吉兰巴雷综合征

吉兰-巴雷综 合征的 治疗研 究进展吉兰巴雷综合征（GBS ）主要表现为急性神经肌肉麻痹。多数患者发病时，出现完全性、 对称性瘫痪，严重者累及四肢。患者多表现为四肢远端的烧灼感、麻木、刺痛和不适感， 部分患者起病时伴有脑神经损害。少数患者还会出现呼吸肌麻痹。目前临床有很多治疗方 法，部分患者预后欠佳，有4%15%的患者死亡，20%患者发病6个月后仍无法行走。许多 患者有疼痛和疲劳，可以持续几个月或几年。近年来，静脉注射免疫球蛋白（Ig）和血浆置 换、免疫抑制剂等治疗应用于临床，相关治疗的适应证及机制尚未明确，现就GBS的治疗 综述如下。1 GBS简介GBS是一种急性或亚急性起病，以周围神经和神经根的脱髓鞘病变及小血管炎性细胞浸 润为病理特点的自身免疫性周围神经疾病。根据临床、病理和神经电生理特点，可将GBS 分为以下几型：经典GBS （急性炎症性脱髓鞘性多发性神经炎）。急性运动轴索性神经病、 急性运动感觉轴索性神经病、Fisher综合征、不能分类的GBS。GBS病因不完全明确，相 关研究表明，GBS是由病毒感染触发的自身免疫性神经疾病，患者发病前多有胃肠道或呼 吸道非特异性病毒感染或疫苗接种史，常见病原体为空肠弯曲菌、巨细胞病毒、EB病毒、 流感嗜血杆菌和肺炎支原体，部分患者血清中可检测到相关抗体，但以空肠弯曲菌等前驱 感染为主要诱因。全世界年发病率为1/10万4/10万，各年龄组均可发病，多见于青壮年, 男性略多于女性。在美国，约25%的GBS患者伴有呼吸衰竭，将近20%的患者出现持续的 劳动能力丧失，病死率为4%15%，死亡主要发生在老年人GBS和严重影响患者，尤其是在 恢复阶段。在我国北方该病的病死率达6%，致劳动能力丧失的患者达22%。近年该病发病 率有所增加，为患者与社会带来了沉重的负担。2 GBS辅助及对症治疗GBS是神经科最常见的疾病之一，起病较急，进展和恢复期时间较长，因此适当的支持 疗法和护理，直接关系到患者的预后是否良好。重症患者应住监护病房，进行连续心电监 护，严重心脏阻滞及窦性停搏少见，发生时可立即给患者植入临时性心内起搏器。GBS的 主要危险是呼吸肌麻痹，严重者可致急性呼吸衰竭、感染、心律失常、自主神经功能障碍, 易致患者死亡。必须保持呼吸道通畅和防止呼吸道感染，必要时给予吸氧、插管或气管切 开，呼吸机辅助呼吸；对于舌咽、迷走神经麻痹者因有球神经麻痹，给予鼻饲或静脉营养 支持；存在高血压者，可辅助给予小剂量的受体阻滞剂，低血压者补充胶体液并调整患者 体位。患病1年后的GBS患者不能独立行走，这部分患者需要长时间的康复训练，如果得 不到适当的治疗，可能会产生严重的肢体无力和关节挛缩。疼痛时可以使用卡马西平或其 他止痛药，通过止痛剂和加强肢体的被动运动来预防和治疗。当患者的吞咽功能受累时， 需要注意营养问题。尿潴留可加压按摩下腹部，无效时导尿，便秘可给予缓释剂和润肠剂。 抗生素预防和控制坠积性肺炎、尿路感染。勤翻身，防压疮形成，早起行肢体被动活动， 防关节挛缩。康复治疗应及早开始，被动或主动运动、物理疗法、针灸及按摩等。3 GBS的病因治疗免疫抑制疗法在自身免疫性疾病中起到抑制免疫反应，减少致病因子释放及神经修复功 能。3.1 Ig疗法较多的研究提示静脉注射Ig是治疗GBS的有效方法。与皮质激素类和血 浆置换相比，静脉注射Ig是免疫介导性神经疾病中应用范围最广的疗法，且功效早已经在 一些随机对照试验中证明。静脉注射Ig可用于血浆置换失败者。3.1.1静脉注射Ig的机制大剂量静脉注射人血Ig的作用机制尚不清楚，可能通过以 下几个环节：提供特异性抗体并中和致病性自身抗体，加速IgG抗体的分解代谢；中 和超抗原，调节抗原识别相关分子；阻止补体结合并防止膜溶解性攻击性免疫复合物形 成；封闭巨噬细胞和B细胞表面FC(结晶片段)受体，导致B细胞自身抗体形成受抑制； 影响细胞因子等炎性介质；Ig有直接修复髓鞘的功能。3.1.2静脉注射Ig的指征目前临床上使用静脉注射Ig的治疗指征：急性进展期未超过 2周；使用血浆置换治疗后，病情仍未见好转者；对已给予静脉注射Ig治疗病情仍继 续加重或复发的患者，可再次给予1个疗程静脉注射Ig治疗；病程在1个月以上，考 虑为慢性GBS可能性者。3.1.3静脉注射Ig的方法静脉滴注0.4g/ (kg d),连续应用5d，用于血浆置换失败的 患者。3.1.4静脉注射Ig的不良反应 发热面红为常见的不良反应，减慢输液速度可减轻。偶有 无菌性脑膜炎、肾衰竭、脑梗死报道，可能与血液黏度增高有关。3.2血浆置换法血浆置换也称治疗性血浆置换，属于血液净化领域中非常重要的组成部 分，已被证实对GBS有效的治疗方法，已成为GBS治疗疗效评价的指标。3.2.1血浆置换治疗的主要机制可快速清除血浆中的髓鞘毒性抗体、抗原-Ig的免疫复 合物、炎性化学介质补体、纤维蛋白原和抗原，从而减少和避免神经髓鞘的中毒性损害， 促进脱落髓鞘的修复和再生，改善和缓解临床症状，缩短病程和降低病死率，对年轻患者 疗效较好；输注的血浆含大量Ig可直接改善体液免疫功能。3.2.2血浆置换的方法 每次交换血浆为4050ml/kg，58次为1个疗程。3.2.3血浆置换的不良反应 血浆置换临床效果较好，不良反应相对较少且轻微，常见为 血压低下、感染率增加、头昏恶心、出血等。治疗过程中需要有相应的设备和有经验的治 疗医师，以便及时处理治疗过程中可能出现的各种不良反应。3.2.4血浆置换的禁忌证 有下列情况者慎用或禁用血浆置换疗法：严重感染、心律失常;心功能不全;凝血功能障碍;新近（3个月内）有心肌梗死或高度怀疑心肌梗死;年龄较大合并 肝肾衰竭。3.3类固醇激素疗法GBS使用激素治疗已有30多年，在50年代和60年代不乏成功的报 道，常习惯性地被医师采用。目前，有关GBS的糖皮质激素治疗尚有分歧意见，多数研究 者认为GBS的急性期糖皮质激素治疗无效，糖皮质激素治疗仅用于慢性GBS。3.3类固醇激素疗法的机制 激素作为一种免疫抑制剂，对GBS治疗的主要可能为:稳定细 胞膜的结构；对神经系统产生强烈的免疫抑制作用；减轻脱髓鞘程度和急性期神经根的水 肿，改善神经电传导。3.3.2类固醇激素治疗方法 急性进展期GBS患者，大剂量皮质激素若能阻止病程继续进展 时，应连续应用，否则应尽早停用。机体免疫功能低下、辅助人工呼吸机治疗以及呼吸道 感染者慎用或不宜应用。常规用法:氢化可的松100300mg,或地塞米松1020mg,或促肾 上腺皮质激素2550u加入5%10%葡萄糖溶液0.51.0L，每日1次，静脉滴注，1014后 改用口服泼尼松4060mg/d,逐渐减量至停药。在用药期间10d无效者应考虑停用激素。 慢性GBS患者，多主张用激素治疗，感觉、运动性周围神经病变者堆急速治疗反应好。方 法:泼尼松100mg/d或隔日，连续24周后逐步减量，连续12周至6个月，1个月内无效 者不能认为激素治疗无效。3.3.3类固醇激素疗法的不良反应长期大剂量应用激素能够延缓GBS的病情发展，但另 一方面可以增加患者消化道溃疡、高血压、钙流失、青光眼、白内障、骨股头坏死以及骨 质疏松的发生率。3.4免疫抑制剂疗法当应用激素治疗及血浆置换法等治疗方案无效或效果不佳时，可选用 免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺、甲氨蝶吟等药物。近年来用免疫抑制剂治疗GBS有很多报 道，朱保佳等以环磷酰胺为主治疗重症GBS获得良好效果。试用免疫抑制剂时中应注意骨 髓抑制及肝功能损害。干扰素是细胞免疫的调节因子，能抑制抗原表达，并通过调节细胞 黏附分子的表达对炎性细胞的渗出及迁移产生影响。免疫抑制剂的作用机制可能和抑制人 体的自身免疫反应有关，尚需进一步评估疗效。4其他疗法GBS发病机制尚未明确，临床治疗未达理想效果。有很多学者欲寻求新的治疗方法，并 做了各种尝试，其中脑脊液过滤是近年来出现的一种新的治疗方法。脑脊液过滤能有效清 除脑脊液中妨碍神经传导和加重神经根损害的可溶性毒性物质和炎性因子，促进GBS患者 病情的恢复，缩短病程。马钱子散加针灸治疗能迅速改善症状，对于患者四肢肌、呼吸肌 等肌力恢复有显着改善作用，机制可能是马钱子散对中枢神经系统的兴奋作用，配合针灸 使患者气血通畅、经脉调和，达到治疗患者的作用。5展望GBS目前没有特异性的治疗手段，静脉注射大剂量Ig和血浆置换治疗仍是GBS的主要治 疗方法，临床效果佳。类固醇激素以前被广泛地应用于GBS的治疗，但多数研究表明效果 欠佳，且不良反应多，故不主张使用，但其能够有效缓解慢性GBS患者的症状。重症患者 可累及呼吸肌致呼吸衰竭，应置于监护室，密切观察呼吸情况，定时做血气分析。保持呼 吸道通畅，预防感染也是治疗的关键。未来治疗GBS的方向除积极寻找新的方法外，运用 循证医学分析各种治疗方案及其组合的有效性，减少各种并发症及不良反应，积极探索发 病机制、寻找致病因素，在此基础上寻找新的治疗方法。吉兰-巴雷综合征的诊断标准与治疗研究进展吉兰-巴雷综合征(Guillain Barre Sydrome,GBS),也称为急性炎症性脱髓性多发性神经 病，属自身免疫性疾病，主要病变是周围神经广泛的炎症性脱髓鞘，临床特点是急性或亚急 性发生的对称性肢体软瘫和腱反射消失，可伴有自主神经症状和呼吸衰竭。若抢救及时，治 疗适当，大多数患者恢复良好。1临床诊断标准本病多见于青少年和儿童，男性多于女性,全年均可发病，以69月份多见，半数以上患 者发病前14周有上呼吸道或肠道感染,少数与免疫接种有关。其诊断国内按中华神经精 神科杂志编委会所订的诊断标准1,而国外按Asburg2的诊断标准,现综述如下。1.1运动障碍1.1.1肢体瘫痪 首发症状常是四肢远端对称性无力，迅速向近端发展,或相反，或远近端 同时受累，中间相对较轻，呈翘翘板样。下肢重于上肢,瘫痪呈弛缓性，早期无肌肉萎缩，严重 时发生肌肉萎缩，以远端为重。1.1.2脑神经损害 约半数病例出现脑神经麻痹，以面神经麻痹最常见，其次为舌咽、迷走 神经麻痹，三叉、动眼、滑车、外展神经也可受累。1.1.3呼吸肌麻痹约1/3病例出现肋间肌、膈肌、腹肌麻痹，早期头晕、头痛、面红、 心率增加、血压升高,进一步发展出现发绀、吸气三凹征，甚至呼吸停止。1.2感觉障碍 远较运动障碍为轻,主要表现为感觉异常，如肢体麻木、刺痛、灼热、蚁走、 虫咬等不适,大多早期出现，影响休息和睡眠,但客观检查体征轻微，即所谓“主观重于客观” 为本病临床特征之一。部分病例呈手套、袜套样感觉障碍，约13病例有腓肠肌压痛和神经 根牵拉试验阳性。1.3反射障碍 腱反射减退和消失，而腹壁反射、提睾反射大多不受累及，这种所谓“深浅 反射分离”为本病的又一特征。病理反射阴性，极少数病例巴彬斯基征阳性。1.4自主神经功能障碍 手足多汗、流涎、心动过速、直立性低血压、或血压升高。约5%9%病例有排尿费力或尿潴留,通常早期出现，持续时间短(7天)。1.5 实验室检查1.5.1脑脊液(CSF)检查 压力接近正常，细胞数不超过10X106 L,偶可达40X106 L;蛋 白质增高,80%病例可达0.81.2g L,通常在发病第24周达高峰，这种脑脊液蛋白细胞分 离现象为GBS的特征之一。多数病例CSF IgG合成率和CSF血清清蛋白比值增高。1.5.2免疫学检查 血清中可溶性白细胞介素2受体浓度增高，抗GM1IgM抗体阳性，血清 和CSF中肿瘤坏死因子浓度升高,均提示GBS时有细胞和体液免疫参与。1.5.3 电生理检查肌电图 表现:肌肉静止时出现自发电活动，如纤颤波、正锐波;插入电位延长;肌肉 轻度收缩时多相性运动单位电位增加，振幅增高，重度收缩时呈单纯相或混合相：出现巨 大电位。神经传导速度GBS时运动神经传导速度明显减低,常超过60%70%,波幅无明显变化。2治疗进展2.1 一般治疗GBS是神经科最常见的急性疾病之一，适当的支持疗法和护理，直接关系到 患者的预后。因此，应加强呼吸道管理，保持呼吸畅通，定期测定肺活量，如果潮气量1 000ml,应及时气管插管和辅助呼吸，防止呼吸道和泌尿道感染;心电监护，及时纠正心律失 常和保持大便通畅。2.2特殊治疗 2.2.1血浆替换法（PE）清除患者血浆循环中致病性抗体、淋巴因子、炎症介质，使淋巴细胞功能恢复，促进免疫 球蛋白的平衡，恢复吞噬细胞功能，减轻免疫反应及其损害作用；空肠弯曲菌感染及其毒 素作用是GBS发病的常见原因,通过输注新鲜血浆可增强机体的免疫功能，进而抑制杀灭细 菌;血浆中含有丰富的营养物质是一种较好的支持疗法。35例有效率达到93.8%。由于血浆替换需输注清蛋白或库存血浆，费用昂贵，操作繁琐。近 年来，李绍英等5采用血液置换治疗重症GBS取得了显着疗效,并且价格便宜，城乡均可开 展。严重电解质紊乱伴心律失常,需保持一定纠正电解质紊乱血液浓度的药物治疗;出血;低血压（补液后未恢复者）；新近（6个月内）有心肌梗死或疑有心肌梗死;严重肝肾衰竭者。2.2.2免疫球蛋白疗法2.2.3激素疗法对人体免疫系统产生强烈的抑制；作用于细胞膜的结构,促进膜的稳定性;减轻脱髓 鞘程度，改善神经传导功能，减轻炎症和水肿。9氢化可的松100300mg d或地塞米松1020mg d静脉滴注，1014天为1疗程，待 病情稳定,逐步减量至口服维持。亦可用冲击疗法，采用甲基强的松龙1g加10%葡萄糖250ml 中静脉滴注，每日1次,3次为1疗程，每月1疗程，连用3个月。10、朱德明等11,均使用甲基强的松龙1g加入5%葡萄糖液中静脉滴注,35天1疗程, 后改用强的松3060mg d, 口服，逐渐减量至停药,获得较好效果，并且见效快、效果好、副 作用少、安全可靠,并能迅速改善神经系统的临床症状，如根性疼痛，呼吸肌无力。争议 在70年代,认为激素治疗GBS弊多益少，其理由是:激素类药物可抑制患者的免疫功 能,妨碍病毒的排除而延长病程，呼吸衰竭患者易合并感染，激素并可导致致病性微生物扩 散，而激素还可引起胃肠出血等并发症。Koski12回顾性研究，提示GBS应用皮质激素后反 而延长患者住院时间和出现更多的病死率和残废率。故国外已不再积极推荐皮质激素治疗 GBS。但近10年来，国内使用大剂量激素治疗GBS有效。故我们认为:激素不作为常规用药, 但对危重者可以使用，急性进展期的GBS,在大剂量激素治疗中，若能阻止病情发展，可继续 使用，否则尽早停用。2.2.4免疫抑制剂疗法 当应用激素治疗效果不佳时，可选用环磷酰胺或硫唑嘌吟等治 疗。近年来，用免疫抑制剂治疗GBS有很多报道，朱保佳等13以环磷酰胺为主治疗重症GBS 106例获得良好效果，总有效率90.6%,但使用过程中应注意骨髓抑制及肝功能损害,要经常 检测血常规及肝功能。2.2.5其他疗法 由于本病病因、发病机制尚未完全明了，临床治疗未达理想效果。有很 多学者欲寻求一种新的治疗方法，并做了各种尝试。黄新民14用紫外线辐射充氧自血回输 治疗GBS 96例，痊愈率、痊愈加显着进步率明显高于对照组，取得良效，治疗组能迅速改善 症状，较快地恢复四肢肌、呼吸肌等肌力，明显缩短病程。机制可能是部分紫外线短波有较 强的杀菌，杀病毒及消炎作用，并能增强吞噬细胞功能。而张旭等15使用雷公藤多甙治疗 GBS研究取得良好效果。2.3并发症的治疗 2.3.1急性呼吸衰竭 抢救呼吸衰竭的关键是维持呼吸功能，应充分认识呼吸衰竭时缺O2 和CO2潴留的早期症状，正确掌握气管切开和机械呼吸机的使用指征，保持呼吸道通畅，保 证O2的摄入及正常的通气功能。当肺活量下降至正常的25%30%时，咳嗽无力、呼吸道分 泌物排出困难时应及时气管切开，我们认为:应先行气管插管然后根据需要再作气管切开为 宜。对患者的呼吸功能应进行严密观察，除注意呼吸频率、胸廓动度等临床表现外，倘肺活 量降至潮气量的2倍，最大吸气压力60mmHg(1mmHg=0.133kPa)时应及时予以机械通气。呼吸功能的有效维持,可降低GBS 的病死率。2.3.2肺部感染 严重GBS患者的咳嗽反射和清除呼吸道分泌物的功能均减弱，分泌物不 易排出，从而导致细菌在呼吸道内繁殖，有的肺部感染可能与气管切开有关。肺部感染常为 GBS患者的致死原因之一。因此，防治肺部感染极为重要,一旦发现患者的肺部有感染征象, 应及时根据病原学诊断选择有效的抗生素疗法。2.3.3心律失常 严重GBS患者常可出现心律失常，且多由机械通气、代谢、酸碱和电解 质紊乱、肺炎、血栓和自主神经功能障碍等引起。处理这类心律失常首先针对引起心律失 常的病因，再酌情给予不同的抗心律失常药。用药仍不能逆转的室性心动过速可考虑直流电 复律,对心跳停搏者，应及时安放心脏起搏器。2.3.4自主神经功能障碍 常由交感和(或)副交感神经功能亢进或低下所引起。交感神经 功能亢进可表现为血压一时性升高，或易于波动，发作性易怒，瞳孔散大，心动过速，发作性 出汗及周围血管收缩。最常见的交感神经功能低下表现为体位性低血压。副交感神经功能 亢进可表现为发作颜面潮红,心动过缓及心电图异常；低下可表现为心动过速，颈动脉窦反 应迟钝以及括约肌功能障碍。GBS的自主神经功能障碍可由于脑干或其交感、副交感神经 通路上的损害所致。由此所导致的高血压和心动过速，可为此类患者致死的危险因素之一， 因此，应把自主神经功能障碍患者按临床危象处理，以降低其病死率。对高血压，可用a-肾 上腺能阻断剂，将血压控制在正常范围。用抗胆碱药物（如阿托品）控制心动过缓、体位性低 血压、或血压的突然下降。同时还应加强护理和进行心电监护。另外，尚要注意防治肺栓塞。总之,GBS病因未明，国内外分别延用了 1990年、1993年的诊断标准，现尚没有特异性的 治疗手段，静脉注射大剂量免疫球蛋白和采用雷公藤多甙治疗GBS研究取得有意义的结果。 激素治疗虽然仍有争议,但至今不失为早期可用的治疗方法，特别是对迁延型病例大剂量强 的松龙冲击治疗，已取得良好的疗效。血浆交换，免疫球蛋白及其他免疫抑制剂，中药雷公藤 多甙等治疗，均为可选用的治疗方法。当然，在临床治疗中,对重症GBS伴呼吸肌麻痹患者， 在ICU监护下采取综合治疗（包括抗感染、营养支持和护理等），仍然是抢救及降低病死率的 重要途径。吉兰-巴雷综合征循证治疗进展目前吉兰-巴雷综合征治疗方法很多，文献报道治疗效果不一致，循证医学的推广，为评价 各种治疗措施提供了很好的方法学依据，借此，作者对吉兰-巴雷综合征的循证治疗作一简 要的综述。1定义及流行病学吉兰-巴雷综合征即急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP）,是可能与感染有关和 免疫机制参与的急性特发性多发性神经病。该病类型可分为急性炎症性脱髓鞘性多发性 神经病：占所有病例的85%90%;急性运动轴索型神经病：占10%15%;急性运动感觉 轴索型神经病:较少见;F isher综合征:表现为眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失, 脑干脑炎是其特异性类型,表现为上运动神经元损害和意识障碍各年龄组均可发 病，1535岁和5075岁多发，呈双峰现象。发病率相对较低,美国一项研究报告每年发病 率在13/10万,男性为1.45/10万,女性为1.22/10万，发病高峰年龄男性6574岁，女性 7584 岁1。2病因/危险因素/发病机理可发生于上呼吸道或胃肠道感染后，狂犬疫苗、流感疫苗接种后，外科处理或外伤后，也可 无明显诱因。主要是细胞免疫介导的周围神经脱髓鞘疾病。3临床表现/辅助检查多数患者病前14周有胃肠道或呼吸道感染症状以及疫苗接种史，急性或亚急性起病, 出现肢体对称性迟缓性瘫痪，腱反射减低或消失；感觉主诉不如运动症状明显，手套袜套样 感觉缺失,30%患者有肌肉痛;少数患者出现脑神经麻痹，常见面神经瘫，其次为球麻痹；自主 神经功能紊乱症状较明显。腰穿检查示脑脊液蛋白含量增高而细胞数正常;肌电图神经传导 速度检查可发现失神经或轴索变性的证据;神经活检可发现水肿、节段性脱髓鞘和血管周围 淋巴细胞性浸润。4治疗4.1病因治疗4.1.1血浆置换入了 6项随机对照试验(共649名患者)，以评价血浆置换与支持治疗的差异，结果显示血浆 置换治疗组相对于支持治疗组(对照组)恢复行走的时间较短(31 d对44d,P 0.01),运动 功能开始恢复的时间缩短(6d对10d, P0.001);发病4周后功能改善1级以上患者治疗 组为176/294，对照组为110/312，无辅助下恢复行走的患者治疗组为 35/172，对照组为 21/177;治疗过程中需给予人工通气的患者治疗组为44/308,对照组85/315,且治疗组通气持续时间缩短，加权均差；发病后一年肌力恢复的患者治疗组为135/199,对照组为112/205（ RR 1.24,95%C I 1.07,1.45）; 年后病死率治疗组为15/321,对照组为 18/328（RR 0.85,95% CI 0.42,1.45）,且治疗组后遗症发生率降低（RR 0.65,95% CI 0.44,0.96）,并发感 染（R R0.91,95%CI 0.73,1.13）和心律 失常（RR 0.75,95% C I 0.56,1.00）发生率也相对较低。通过亚组分析还观察到发病7 d内进行血浆置换效果最好， 发病30 d内应用该疗法仍能取得较好疗效，置换液用白蛋白优于新鲜血浆，连续流动的置换 机优于间断流动的置换机。对不足12岁的儿童患者的疗效还不确定,置换次数多少对患者 有利也不确定。推荐意见 基于临床研究的证据（I级证据：高质量的随机对照研究；11级:前瞻性对照研究, 或随机、分配隐藏、盲法评定不充分存在失访、结果测量偏倚的随机对照研究;III级:疾病 自然发展过程的观察研究;W :非对照试验，病例报告，专家意见）血浆置换治疗优于支持治 疗,对发病4周内不能行走的病人A级（确定有效、无效或有害的治疗方法）推荐（II级证据）, 发病2周内能够走动的病人B级（很可能有效、无效或有害的治疗方法）推荐（II级证据）， 对于12岁以下儿童患者的治疗价值需进一步研究3。4.1.2静脉滴注免疫球蛋白（IVIG）疗效与风险证据 一项系统评价4纳入了 6个随机对照试验，以比较静脉滴注免疫球蛋白 与血浆置换的疗效，并对其中5个试验中536名患者的资料进行Meta分析，结果显示免 疫球蛋白组（273例）瘫痪程度的改善与血浆置换组（263例）相比差异无显着性（WMD -0.02,95%CI-0.25,0.20）,其他指标（无辅助下行走时间、病后1年无辅助下行走能力、 治疗后症状复发率、病死率、不良反应发生率）二者相比差异亦无显着性。一项试验纳入 249例患者，以比较静脉滴注免疫球蛋白联合血浆置换与单用血浆置换治疗的疗效，治疗4 周后瘫痪改善程度、由瘫痪恢复至无辅助下行走所持续的时间、1年后病死率、残疾率等 指标二者相比差异均无显着性。一项试验观察I VIG治疗后给予免疫吸附法与单用免疫 吸附法的疗效比较，结果显示前者残疾程度改善明显（WMD 1.10,95%CI 0.36,1.84）。一 项试验观察I VIG与单用免疫吸附法的疗效比较，治疗4周后瘫痪程度改善一级以上的 患者例数二者相比差异无显着性（RR1.60,95%CI0.91,2.82）。一项试验（39例）比较大 剂量（0.4g/kg，连续治疗6d）与小剂量（0.4g/kg,连续治疗3d）免疫球蛋白治疗的 疗效,结果显示似乎大剂量组疗效优于小剂量组。另一项试验（51例）的两个观察组均给予 标准总剂量的I VIG（2.0g/kg）,仅应用时间长短不同（一组给予IVIG每日1.0g/k g,共2d ;另一组给予IVIG每日0.4g/kg,共5d）,二者疗效差异无显着性。三项研究（共 有75名儿童）IVIG与支持治疗相比，提示免疫球蛋白可加速病情恢复5。I级证据），4周内病人B级推荐（II级证据）PE和I VIG治疗是等效的，不主张PE治 疗后再用I VIG （A级推荐，I级证据），对严重的儿童患者可选择应用PE或I VIG （B级推荐，11级证据）3。一项系统评价6没有纳入合适的已完成的随机对照试验或将要 进行的随机对照试验，尚不能对免疫调节治疗F isher综合征的疗效作出评价。4.1.3皮质激素1、11级证据）3。4.2对症支持治疗和预防并发症4.2.1金刚烷胺（II级证据）一项包含80名患者的临床随机对照试验9,观察金刚烷胺与 安慰剂疗效,在无力、焦虑、抑郁、残疾和生活质量等方面的改善上无显着性差异。4.2.2重症病例应给予心电监护；调整血压;预防深静脉血栓形成;预防感染;预防褥疮;保持大小便通畅; 止痛及抗焦虑药物应用;肢体康复训练等。4.3外科治疗对气管支气管不能有效通气或需要延长机械通气时间的患者可考虑选择性气管切开术。4.4辅助呼吸呼吸肌麻痹是GBS的主要危险，当患者出现气短，肺活量降至1L以下，或动脉氧分压低 于70mmHg时可行辅助呼吸，先行气管插管，Id以上不好转应气管切开并插管，接呼吸 方器。5小结发病2周至4周的GBS患者可应用PE、IVIG治疗，PE和I VIG治疗是等效的, 不主张PE后连续应用I VIG，也不主张应用皮质激素治疗，对严重的儿童患者可选择性 给予PE或I VIG,没有充分证据支持免疫吸附法用于临床治疗。吉兰-巴雷综合征的研究进展吉兰-巴雷综合征主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经，病理改变是周围 神经组织中小血管周围淋巴细胞浸润与巨噬细胞浸润以及神经纤维的脱髓鞘，严重可出现 继发性轴突变性。临床上呈急性或亚急性起病，腱反射消失、四肢瘫痪、蛋白细胞分离为 其主要特征。GBS无明显的季节性，以青壮年和儿童多见，病情进展迅速，大多数患者可 恢复。现主要针对GBS的病理生理、诊断和治疗进行简要综述。1 GBS的流行病学人口对照研究中，GBS在欧洲的发病率是1.2/10万1.9/10万，在全世界是0.6/10万 4/10万。非典型代表（Fisher综合征）的发病率更低，只有0.1/10万，男女比例为1.5:1 发病率随着年龄的增长而增加，30岁以下的发病率是1/10万75岁以上人群的发病率是4/10万。在中国，成年人的发病 率为0.66/10万。即使经过积极治疗，仍有高达20%的患者有严重残疾，5%的患者死亡。2 GBS的诱发因素GBS的诱因主要是呼吸道感染和（或）胃肠道感染，常见的感染源有人类疱疹病毒病毒、 肺炎支原体、空肠弯曲杆菌、巨细胞病毒，其中最常见的为空肠弯曲菌。等的系统评价统 计，30%的感染由空肠弯曲菌引起，10%由巨细胞病毒引起。最新报道中由空肠弯曲菌引起的GBS的发病率为，巨细胞病毒引起的为。中国的北方GBS 患者中空肠弯曲菌感染引起的占，在西方只占。前驱感染的类型在某种程度上决定GBS的亚型:空肠弯曲菌感染很有可能发展为轴索型; M6病毒的感染很有可能发展为轻型；巨细胞病毒感染很可能延迟早期恢复，并可能导致脑 神经、呼吸肌、严重的感觉损伤。曾有报道显示，疫苗接种后可引起6Z，但随后的研究 中发现GBS与疫苗接种的相关风险性不大-,$。Q15等、#曾报道GBS可继发于外 伤或头部肿瘤，但是这两者关系尚未明确。3 GBS的病理生理GBS为继发感染的免疫介导疾病，其发展过程与细胞和体液免疫密切相关。大多数患者 起病前数周内曾有感染诱因，分布在周围神经的神经节苷脂，如单唾液酸四己糖神经节苷 脂和双唾液酸神经节苷酯可以用来鉴别感染原，它们可以诱发产生抗体破坏神经组织并产 生症状。大多数抗原是通过黏膜或上皮细胞进入体内导致6Z。固有的免疫应答通过不成 熟的抗原呈递细胞导致了病原体的摄取进入，然后迁移到淋巴结内成熟的、已分化的抗原 呈递细胞，进而呈递到主要组织相容性复合体类分子的多肽上，激活9P亚群H淋巴细 胞，从而可在感染原中识别出抗原；6淋巴细胞也能被新的已经激活的辅助性H细胞型所 激活。这就产生了细胞介导的体液免疫2的GBS患者与细菌和病毒的前驱感染有关。在 空肠弯曲菌感染的病例中，抗体的产生导致了补体成分的激活和细菌吞噬作用的发生。在 少数病例中，由空肠弯曲菌产生的抗体也会与神经组织的神经节苷脂黏附在一起，促使补 体激活和吞噬细胞的破坏，导致周围神经组织的破坏，从而使得髓鞘的脱失和轴索的损害。 分子模拟学说是最常见及公认的自身免疫性疾病的发病机制，它指的是病原体和宿主具有 同源性，即具有相同的氨基酸序列或者宿主6淋巴细胞受体和H淋巴细胞受体，能识别 非同源性的多肽类，进而能共享相同的抗原，发生交叉反应，从而引发了抗体的产生和H细 胞免疫反应。空肠弯曲菌菌株的研究支持分子模拟学说。空肠弯曲菌感染后携带着与T、或P、相似的脂低聚糖，从而诱发了抗T、或抗P、抗体产生，这些抗体与表达在肢体运动神经上的T、或P、黏附在一起，发生免疫反应，神经遭到损伤，从而导致了运动轴索型的6Z。4 GBS的诊断和鉴别诊断乏力是GBS患者的首发症状，主要特点是双侧对称性、进行性肢体乏力，肢体乏力会在至 达到高峰。GBS的患者还可以出现麻木、肢体疼痛等其他症状，典型的体征是腱反射减弱 或者消失。的患者的腱反射可以是正常或者是亢进的，因此当患者的腱反射正常或者亢进 时，其余特征都支持，但也不应该排除GBS的诊断。若末梢出现感觉异常则更支持GBS的 诊断，但仍需排除多发性神经炎、重症肌无力、电解质紊乱、肉毒中毒、急性肌病等疾病。 低钾血症与GBS的一些特征相似，但在鉴别诊断上常常被忽略。如果瘫痪发展很迅速且尿 便障碍很明显，应该做脊髓磁共振成像检查以排除脊髓病变。神经传导速度可帮助确定GBS 是否存在，以及其类型和严重程度，但是它对于目前的6A1ED=O5诊断标准并不是必须的, 因为该标准在贫困环境下使用发展而来的。一旦急性周围神经病诊断明确，大 多数患者诊断GBS的可能性就很大。临床医师还应 该考虑其他可能的原因，如血管炎、脚气病、卟啉病、 中毒性神经病、莱姆病、白喉等。腰穿检查是诊断为GBS时的必须检查项目，同时也可用于排除感染性疾病（如莱姆病）以及其他恶 性疾病等。虽然蛋白细胞分离是GBS的典型特征， 但是这与腰穿距离发病时间、是否伴有其他感染有 关，发病的第、周，蛋白细胞分离出现率（#S，而 在发病的第周出现率为&（S、（。而伴有免疫缺陷病毒感染的GBS患者细胞数会增多。GBS 般都是单相病程，典型的病例不会复发，但是71=KDA5:系统评价表明，免疫球蛋白治疗的效果与血浆置换等同，因此在选择治疗方 案时可以互换。免疫球蛋白的有效机制可能为中和致病性的抗体和抑制自身抗体介导的补体激活。根据标准治疗用量，免疫球蛋白的使用总量是。E2（ FE#/），连用（/。免疫球蛋白的药动学在不同的患者中存在差异，一些患者使用了免疫球蛋白后血清E会有轻 度的升高。_F1等o研究中发现，即使在严重且第次使、次使用免疫球蛋白治疗效果不佳的患者，第。 用免疫球蛋白也是有效的。血浆置换与免疫球蛋白 的联合运用并不能增效，因此没有必要联合应用。 与其他具有免疫病理的疾病不同的是，GBS的 患者激素治疗无效，但是单独使用激素后也不影响 患者病情。（。原因可能是当激素开始起效时，破坏神经的免疫学过程已经停止，或者是激素干涉了神 经修复。但是，_F1等r 1研究发现，免疫球蛋白与甲泼尼龙联合使用的效果比单独使用免疫球蛋白 的效果差。近年来，环磷酰胺和硫唑嘌吟被用于治 疗重症6Z,并且患者的症状得到改善，但是不良反 应较大，未能广泛使用。一些新的免疫抑制剂（如利 妥昔单抗）用于其他自主免疫疾病，可以被考虑。+。U展望尽管在最近几十年，GBS的发病机制研究和治疗已经取得了很大的进步，但在减少GBS致残率和 病死率上还有很多工作要做。由于免疫介导的发病 机制早在神经系统症状出现之前，就已经悄悄地进 行了，现阶段似乎不可能阻止GBS的发生。假如能 早期终止免疫应答和给予最大的支持治疗，预后会 有很大的改善，这点在R14D:A综合征的动物模型中 取得了好的成果。新的治疗方法，如钙蛋白酶和补体抑制剂可能被开发利用，还可通过免疫吸附对抗 神经节苷脂抗体并对其进行清除，但是这些还没有 进入临床试验阶段。&。bD5E 等。-认为促红细胞生成素能加快神经的再生；15:/等。$认为%D0酶抑制剂（如法舒地尔）在自身免疫神经炎试验中是有效 的，不过这些都是在啮齿类动物试验中得到的结果， 希望在临床试验中能收到更好的疗效。想要减少GBS的致残率和病死率，仍有很长的路要走。