用宫缩剂常规子宫按摩（不常规）钳夹和切断脐带适度牵引脐带（不常规）第三产程积极处理方法小小 结结 孕期保健：识别高危因素和风险，必要时转诊孕期保健：识别高危因素和风险，必要时转诊 分娩期：临床医师应该评估每一名孕妇产后出血的危险性，分娩期：临床医师应该评估每一名孕妇产后出血的危险性，并给予恰当的预防处理并给予恰当的预防处理 恰当处理第三产程：胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫恰当处理第三产程：胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫素，素，早期脐带钳夹，牵拉脐带，按压宫底以及检查胎盘和下生早期脐带钳夹，牵拉脐带，按压宫底以及检查胎盘和下生殖道的完整性。殖道的完整性。密切观察第四产程，产后密切观察第四产程，产后2h思考题思考题 产前出血的诊断和鉴别诊断产前出血的诊断和鉴别诊断 胎盘早剥的高危因素、定义和诊断胎盘早剥的高危因素、定义和诊断 产后出血的定义和原因产后出血的定义和原因 产后出血的评估产后出血的评估 产后出血的处理原则产后出血的处理原则