2017年 护理部护理质量考核标准

第一部分 护理管理考核标准（100分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分执行力5分服从组织领导，积极完成医院、护理部下达的各项任务，起到上传下达的作用。查看护理会议记录本，缺一次扣1分；无记录此项不得分；提问护士对医院、护理部近期工作安排的相关内容是否了解，了解不全扣1分；不知道此项不得分。病区管理10分实行规范化管理，病房、护士站、治疗室、处置室、仓库、污洗间等设施齐全，各种物品定点、规范放置，帐物相符，定期清点；各种资料统一、规范。实地查看，及检查资料无账目本项不得分，清点不及时扣1分；物品放置混乱一处扣1分；资料未按规定整理、放置扣1分。管理制度10分管理制度、操作规范健全，能够根据病区特点制定适合病区的制度、管理办法，及时更新且落实到位。查看资料，及落实情况。制度不健全扣2分；更新不及时扣2分；落实不到位每项扣2分。护士长手册5分记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位，并按时落实各项工作，及时总结。护士长月报表每月5号前上报护理部。查看记录资料。记录不及时、不准确、有漏项一处扣0.5分；计划未落实扣1分；月报表不及时上报每次扣1分检查记录10分有护理质量管理小组，各小组每周活动不少于一次，并有记录。实地查看，及抽查护士知晓缺一次扣1分；记录不真实一次扣1分；无记录不得分。周计划5分有周计划，安排合理，落实到位。无计划不得分；落实不好一项扣一分。落实六查房10分了解患者动态，熟知科内疑难、危重患者的病情及护理人员工作情况，并积极组织、参与、指导护理人员配合危重患者的抢救和治疗。查看资料及提问六查房落实不到位扣3分，对病区内患者动态及危重患者病情不了解扣2分。岗位职责10分岗位职责明确，工作流程合理，护理人力资源有效利用，无超范围执业，实行责任制整体护理，按实际情况做好弹性排班，落实能级对应，有相应工作流程及工作职责。查看排班本是否根据工作情况合理安排人力资源；岗位职责与实际工作是否相符。未实施责任制整体护理本项不得分；排班、流程及职责不合理每项扣2分。带教10分落实实习学生的带教工作，有切实可行的带教计划，并能按计划完成带教任务。查看教学培训计划；查看带教记录，提问带教老师、学生。无计划扣5分、计划未落实扣5分，计划落实不好扣1分。参会5分护士长按时参加护士长例会及夜查岗，护理人员遵守劳动纪律，按要求出勤，按时上下班。实地查看，及检查夜查岗材料。护士长例会迟到一次扣1分；无故缺勤一次不得分，夜查岗检查不认真扣1分；无故未参加夜值班此项不得分。护理服务10分护理人员服务主动、热情、周到，工作期间不佩戴手机，护士仪表、语言等符合护理服务规范要求，具有团结协作精神。询问1名病人，护士服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决问题；及查看护士是否按规范要求着装，佩戴服务卡，工作期间不佩戴手机病人反馈护士态度差扣2分发现问题未及时处理扣2分病人有投诉（经调查情况属实）每人次扣5分工作期间佩戴手机扣2分工作服不规范、不整洁扣1分上班期间浓妆艳抹扣1分；头发散乱、过肩扣1分无佩戴服务卡扣1分人员管理10分有计划地检查各班次护理工作，物业人员管理符合病区内各项工作需要，陪人管理有序。实地查看一处不符合要求扣1分； 第二部分 护理安全质量考核标准（100分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分身份识 别6分在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份。实地查看。不符合要求扣2分/人次。6分能够按制度要求使用腕带，腕带信息规范、齐全，管理符合要求。实地查看。未使用腕带每人扣2分；其他每项不符合要求扣1分。6分确认患者身份的方法符合要求（包括普通患者、无法陈述姓名的患者、无名氏等）。实地查看。不符合要求全扣用药查 对6分护士熟知查对制度内容，执行医嘱时能够严格落实。提问护士查对制度内容，并实地察看落实。 回答查对制度不知晓扣2分；回答不完整扣1分 执行每项不符合要求扣2分。6分清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，查对有效。如不符合要求不得使用。实地察看。检查漏项扣2分不符合要求使用全扣。6分使用毒麻局限药时要经过反复核对，给予多种药品时注意配伍禁忌，高危药品配制符合要求。实地察看，并检查使用登记。每项不符合要求扣2分。6分药物过敏者床头牌、腕带、临时医嘱单、治疗本、一栏牌、门诊病历六处有显著标志；静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝等。实地察看。每项不符合要求扣2分。6分准确、规范用药，落实双人核对签字。实地察看一项不符合要求扣2分；一例用药差错，本大项不得分。环 节查 对2分有重点环节应急管理制度，有意外情况的应急预案及演练查看材料。一项不符合要求扣1分。6分1、 危急值接收符合要求，记录规范（3分）2、 对危急值的处理措施有记录（3分）实地察看，并检查登记本及护理记录。每项不符合要求扣2分。8分输血严格按规定程序执行1.输血记录单填写齐全、无漏项（2分）2.采血及输血前落实双人查对签字（2分）3.输血环节规范、安全（2分）4.血液输注完毕，用完的血袋应及时送回输血科，并记录和签名（2分）现场查看护士执行输血治疗操作是否遵守规定流程或提问护士输血操作流程。输血记录单填写每漏一项扣1分。查对程序不完整，采血及输血前无2人核对签字每项扣2分。输血环节执行不规范全扣使用后空血袋、输血器未及时送回送血科-2分。4分标本采集前，仔细核对病人姓名、床号、住院号、检验项目、标本类型及特殊要求；采集完毕后，再次核对上述信息。实地查看每项不符合要求扣2分8分严格落实交接班制度1.晨会及床头交接班符合要求（3分）2.严格落实手术患者交接班制度（3分）3.病人转科严格按护理交接工作制度（2分）实地查看交接班制度落实，及提问1名护士交接班制度的内容危重、大手术后病人无床边交接班全扣特殊治疗无交班全扣。未按手术患者交接制度执行，每项扣2分未按转科患者交接工作制度执行，每项扣2分护士不了解交接班制度内容扣2分，回答不全扣1分6分严格落实医嘱查对制度。查看3本病历医嘱核对签字情况，及检查查对登记本。一处不符合扣2分。6分严格落实护理不良事件报告制度1.上报及时，无迟报、漏报现象（2分）2.护理不良事件上报登记表及护理不良事件讨论登记表填写规范、内容充实（2分）3.原因分析及整改措施准确，落实到位（2分）提问1名护士护理不良事件报告制度的内容，及查看护理不良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况未及时上报扣2分登记表填写不规范扣1分；内容不充实扣1分无原因分析扣2分未提出处理意见及整改措施扣2分6分置管有明显标志，并注明留置日期、时间，有效期内使用。实地查看。一项不符合扣2分6分严格落实护理安全制度，正确评估病人压疮、跌倒、坠床的危险因素，采取有效措施查看病房存在压疮、跌倒、坠床危险的病人，有无危险评估记录；及措施是否到位。病人评估不到位扣2分预防压疮护理措施未落实扣2分，落实不到位扣1分预防跌倒坠床护理措施无落实扣2分，落实不到位扣1分发生压疮、跌倒、坠床全扣第三部分 病房管理考核标准（100分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分病区环境管理50分病室10分2分及时通风，保持空气清新，无异味。实地抽查3个病房。一处不符合要求扣1分。2分床头橱上物品摆放、有序，一橱一抹布，每门擦拭一次。2分床铺平整、整洁，干燥，无污染、碎屑，床头、床尾系紧，枕口背门，湿法扫床，四角打开，每床床底、窗台、暖气、橱子、设备带上无杂物。一处不符合要求扣1分。2分暂空床按要求铺好。一处不符合要求扣1分。2分病室门窗玻璃明亮，阳台、走廊地面清洁，无患者自带物品，不晾衣服。一处不符合要求扣1分。治疗室换药室15分2分清洁区与污染区界限分明，有标牌;人走灯灭，及时上锁。实地查看。一处不符合要求扣1分。2分物品放置整齐、合理，按要求消毒。3分各类物品摆放区标识清楚，物品按标识规范放置。一处不符合要求扣1分。4分药品标签清楚，内服、外用药分别放置，备用药固定数目，高危药品、毒、麻、剧、限药品管理规范，严格交接，账务相符；看似相似药品有标识。一处不符合要求扣1分。2分橱上、窗台上禁放杂物，治疗室、换药室内禁放垃圾桶。一处不符合要求扣1分。2分冰箱清洁，物品摆放整齐，禁放私人物品，有潮湿度检测和记录。一处不符合要求扣1分。办公室更衣室值班室10分2分.办公室、更衣室、值班室内有管理制度，人走灯灭，及时上锁。实地查看。一处不符合要求扣1分。4分办公室内禁止聊天、干私活、吃东西，保持清洁整齐，物品摆放有序，禁放私人用品及食物，班班清扫。一处不符合要求扣1分。2分更衣室内工作衣裤悬挂整齐，个人物品入橱，洗刷用品统一摆放，整齐有序。一处不符合要求扣1分。2分值班室被褥整洁、整齐、床下无杂物。个人衣物、鞋等入橱，禁放私人用品及食品。一处不符合要求扣1分。15分3分仓库：物品按需储存，定期整理与申领，摆放整齐有序，库存物品备量原则上不超过一月，无安全隐患。实地查看。一处不符合要求扣1分。3分开水间：整齐、整洁、不放杂物，地面干爽。实地查看。一处不符合要求扣1分。3分污洗间：物品摆放整齐有序，拖把、扫帚、抹布有标记，摆放整齐，按要求浸泡、消毒、晾干。实地查看。一处不符合要求扣1分。3分厕所：清洁，无臭味、无尿液、地面干爽。实地查看。一处不符合要求扣1分。3分9.出院、转科、死亡患者，立即完成床单位的终末处理。实地查看。一处不符合要求扣1分；一床未做不得分。病区安全管理50分50分6分1.对小儿、老年、危重、昏迷患者等有跌倒坠床高危因素的患者能够及时评估，有落实防跌倒、防坠床的措施，如床档、约束带等。查看病房存在跌倒、坠床危险的病人，有无危险评估记录；及措施是否到位。病人评估不到位扣2分预防跌倒坠床护理措施无落实扣2分，落实不到位扣1分发生跌倒、坠床全扣一处9分2.静脉用药有输液贴，加药后在药名前打“”并签名，能够根据患者病情及时进行用药滴速调整。高危药品双签字，输液巡视单每瓶有执行护士签字，最后由家属签字确认，保留1月。实地查看。用药滴速与患者病情不相符每人次扣3分。其它一处不符合要求扣1分5分3病区内禁止吸烟，禁止私带电器；医务人员生活区禁用电器，无火灾隐患。实地查看。一处不符合要求扣1分。5分4灭火器材定点放置，安全通道不乱放杂物，保持畅通。实地查看。一处不符合要求扣1分。5分5.开水间、污洗间、厕所地面无积水，有防滑标志。实地查看。一处不符合要求扣1分。10分6.应急预案齐全，流程合理，有演习及记录。查看安全预案是否健全。提问一名护士是否掌握。相关紧急预案材料不完整扣1分护士不了解、未掌握扣1分无演习及记录扣1分5分7.病历应存放于病历车内妥善保管，使用中的病历应置于视线可及之处，非本病区工作人员不经允许不得翻阅病历。实地查看。一处不符合要求扣1分；病历每丢失一份，此项不得分。一处不符合要求扣1分；治疗室物品每丢失一件扣4分；其他区域物品每丢失一件扣2分。5分8.物品妥善保管，不得发生丢失。第四部分 护理文书考核标准（100分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分护理记 录30 分5分1.用蓝黑、碳素墨水笔书写，用规范医学术语，文字公整，表达准确，语句通顺，标点正确，不得涂改，不得有刮痕。如需修改用双横线划掉，并保持原纪录清晰可辨，并注明修改日期、时间，修改人签名。护士每次记录后需签全名，记录格式符合要求，开头空两格。抽查3份病历。笔用错不得分，不用医学术语扣1分；字迹不清扣1分；书面不洁一处扣1分；涂改一处扣1分；不签全名、签名不清楚一处扣1分；未按要求格式书写者，每处扣1分。2分2.眉栏包括：病区、姓名、年龄、性别、床号、住院号、入院日期、诊断。要填写完整、清晰、规范。每缺一项扣1分。10分3.护理记录要体现专科特点。并遵循及时、客观、完整、准确、真实的书写原则。违反书写原则一处扣2-5分。13分4.内容准确，病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果，及时根据时间顺序记录下来。手术病人应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等。详细记录患者出入量，各班小结及24小时总结的出入量（必要时由分量记录）需用红双线标识。一处不符合要求扣2-5分体温单20分2分1.眉栏要用黑碳素笔填写完整、清晰、规范。一项不符合要求扣1分2分2.体温、脉搏的符号及曲线绘制用红蓝色水笔，线条粗细适中，绘制美观。一项不符合要求扣1分2分3正确填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡及日期等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。一项不符合要求扣0.5分2分4.按时测量并绘制体温，正确使用降温、复试等符号。体温单与体温记录本相符。一项不符合要求扣1分2分5.正确绘制呼吸次数。一项不符合要求扣1分2分6.正确填写术后天数。一项不符合要求扣1分2分7.病人因特殊情况外出，可不测量和绘制体温、脉搏、呼吸，回院后的体温、脉搏与外出前不相连。错一处扣1分2分8.正确绘制大便次数，三天无大便者结合临床情况处理，处理后大便次数记录于体温单内，并于护理记录中作相应记录。错一处扣1分2分9.按时测量血压、体重，记录规范。一项不符合要求扣1分。2分10.出入量记录按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。空格栏可作为需观察增加的内容和项目。缺一项扣1分;一项不符合要求扣1分。手术清点记 录15 分3分1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。眉栏项目，填写正确、齐全、无涂改。字迹不清晰扣1分；书写不整洁一处扣1分。2分2术中植入物条形码黏贴整齐。漏粘或错粘一处扣2分。10分3.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。手术开始前、结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量，核对无误，并逐项准确填写，手术中追加的器械、敷料应及时记录。一处不符合要求扣2分。医嘱单20分8分1.医嘱处理后，用蓝黑或碳素笔在护士签字栏内及时签全名、字迹清晰易于辨认，签名不得涂改，不得有漏项。一项不符合要求扣1分；医嘱漏签名扣2分6分2.执行临时医嘱后及时填写执行时间、并签全名，执行时间与签名不得涂改，执行时间与事实相符。相同时间执行的化验或检查可上下签名，中间点点，其他临时医嘱每组均要有执行时间及签名。一项不符合要求扣1-2分（执行时间、执行者签字与护理项目执行单核对）3分3.空白处无刮痕。不得模仿或代替他人签字。取消的医嘱后面不得有执行护士签字。一项不符合要求扣1-2分；模仿或代替他人签字此项不得分。3分4.医嘱执行时间与护理记录时间相符。一项不符合要求扣2分其他15分2分1.病历车按要求进行存放、管理。运行病历按要求顺序排列正确、整齐、完整。一项不符合要求扣1分2分2.医嘱按要求进行核对，核对后签名。一项不符合要求扣1分2分3.转科、手术交接等记录单做到填写项目齐全，签字清晰易辩。一项不符合要求扣1分4分4.护理项目执行单、各种评估单应做到填写项目齐全，签字按要求并清晰易辨。护理项目执行单保留至患者出院一周。一项不符合要求扣1-3分5分5.护理日夜交接班报告按要求用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清晰，不得空项、涂改。保留至患者出院一年。一项不符合要求扣1分第五部分 危重症患者护理考核标准（100分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分病情观察25分16分1了解患者的病情（姓名、病情、观察要点、治疗、检查与化验、营养状况及饮食、自理能力、心理），及时、客观填写护理记录单。实地抽查一名一级护理患者，考核责任护士。1、不了解病情扣10分，了解不全面每个要点扣3分。2、观察要点回答不全面扣3分。3、以原始护理病历记录为准，主要护理问题或主要护理措施与患者实际情况或与护理病历记录不符一处扣3分；护理措施回答不全面扣2分。9分2能说出该患者主要护理问题和护理措施。专科护理25分5分1用药及时准确，安排合理（时间、顺序、速度、方法）。能说出抢救药物的作用和副作用。实地抽查，考核责任护士。1、包括各种给药，要求及时、准确、安排合理，一处不符合要求扣2分。2、一般护理措施不落实扣3分；输液巡视不符合要求扣0.5分；输液速度不正确扣1分；液体外渗未及时发现扣3分；液体外渗后未及时处理扣5分。3、病情变化时，未给予或未及时给予相应的护理措施扣5分。4、抽查正在使用的仪器，考核一位护士，不能正确使用者扣7分。5、抢救药物作用和副作用回答错误者扣1分，回答不全扣0.5分。8分2护理措施落实：（1）各种导管位置固定牢固、通畅、符合规范要求；（2）液体滴速符合要求；（3）静脉置管固定符合要求；（4）外科患者敷料清洁干燥，不脱落等；（5）出入量按要求记录，每次有记录内容和量，24小时出入量与体温单一致，护士掌握正常尿量、少尿、无尿概念，掌握记录24小时出入量的正确方法。5分3、病情变化时，能及时给予相应的护理措施。7分4、能熟练掌握各种抢救、监护仪器的使用。5、能处理专科急救情况，掌握监护基本理论。基础护理25分4分1床单位：床单位清洁、平整，无头发、碎屑。实地抽查，查看措施落实情况，每处不符合要求扣1分；应由护士做的由家属完成的每发现一例扣5分。9分2卧位、着装：（1）卧位舒适符合病情要求，保持良好的功能位。（2）协助不能自行移动的患者床上移动、更换卧位和使用便器；指导有效咳嗽，对不能有效咳嗽的患者及时拍背、吸痰。（3）按要求穿着病号服、穿着舒服、得体。12分3、患者卫生达到“六洁四无”：（1）面部清洁，头发整洁无异味；（2）口腔无异味，口腔黏膜、牙齿整洁，无残渣，口唇黏膜湿润；昏迷、禁食患者按要求实施口腔护理。（3）会阴部清洁，无异味，留置尿管患者按要求实施会阴护理，会阴护理时注意保护患者的隐私；（4）耳后、劲部、指、趾缝、手心、足部皮肤清洁，指（趾）甲剪短。护理并发症10分2分1根据患者实际情况实施有效评估。实地抽查，查看措施落实情况1未实施有效评估，扣2分；2高危患者无预防措施扣1分，出现并发症未采取有效的治疗护理措施扣2分。3发生护理并发症未及时上报扣2分；隐瞒不报此项不得分。4分2对跌倒、坠床、压疮等高危患者采取有效的预防措施，对出现压疮、坠床的患者采取有效的治疗护理措施。4分3发生护理并发症，按要求及时上报。健康教育10分3分1做好患者的入院宣教（介绍住院制度、病房设施使用、住院环境、主管医护人员）。查看相关记录，与患者交谈，查看健康教育落实情况1入院宣教未做扣3分；已做但主要问题患者不了解一处扣1分。2患者或家属不知道责任护士扣3分。3询问患者或家属，对主要疾病知识、用药、饮食、注意事项等一处未讲解扣2分；讲解达不到预期效果一处扣1分。3分2患者或家属知道责任护士。4分3按健康教育计划及病程及时向患者介绍疾病及康复、饮食、活动等知识，特殊治疗及检查、手术前、中、后均有介绍相关配合知识，讲解注意事项，并指导患者掌握用药知识。护理记录5分1分1用蓝黑、碳素墨水笔书写，用规范医学术语，文字工整，表述准确，语句通顺，标点正确。不得涂改，修改处需签全名，并保持原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。护士每次记录后需签全名，记录格式符合要求。实地查看护理记录书写1笔用错不得分；不用医学术语扣1分，字迹不清扣1分；书写不洁1处扣1分；涂改1处扣1分；不签全名、签名不清楚1处扣1分；未按要求格式书写者，每处扣1分。2护理记录的内容不准确，未体现病情动态变化1处扣2分。3内容不准确或与病情不符合，一处扣2分。1分2眉栏填写完整、清晰、规范。1分3护理记录根据专科的特点书写，运用医学术语，记录后需签全名。及时记录，记录时间应具体到分钟。2分4内容准确，病情应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术病人应记录伤口情况、引流情况等。详细记录患者出入量。（必要时有分量记录）第六部分 消毒隔离考核标准（100分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分制度及落实10分4分1.各病区成立医院感染管理小组，有制度，定期学习制度和院感知识，有记录。工作人员掌握相关院内感染、消毒隔离及防护知识。查看资料及记录，提问护士，一项不符合要求扣1分。3分2.实施标准预防，根据疾病传播途径采取相应隔离措施。一项不符合要求扣1分。3分3.医疗垃圾分类放置。具有传染性垃圾用双层黄色垃圾袋严密封闭，袋外有警示标志及产生科室标志，进行无害化处理，严格执行转运交接登记手续。一项不符合要求扣1分。无菌原则12分4分4.无菌操作前洗手、戴口罩、按无菌操作规程进行操作。实地查看。一人次不符合要求扣2分4分5.侵入性诊疗用物一人一用一灭菌。接触病人粘膜物品应一人一用一消毒，干燥保存。实地查看。一人次不符合要求扣4分4分6.各种治疗、护理及换药操作应按照清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。处置患者后应进行手消毒，病房门口应有快速手消毒剂，注明开瓶日期。实地查看。一项不符合要求扣2分治疗室要求24分4分7.合理布局，清洁区、污染区分区明确，标识清楚。治疗室、换药室清洁整齐。实际查看，发现一处不符合要求扣2分6分8.无菌物品按灭菌日期依次摆放，标识清晰，包装符合要求，取用符合原则；无过期物品。实际查看，发现一处不符合要求扣2分；存在无菌物品过期扣6分6分9.无菌敷料、无菌物品、抽出的药液、开启后的无菌液体及消毒液应注明日期和时间；保存方法、时间符合无菌原则要求。一项不符合要求扣2分6分10.治疗车上的物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车、换药车应配有快速手消剂，每诊疗一个病人、接触污染物品后严格按照手卫生规范处置。实际查看，发现一处不符合要求扣2分2分11.紫外线灯管无灰尘，记录灯管使用时间，每周用无水酒精擦拭灯管并记录。实际查看，及检查记录本一处不符合要求扣1分环境管理20分4分12.病房地面湿式清扫，被血液、体液、呕吐物、排泄物、分泌物污染的地面要及时用适合的消毒液进行有效消毒。实际查看，发现一处不符合要求扣2分4分13.病室、治疗室、走廊、卫生间的拖把要分别使用，有专用标志，用后悬挂晾干。一项不符合要求扣2分。2分14.病床湿式清扫，一床一套，床头桌、床档等物体表面每天擦拭，一桌一抹布，用后消毒，悬挂晾干，有污染物的物体表面随时用消毒液擦拭。一项不符合要求扣2分。2分15.患者出院、转科或死亡后要及时对床单元进行终末处理。一项不符合要求扣2分。4分16.患者衣裤、床单、被罩、枕套，每周至少更换1-2次，被褥、枕芯、床垫要定期消毒清洗，污染后要及时更换消毒。禁止在病房、走廊清点被服。一项不符合要求扣2分。2分17.病房环境整洁，无污染，空气清新、无异味，患者安置符合原则；传染病人有隔离标志，操作、物品放置、使用符合要求。病室要定时开窗通风。一项不符合要求扣2分。2分18严格探视陪住制度，加强病房陪人管理。一项不符合要求扣2分。物 品管 理14分10分19.止血带、吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要一人一用一消毒，消毒后干燥保存。湿化液为无菌蒸馏水，每日更换。实际查看，发现一处不符合要求扣1分。4分20.弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。一处不符合要求扣1分。检 测指 标20分21.执行手卫生规范，掌握正确的洗手方法。22.存在过期物品，本项单项否决。病区检查时发现一人次不按要求进行手卫生处置扣5分。本项低于15分视为本病区此项不合格。每病区抽查2名护士行六步洗手法操作每处不合格扣2分第七部分 优质护理服务考核标准（100分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分临床护理管理（40分）制定并落实护理管理人员和护理骨干的培训制度（6分）。2分1.科室有各级各类关于护理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划；1、查阅在职培训工作计划、实施记录；2、护理管理人员、新护士、专科岗位护士的培训制度少一项扣0.5分2分2.有具体的培训安排、培训内容及相关规定；2分3.有培训的实施及考核记录。科室有健全的护理工作规章制度、规范及标准（3分）1分1.科室护理工作规章制度；1、随机抽查科室的规章制度和规范、标准，少一项各扣0.5分；2、是否体现责任制整体护理和指南要求，少一项扣0.5分1分2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准；1分3.各类疾病护理常规。制定护士的分层管理制度，体现能级对应（11分）。2分1.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理；1、查看有关文件，少一项扣0.5分2、抽查3名护士分层管理情况，着重体现工作能力和技术水平，一项不合要求扣1分；2分2.护士分层管理，每一个护士均对工作负责，依法执业；4分3.对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责；3分4.对护士的培养培训也按照层级要求进行。建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理（10分）。5分1.制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程；查阅岗位管理制度、岗位职责与能级相对应各类护士考核标准，少一项扣0.5分5分2.制定各级各类护士的护理质量考核标准；建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性（10分）2分1.根据责任制整体护理要求，制（修）订护士绩效考核制度；1、查阅绩效考核制度或方案、责任制整体护理要求，少一项扣0.5分；2、询问3位不同级别护士对绩效考核的满意程度4分2.绩效考核侧重护士的实际工作能力，包括：护理工作数量、质量、技术难度、患者满意程度等；2分3.将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合；2分4.充分体现多劳多得、优绩优酬。临床 护理 服务 （60分）病房管理有序（8分）1分1.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度；1、实地查看病房环境，一项不合要求扣0.5分；2、存在以陪代护现象，一次扣2分；2分2.病房环境安全、整洁；5分3.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。公示并落实服务项目（5分）。1分1.根据综合医院分级护理指导原则（试行），结合科室专科实际，细化分级护理标准和服务内涵；1、实地查看病房的有关情况，少一项扣0.5分；2、未结合专科实际扣3分；3分2.细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色；1分3.将细化后的内容在病房的醒目位置公示。改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式（10分）2分1.病房实行责任制分工方式，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工；1、抽查病房的排班，一项不合要求扣1分；2、未体现责任制整体护理模式的，扣2分；3、每个病房询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式的掌握情况，一人未掌握扣1分。1分2.责任护士职责清晰（1分），分工实现扁平化，使有资质的护士独立分管患者；2分3.每名责任护士平均负责一定数量的患者患者；2分4.护理量大或一级护理患者较多的病房，护士人数适当增加；2分5.护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数；保证夜班、节假日的护理人力。全面落实责任制整体护理工作职责（22分）2.5分1.责任护士的工作内容应当包括：病情观察（0.5分）、基础护理（0.5分）、治疗（0.5分）、康复（0.5分）和健康指导（0.5分）等；请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程，每人少一项扣0.5分 对照病历检查2名责任护士，对所负责2名患者情况的掌握程度，一项不合要求扣0.5分；抽查2名患者，少一项扣0.5分抽查护士长，少一项扣0.5分1.5分2.根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务；13分3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理：（1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师（1分）；（2）主要诊断、第一诊断及合并症（1分）；（3）主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等（2分）；（4）治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期（2分）；（5）主要辅助检查的阳性结果（2分）；（6）主要护理问题及护理措施（3分）；（7）病情变化的观察重点（2分）。2分4.患者的护理级别和病情、自理能力相符，基础护理服务项目落实到位；3分5.护士长每天评估科室重点患者（1分），有调整护士的原则（1分），有指导护士的规定（1分）。不断提高患者满意度（5分）1分1.患者知晓自己的责任护士，对责任护士服务满意；1、随机询问3名患者，一人不满意扣1分；2、查阅满意度调查资料和改进措施的记录与落实，一项不合要求扣0.5分；3、查阅投诉的调查处理记录，一项不合要求扣0.5。1分2.定期进行患者满意度调查；调查内容客观，调查资料可信度高；1分3.根据患者反馈意见，采取可持续改进的措施；2分4.对患者的投诉进行调查处理。规范护理文件书写（10分）2分1.科室有护理文件书写规范、质量控制和考核标准；1、查阅护理文件书写和管理的相关规定，少一项扣0.5分；2、抽查2份护理记录，一处不合要求扣1分。2分2.完善各专科护理记录，突出专科特点；2分3.护理文件书写客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，使用医学术语；1分4.采用表格式护理文书，体现专科特点；3分6、护理文书定期进行质量检查、分析评价、指导改进的记录。第八部分 注射室考核标准（100分）项目分值考核标准检查方法及扣分标准扣分扣分原因规章制度8分41、规章制度、职责、流程、应急预案等健全，组织演练，有记录。查看材料，及提问一名护士科室相关应急预案内容。一项不符合要求扣1分43、有职业暴露危险防护措施。实地查看。无措施扣2分，有措施未落实扣2分环境管理8分31、布局合理，环境整洁、安静、舒适。实地查看。一项不符合要求扣1分32、各区域物品分类放置，保持安全、有序。实地查看。一项不符合规范要求扣1分23、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施。实地查看。一项不符合要求扣1分人员管理16分41、各级各类人员严格掌握注射室规章制度、岗位职责，并切实履行。护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理规范。抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握，及落实情况，一项未掌握扣1分；未履行职责扣2分；无专科护士资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序，扣4分；未进行专业理论和技能培训、考核就独立上岗，扣4分.42、坚守岗位，仪表规范，不谈论与工作无关的事；进行护理操作时严禁接打手机。实地查看。一项不符合要求扣1分43、护士熟练掌握药物过敏性休克的抢救程序。提问护士过敏性休克的抢救程序不符合要求扣4分44、严格执行无菌操作和各项操作规程，确保无差错事故。实地查看。一项不符合要求扣1分物资管理10分41、一次性无菌物品集中定点放置、无过期；无菌物品与非无菌物品分开并专柜放置，柜内清洁，标识明显，物品陈设规范，无潮湿、过期，按效期时间顺序使用。实地查看。一项不符合要求扣1分63、各种急救仪器保持应急状态，定期保养，检修有记录；所有急救药品、物品做到定量、定位放置、定人管理、定期清点、检查维修，完好率100%，标签清楚，标识醒目，无过期、变质，按批次使用，用后及时补充，班班交接，有记录。实地查看，及检查记录本。一项不符合要求扣2分护理工作质量36分41、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结；护士长手册记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位，及时总结。查看护士长资料。一项不符合要求扣1分42、热情接待病人，落实首问负责制；严格执行“三查十对”和注射原则。实地查看，及询问1名病人。一项不符合要求扣1分43、输液（注射）流程合理；合理安排人力资源，缩短患者等候时间。实地查看。一项不符合要求扣1分44、输液需核对门诊病历；瓶贴标示完整、清晰；收药筐号与患者输液号一致。实地查看。一项不符合要求扣1分45、操作中注意保护病人隐私；按病情、年龄、药物性质调节输液滴数，随时巡视输液患者，观察患者病情变化及药物反应，有无外渗等；及时更换液体；如有异常及时通知医生并配合处理。实地查看。一项不符合要求扣1分46、对做药物过敏试验者，须密切观察其反应，及时查看皮试结果并记录于药袋及病历本；皮试阳性者有醒目标志,并告知病人清楚。实地查看。一项不符合要求扣1分46、对输液（注射）患者提供健康教育，为患者提供人性化服务，随时与患者及家属沟通，收集合理化建议，及时整改。实地查看，及询问患者对相关知识的知晓。一项不符合要求扣1分47、各种登记本记录完善，三基学习理论及操作考试记录规范。检查资料，及提问一名护士相关内容。一项不符合扣1分48、发生护理不良事件及时上报，做好分析、讨论、改进；质控小组，每周有质量自查；每月进行质量分析，有追踪、持续改进措施。提问1名护士护理不良事件报告制度的内容，及查看护理不良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况；检查科室质控记录。一项不符合扣1分消毒隔离20分41、严格落实手卫生规范；实行一人一管一带。实地查看，及提问1名护士手卫生相关知识。一项不符合扣1分42、无菌物品在有效期内使用，标明开启时间。实地查看。一项不符合扣1分43、紫外线消毒及时登记，时间充足，有记录，灯管保持清洁，开关处有警示标语。实地查看，及查看登记本。一项不符合扣1分44、定期更换消毒液及无菌器皿，消毒液的浓度配置准确。实地查看，及查看登记本。一项不符合扣1分45、医用垃圾与生活垃圾分开放置，集中处理后由专人运送至医用垃圾存放处，登记规范齐全。实地查看，及检查登记本。一项不符合扣1分监测2分2各项检测符合标准，资料保存完整。检查资料。一项不符合扣1分第九部分 供应室考核标准（100分）项目分值检查标准扣分标准扣分得分规章制 度8分41、规章制度、职责、流程、应急预案健全，组织演练，有记录。查看材料，及提问一名护士科室相关应急预案内容。一项不符合要求扣1分42、有职业暴露危险防护措施。实地查看。无措施扣2分，有措施未落实扣2分环境管 理8分41、环境整洁，室内布局合理，严格区分工作区域和辅助区域；各区域标志明显，设实际屏障，物品由污到洁；空气流有洁到污，不交叉、不逆流。实地查看。一项不符合要求扣1分22、各工作区物品分类放置，保持整洁、安全、有序。实地查看。一项不符合规范要求扣1分24、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施。实地查看。一项不符合规范要求扣1分人员管理13分41、各级各类人员严格掌握供应室规章制度、岗位职责，并切实履行。护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理规范。抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握，及落实情况。一项未掌握扣1分；未履行职责扣2分；无专科护士资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序，扣4分；未进行专业理论和技能培训、考核就独立上岗，扣4分.22、工作人员入室更衣、换鞋；定期进行健康体检，患有传染病期间不得从事供应室工作。实地察看，及检查资料。一项不符合要求扣1分33、各区域人员相对固定，根据岗位穿戴防护用品，不得跨越工作区。实地察看。一项不符合要求扣1分44、定期对各类人员进行培训、考核，并符合要求。查看资料，提问1名护士对内容的知晓一项不符合要求扣1分物资管理27分31、无菌物品放置于离地面20cm，离天花板50 cm，离墙5 cm的无菌物品储存架上，标记明显，无过期、破损、霉变。实地察看。一项不符合要求扣1分42、无菌物品与非无菌物品分开放置，标识醒目；灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥，无破损、过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、锅号、批次，包装者及核对者姓名，化学指示胶带封口。实地察看。一项不符合要求扣1分43、一次性无菌物品集中定点放置；拆除外包装后方进入无菌物品存放区，定点、分类、按效期存放，发放时监测外观及灭菌有效期。实地察看。一项不符合要求扣1分44、污染物品封闭回收，不落地，特殊污染物品回收时，采用双层封闭包装，注明感染性疾病名称；回收的污染物品在CSSD去污区进行清点、核对。实地察看。一项不符合要求扣1分35、贵重仪器（高压蒸汽灭菌器、超声清洗机）有操作程序，人员使用有记录；各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录。实地察看，及检查资料记录。一项不符合要求扣1分36、物品（包括手术物品）、器械、敷料定期查对（公物每月总清点一次），帐物相符，有记录和签名。实地察看，及检查资料记录一项不符合要求扣1分37、各种消毒液、润滑剂定点放置，标识清晰，配置浓度符合要求，标明效期，无过期现象，各类物品浸泡时间符合要求，消毒液现配现用，有监测记录。实地察看，及检查资料记录。一项不符合要求扣1分38、诊疗包供应及时，满足临床需要。实地察看，及临床科室反馈。一项不符合要求扣1分护理工作质量42分31、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结；护士长手册记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位，及时总结。查看资料。一项不符合要求扣1分42、岗位技术操作规程规范，污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，有器械清洗流程并严格执行，执行查对制度。实地查看，及提问1名护士查对制度内容。一项不符合要求扣1分43、穿刺针配套，针尖锐利无钩，针梗通畅无弯曲；玻璃制品清晰、透明，无裂痕；金属制品无锈、无漏、关节灵活；橡胶制品无粘连、变形、管腔通畅。实地查看。一项不符合要求扣1分44、器械包内物品齐全，配置、摆放合理，标记清楚。实地查看。一项不符合要求扣1分45、物品包装松紧适宜、大小及重量符合规范要求，棉质包皮应一用一清洗。实地查看。一项不符合要求扣1分46、按消毒技术规范要求放置指示卡及指示胶带。实地查看。一项不符合要求扣1分47、物品灭菌时装载量、摆放方法符合标准。实地查看。一项不符合要求扣1分48、灭菌物品取出时操作方法符合规范，标志清楚，灭菌合格率100%。实地查看。一项不符合要求扣1分49、专人、专车封闭收送物品，标识明显，洁污分开，供、接及时，与科室交接有记录。实地查看，及检查记录资料。一项不符合要求扣1分310、每月下临床征求意见，对提出的意见应有改进措施，有记录。检查记录资料，及询问临床科室。一项不符合要求扣1分411、发生护理不良事件及时上报，做好分析、讨论、改进；质控小组，每周有质量自查；每月进行质量分析，有追踪、持续改进措施。提问1名护士护理不良事件报告制度的内容，及查看护理不良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况；检查科室质控记录。一项不符合扣1分监测2分2各项检测符合标准，资料保存完整。检查记录资料一项不符合扣1分第十部分 手术室护理考核标准（100分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分规章制度8分41、规章制度、职责、流程、应急预案等健全，组织演练，有记录。查看材料，及提问一名护士科室相关应急预案内容。一项不符合要求扣1分42、有职业暴露危险防护措施。实地查看。无措施扣2分，有措施未落实扣2分环境管理7分31、严格分区，并有明显的标识；各区域陈设规范、清洁、整齐、安全、有序。实地查看。一项不符合要求扣1分22、外出衣、鞋、内外交换车有明显标识，定点放置。实地查看。一项不符合规范要求扣1分23、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施。实地查看。一项不符合要求扣1分人员管理15分41、各级各类人员严格掌握手术室规章制度、岗位职责，并切实履行。护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理规范。抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握，及落实情况，一项未掌握扣1分；未履行职责扣2分；无专科护士资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序，扣4分；未进行专业理论和技能培训、考核就独立上岗，扣4分22、工作人员必须按规定着装，头发、指甲均符合要求。实地查看。一项不符合要求扣1分23、非手术人员不经护士长同意不得进入手术室。进入手术室参观的人员，必须遵守手术室的管理制度。实地查看。一项不符合要求扣1分34、手术中人员必须坚守岗位，不得擅自离开，严格交接班；态度认真，保持手术室安静，严禁接打手机。实地查看。一项不符合要求扣1分45、严格执行无菌操作和各项操作规程，确保无差错事故。实地查看。一项不符合要求扣2分物资管理20分41、一次性无菌物品集中定点放置、无过期；无菌物品与非无菌物品分开并专柜放置，柜内清洁，标识明显，物品陈设规范，无潮湿、过期，按效期时间顺序使用。实地查看。一项不符合要求扣1分22、各种常规手术包，处于备用状态，能应急使用。实地查看。未呈备用状态扣2分23、物品（包括手术物品）、器械、敷料定期查对（公物每月总清点一次），帐物相符，有记录和签名。实地查看，及检查记录本。一项不符合要求扣1分24、贵重仪器专人管理，定期保养、检修、更新、有记录。实地查看，及检查记录本。一项不符合要求扣1分25、空气消毒滤网定期清洁保养，记录并签字。实地查看，及检查记录本。一项不符合要求扣1分一