中国急性缺血性卒中诊治指南探索

中国急性缺血性卒中诊治指南探索急性缺血性卒中是最常见的卒中类型急性缺血性卒中是最常见的卒中类型 急性缺血性卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，约占全部卒中的60%-80%急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57急性缺血性卒中预后很差急性缺血性卒中预后很差病死率11.4%-15.4%1年1年死亡/致残率33.4%-44.6%3个月9%-9.6%3个月34.5%-37.1%1个月0.0%5.0%3.3%-5.2%10.0%15.0%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57急性缺血性卒中处理原则急性缺血性卒中处理原则早期预防再发早期康复早期诊断早期治疗中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57急性缺血性卒中的诊断标准急性缺血性卒中的诊断标准 过去对脑梗死与TIA的鉴别主要依赖症状、体征持续的时间，TIA一般在短时间内很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新 急性缺血性卒中诊断标准：急性起病局灶性神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）排除非血管性病因脑CT/MRI排除脑出血中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57急性缺血性卒中诊断流程急性缺血性卒中诊断流程第一步是否为卒中？排除非血管性疾病是否为缺血性卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性卒中第二步第三步卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估第四步是否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证第五步病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57急性缺血性卒中的治疗急性缺血性卒中的治疗急性期治疗 1、一般处理 2、特异性治疗 3、并发症处理体心温脏等病 变 处 理、血压管理血糖管理改善脑血循环神经保护其他疗法等脑水肿吞咽困难肺炎等1、一般处理、一般处理急性缺血性卒中一般处理：呼吸与吸氧急性缺血性卒中一般处理：呼吸与吸氧呼吸与吸氧推荐(1)内容必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气 管插管或切开）及辅助呼吸无低氧血症的患者不需常规吸氧(2)中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57急性缺血性卒中一般处理：心脏监测急性缺血性卒中一般处理：心脏监测心脏监测与心脏病变处理推荐内容(1)脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57急性缺血性卒中一般处理：体温控制急性缺血性卒中一般处理：体温控制体温控制推荐(1)内容对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗(2)对体温38的患者应给予退热措施中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57急性缺血性卒中一般处理：血压控制急性缺血性卒中一般处理：血压控制 约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高 多数患者在卒中后24h内血压自发降低 病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57急性期降压尚存在争议急性期降压尚存在争议CHHIPS研究：急性卒中后早期降压治疗或可降低死亡率研究：急性卒中后早期降压治疗或可降低死亡率CHHIPS研究为随机、安慰剂对照、双盲研究。将179例脑梗死或脑出血合并高血压（收缩压160 mmHg）的患者随机分入治疗组和安慰剂组。治疗组患者在卒中发生36小时内采用降压治疗结果显示：急性卒中后早期降压治疗或可降低死亡率Potter JF,et al.Lancet Neurol.2009 Jan;8(1):48-56.中国中国CATIS研究提示：研究提示：卒中急性期强化降压组虽无明显获益，但安全卒中急性期强化降压组虽无明显获益，但安全 中国急性缺血性卒中降压试验（CATIS），观察了4071例48h内发病的缺血性 卒中急性期（入院24h后）患者接受强化降压治疗对14d、出院时及3个月的死 亡和严重残疾的影响 结果提示强化降压组虽然无明显获益，但可能是安全的14天或出院的死亡和严重残疾3个月的死亡和严重残疾He J,et al.JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89急性缺血性卒中一般处理：急性缺血性卒中一般处理：高血压控制的部分推荐高血压控制的部分推荐血压控制推荐(1)内容准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg(2)缺血性卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶 心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降 压治疗，并严密观察血压变化。(3)卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起 病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57急性缺血性卒中一般处理：血糖急性缺血性卒中一般处理：血糖 约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对卒中后高 血糖进行控制，但对采用何种降糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照 试验，目前还无最后定论。(1)血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖 值可控制在 卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血 糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正。(2)血糖低于时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-572、特异性治疗、特异性治疗Lancet 最新荟萃分析：无论年龄和卒中严重度，内静脉溶栓最新荟萃分析：无论年龄和卒中严重度，内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大 Lancet 最新荟萃分析纳入6756例，主要终点为良好卒中转归（36个月后无明显残疾）结果显示，无论年龄和卒中严重度，内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大Emberson J,et al.Lancet.2014 Nov 29;384(9958):1929-35.尿激酶溶栓（中国尿激酶溶栓（中国UA研究）研究）本研究为多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，评价尿激酶(UK)对急性脑梗死(发病6 h内)的疗效及其安全性神经功能缺损评价采用欧洲卒中量表(ESS)结果显示：溶栓后ESS分数迅速增加，3组间有显著差异。UK用于急性脑梗死(发病6 h内)有效且相对比较安全组别组别150万U UK组例数例数155治疗前治疗前治疗后治疗后1d*7d*30d*90d*100万 U UK组安慰剂组162148*与安慰剂组相比，国家“九五”攻关课题协作组,中华神经科杂志.2002;35(4):210-213急性缺血性卒中改善脑血循环：静脉溶栓急性缺血性卒中改善脑血循环：静脉溶栓静脉溶栓推荐内容推荐强度 证据等级对缺血性卒中发病3h内的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗(1)对缺血性卒中发病的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗(2)如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始ABB(3)C(4)B中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57URICO-ICTUS试验：试验：rtPA溶栓基础上加用尿酸，未能锦上添花溶栓基础上加用尿酸，未能锦上添花 双盲、安慰剂对照，评估尿酸（内源性抗氧化分子）是否可改善缺血性卒中患者 的功能预后 研究者将421例在症状发作小时内使用阿替普酶治疗的卒中患者随机分配至尿 酸组或安慰剂组疗效终点疗效终点90天时获得良好结局（定义为mRS评分0-1）或mRS 2分（若患者卒中前mRS为2）的患者比例研究终点安全性终点安全性终点死亡、sICH和痛风发作卒中患者首发症状发生后的小时内，在标准溶栓治疗基础上加用尿酸或可降低残疾风险；虽然获益没有统计学差异，但反映了获益的趋势，值得进一步研究Chamorro A,et al.Lancet Neurol.2014 May;13(5):453-60.中国溶栓治疗的现状仍然不容乐观中国溶栓治疗的现状仍然不容乐观国家中国中国研究卒中医疗质量评估协作组国家卒中登记数据库年主要结果2006年7-12 发病3 h到达医院占，发病3 h内入院月的患者中溶栓率为 溶栓率仅为，我国患者溶栓前平均院2007年9月-内等待时间116 min，发病3 h内到达医院的2008年8月 溶栓率仅为美国跟着指南走（get with the 2009年guidline）研究发病在2 h到达医院的缺血性卒中患者，接受溶栓治疗张小雪等.中华老年心脑血管病杂志.2015,17(2):222-4中国急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析中国急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析 轻型卒中 该不该溶栓，一直 是需探讨的问题 越来越多证据证实，轻 型卒中和症状快速缓解 卒中溶栓治疗的必要性02轻型卒中及症状迅轻型卒中及症状迅 院内延误院内延误 速缓解的卒中速缓解的卒中 在英、美等溶栓无 需告知家属 中国因家属犹豫不 决，导致治疗延误 不能溶栓04年龄年龄重症患者NIHSS评分高、头颅CT已显影、血压过高、血糖过高、心房颤动等原因家属拒绝家属拒绝其他原因其他原因01 目前指南规定，院 内延误目标时间控 制在60 min之内 我们应向欧美学 习，建立完整、高 效的卒中绿色通道0380岁卒中患者比例很大，这部分患者是否需要溶栓治疗，尚缺乏大样本的研究05张小雪等.中华老年心脑血管病杂志.2015,17(2):222-42015年公布了一系列研究，一致显示：在特殊筛选的患者中，年公布了一系列研究，一致显示：在特殊筛选的患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益MR CLEANREVASCATESCAPEEXTEND-IASWIFT PRIMENNNNNEnglEnglEnglEnglEnglJJJJJMed.Med.Med.Med.Med.20152015201520152015JanJunMarMarJun1;372(1):11-20.11;372(24):2296-306.12;372(11):1009-18.12;372(11):1019-30.11;372(24)2285-95.急性缺血性卒中改善脑血循环：血管内介入治疗急性缺血性卒中改善脑血循环：血管内介入治疗血管内介入治疗推荐(1)(2)(3)静脉溶栓是血管再通的首选方法静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用内容推荐强度 证据等级ABBCBCB(4)(5)(6)C中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57抗血小板聚集治疗在卒中急性期的治疗地位抗血小板聚集治疗在卒中急性期的治疗地位阿司匹林是脑梗死急性期有效治疗手段之一治疗组更好Gubitz G,et al.BMJ.2000:320:692-6.对照组更好CHANCE研究：轻型卒中和高危研究：轻型卒中和高危TIA急性期急性期双抗治疗优于单抗双抗治疗优于单抗CHANCE研究评价对于发病24小时的轻型卒中和高危TIA患者，3个月氯吡格雷阿司匹林（300mg负荷，之后每天75mg）vs单用阿司匹林对新发卒中（出血和缺血）降低的作用。结果显示：CAHNCE治疗方案（阿司匹林氯吡格雷，氯吡格雷首剂300mg)可以减少3个月卒中发生32Survival Free of Stroke阿司匹林阿司匹林32%氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林Wang Y,et al.New Engl J Med.2013,369:11-19.Days since Randomization急性缺血性卒中改善脑血循环：抗血小板急性缺血性卒中改善脑血循环：抗血小板抗血小板推荐内容对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d(1)急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d）_推荐强度 证据等级A(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用B(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗C中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57基于基于CHANCE研究，对于急性非心源性研究，对于急性非心源性TIA或或轻型卒中患者抗栓治疗的新推荐轻型卒中患者抗栓治疗的新推荐 发病在24h内，具有卒中高复发风险（ABCD2）评分4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d（级推荐，A级证据），但应严密观察出血风险。*该推荐意见来源于中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):258-73 1急性期抗凝治疗虽已应用急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议多年，但一直存在争议 抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的死亡或致 残率亦无显著下降 虽然抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率、降低肺栓塞和深 静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消2中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57Sandercock PA,et al.Cochrane Database Syst Rev.2008 Oct 8;(4):CD000024.急性缺血性卒中改善脑血循环：抗凝急性缺血性卒中改善脑血循环：抗凝抗凝推荐(1)内容对大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂推荐强度 证据等级A(2)D(3)B(4)对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用B(5)B中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57神经保护剂的探索：神经保护剂的探索：他汀治疗显著改善急性缺血性卒中患者功能预后他汀治疗显著改善急性缺血性卒中患者功能预后研究设计：干预组：89例急性缺血性卒中发作前接受他汀治疗的患者随机分为两组，一组在卒中发作时立即给予阿托伐他汀20mg/d，一组在卒中发作后3天内停用他汀主要终点：评估卒中后90天的死亡和功能残疾（使用mRS量表）次要终点：神经功能缺损(Early neurologic deterioration,END)及第47天梗死灶体积入院前未使用他汀的患者 215例 IS 患者（卒中发作24Hr内 入院治疗）对照组N=126随机分组干预组N=89入院前使用他汀的患者入院立即启动阿托伐他汀 20mg/d N=43入院后3天内 停用他汀 N=46Neurology.2007;69:904910.急性缺血性卒中患者应用他汀治疗，急性缺血性卒中患者应用他汀治疗，显著改善患者功能预后显著改善患者功能预后主要终点：卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，显著改善患者神经功能评分(mRS评分2的的患者患者百分百分比比校正95%CI(1.46,14.91)*mRS评分：0-完全无症状；1-有症状但无明显功能障碍；2-轻度残疾；3-中度残疾；4-中重度残疾助；5-重度残疾Neurology.2007;69:904910.急性缺血性卒中患者应用他汀治疗，急性缺血性卒中患者应用他汀治疗，显著改善患者功能预后显著改善患者功能预后次要终点：次要终点：卒中急性期立即启动阿托伐他汀卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治治疗，显著降低卒中患者早期神经功能缺损（疗，显著降低卒中患者早期神经功能缺损（END）发生率）发生率(停用他汀组停用他汀组END发生率增加发生率增加倍倍)卒中卒中后第后第4-7天天梗死梗死灶体灶体积积（ml）卒中卒中早期早期神经神经功能功能缺损缺损发生发生率率卒中急性期立即启动阿托伐他汀卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治治疗，显著减小患者梗死灶体积（校正年龄等因疗，显著减小患者梗死灶体积（校正年龄等因素：阿托伐他汀组患者平均梗死灶体积减小素：阿托伐他汀组患者平均梗死灶体积减小，P0.001)250200150100500对照组对照组(未使用他汀未使用他汀)停用他汀组停用他汀组 N=126N=46阿托伐他汀组阿托伐他汀组 N=43梗死灶体积梗死灶体积中位数中位数74ml梗死灶体积梗死灶体积中位数中位数26ml95%CI(3.05,24.63)Neurology.2007;69:904910.急性缺血性卒中患者应用他汀治疗，急性缺血性卒中患者应用他汀治疗，显著改善患者功能预后显著改善患者功能预后研究结论与未使用他汀治疗相比，卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗能够：改善患者神经功能评分 降低卒中患者早期神经功能缺损（END）发生率 减少患者梗死灶体积Neurology.2007;69:904910.他汀治疗降低卒中后癫痫风险特异性治疗：神经保护特异性治疗：神经保护神经保护推荐(1)内容神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实缺血性卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用推荐强度 证据等级B(2)B(3)B中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-573、并发症的处理、并发症的处理并发症处理：脑水肿与颅内压增高并发症处理：脑水肿与颅内压增高严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。脑水肿与颅内压增高推荐(1)内容推荐强度卧床，床头可抬高至20-45。避免和处理引起颅内压增高的因 素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等可使用甘露醇静脉滴注(2)必要时也可用甘油果糖或速尿等对于发病48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术(3)60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善，因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理BBCB证据等级DC(4)中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57并发症处理：吞咽困难和肺炎并发症处理：吞咽困难和肺炎推荐(1)吞咽困难内容建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食(2)推荐强度 证据等级IIIIBB吞咽困难长期不能恢复可行胃造口进食IIIC肺炎推荐内容早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意 预防肺炎疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生 素推荐强度 证据等级(1)(2)IIICB中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57急性卒中新指南强调：早期康复急性卒中新指南强调：早期康复中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57总结总结 急性缺血性卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，且预后很差。中国急性缺血性卒中指南2014的发表对于神经科医生规范诊疗这类疾病具有重要意义 急性缺血性卒中处理原则为早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防再发 急性缺血性卒中治疗包括一般处理、特异性治疗和并发症处理