偏头痛的诊断和治疗

偏头痛的诊断和治疗A recent survey by the World Health Organization(WHO)rates severe migraine,along with quadriplegia,psychosis,and dementia,as one of the most disabling chronic disorders.This ranking suggests that in the judgment of the WHO,a day with severe migraine is as disabling as a day with quadriplegia.-Goadsby PJ:NEJM 2002，346：257偏头痛的流行病学 偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病 患病率：西方国家较高德国：28%；美国：8-12%；日本：8%中国大陆：986/10万偏头痛的年龄及性别分布2020100100404060608080302010女性女性男性男性患病率患病率年龄（岁）年龄（岁）偏头痛的分类及诊断标准偏头痛的IHS分类 1.1.偏头痛偏头痛1.1 无先兆性偏头痛1.2 先兆性偏头痛1.2.1 有偏头痛头痛的典型先兆1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆1.2.3 无头痛的典型先兆1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛(FHM)1.2.5 散发的偏瘫性偏头痛1.2.6 基底型偏头痛偏头痛的IHS分类（续一）1.3 通常为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3.1 周期性呕吐1.3.2 腹型偏头痛1.3.3 良性儿童发作性眩晕1.4 视网膜性偏头痛1.5 偏头痛的合并症1.5.1 慢性偏头痛1.5.2 偏头痛持续状态1.5.3 无梗塞性持续先兆1.5.4 偏头痛性梗塞1.5.5 偏头痛诱发的癫痫发作偏头痛的IHS分类（续二）1.6 很可能的偏头痛1.6.1 很可能的无先兆性偏头痛1.6.2 很可能的先兆性偏头痛1.6.5 很可能的慢性偏头痛 无先兆偏头痛诊断标准 A.至少有5次发作,并满足下述B、C、D和EB.偏头痛为复发性的持续4到72小时的头痛发作C.伴有下列症状中的2项 单侧疼痛 搏动性 运动会加重 中等或重度的疼痛D.伴有下列症状中的1项 恶心或呕吐 畏光或怕声E.排除其他疾病先兆偏头痛诊断标准先兆偏头痛诊断标准 A.至少有2次发作,并满足下述B和CB.伴有下列4项症状中的3项 1.1种或几种完全可以恢复的具有皮层或脑 干定位意义的先兆症状 2.至少有1种先兆症状逐渐出现并持续至少 4分钟或者2种先兆症状先后出现 3.没有任何先兆症状持续超过60分钟 4.在先兆症状出现1个小时内头痛会发生C.排除其他器质性疾病偏头痛的五个阶段 前驱期（prodrome)先兆期(aura)头痛期(headache)头痛缓解期(headache resolution)恢复期(postdrome)前驱期（prodrome)60%的患者 模糊不确定的症状 情绪改变(抑郁或欣快)食欲增加或减退 对声、光、气味敏感 对冷和热敏感 哈欠不断和肌紧张先兆期(aura)20%的患者出现先兆症状 头痛前出现 视觉症状最常见:闪光暗点、防御工事、闪光暗点、防御工事、闪光幻觉等闪光幻觉等 其次是运动症状：偏瘫、单瘫等偏瘫、单瘫等 感觉症状头痛期(headache)以偏侧、搏动性疼痛为主以偏侧、搏动性疼痛为主 少数可以双侧、涨痛少数可以双侧、涨痛 未治疗者疼痛持续未治疗者疼痛持续4-724-72小时小时 活动明显加重疼痛活动明显加重疼痛 伴恶心呕吐伴恶心呕吐 畏光畏声畏光畏声头痛缓解期(headache resolution)头痛高峰期过后出现头痛高峰期过后出现 时间可长可短时间可长可短 常在睡眠中度过常在睡眠中度过恢复期(postdrome)头痛消散后出现头痛消散后出现 疲乏疲乏 挑食或食欲减少、挑食或食欲减少、易激惹易激惹 情绪改变（抑郁或欣快）情绪改变（抑郁或欣快）12月偏头痛慢性紧张型头痛丛集性头痛脑肿瘤各种头痛的发作特点各种头痛的发作特点原发性头痛的鉴别诊断原发性头痛的鉴别诊断临床特点临床特点 偏头痛偏头痛 紧张型头痛紧张型头痛 丛集性头痛丛集性头痛男男:女女 25:75 40:60 90:1025:75 40:60 90:10偏侧偏侧 60%60%偏侧偏侧 双侧性双侧性 100%100%单侧单侧部位部位 前额、眶周颞前额、眶周颞 弥漫性弥漫性 眶周眶周 部、半侧头部部、半侧头部频率频率 1-41-4次次/M 1-30/M 1-30次次/M 1-3/M 1-3次次/d/d头痛程度头痛程度 中度中度/重度重度 轻度轻度/重度重度 极严重极严重持续时间持续时间 4-72h 4-72h 不定不定 30min-3h30min-3h头痛性质头痛性质 搏动性搏动性 钝痛钝痛 尖痛、钻痛尖痛、钻痛周期性周期性 有有 无无 显著显著常见的偏头痛诱因饮食因素饮食因素 饮酒、咖啡因、巧克饮酒、咖啡因、巧克力、味精、富含酪氨酸力、味精、富含酪氨酸和和/或硝酸盐的食物或硝酸盐的食物行为行为-生理因素生理因素 太多或太少睡眠、不太多或太少睡眠、不规则饮食、应激或应激规则饮食、应激或应激后、月经、疲劳、体力后、月经、疲劳、体力活动活动 环境因素环境因素 高分贝噪音、气候变化、香味或烟尘、站在高处、在灯光眩目的环境下诊断中需要注意的事项 儿童、老年人偏头痛具有其他的一些特点 基底偏头痛出现的眩晕和头痛也具有不同的特点 一定要排除器质性头痛！如何进行头痛的治疗？如何进行头痛的治疗？驱除诱因 应激、过度劳累、睡眠不规则、饥饿、接应激、过度劳累、睡眠不规则、饥饿、接触烟雾或某些气味（包括香水）触烟雾或某些气味（包括香水）某些药物：某些药物：硝酸盐类、茶碱、利血平、心硝酸盐类、茶碱、利血平、心痛定、消炎痛、西米替定痛定、消炎痛、西米替定 某些食品：某些食品：过期奶酪、巧克力、坚果、洋过期奶酪、巧克力、坚果、洋葱、啤酒、葡萄酒、和味精葱、啤酒、葡萄酒、和味精 改变生活方式：改变生活方式：早睡早起或定时休息和起早睡早起或定时休息和起床（包括周末）、规律饮食、定期锻炼、床（包括周末）、规律饮食、定期锻炼、甚至每天固定的工作时间甚至每天固定的工作时间偏头痛偏头痛药物治疗药物治疗目的：1.终止发作（头痛发生时）2.减少发作的频率（头痛的预防）2个不同协会推荐的指南 美国头痛协会 U.S Headache Consortium；USHC 美国家庭医师学会和美国医师学会-美国内科医师协会 The American Academy of Family Physicians and The American College of Physicians-American Society of internal Medicine;AAFP/ACP-ASIM急性期治疗(1)对重度头痛或对NSAIDs效果不佳的偏头痛患者使用特异性止痛药(曲普坦、DHE、麦角胺）或使用复方止痛药；阿斯匹林+扑热息痛+咖啡因；使用NSAIDs为一线药物：阿斯匹林、布洛芬、甲氧萘丙酸钠、托灭酸、阿斯匹林+扑热息痛+咖啡因 U S H C AAFP/ACP-ASIM急性期治疗(2)其他药物有：阿斯匹林（口服）、布诺非诺（吸入）、DHE（皮下、肌注、静注、吸入）、DHE+止吐药（静注）、布洛芬（口服）、甲氧萘丙酸钠（口服）、那拉曲坦（口服）、氯吡嗪（静注）、利扎曲坦（口服）、英明格（皮下、静注、口服）、柔米曲坦（口服）对NSAIDs效果不佳者，使用特异性药物：DHE（吸入）、那拉曲坦（口服）、利扎曲坦（口服）、英明格（皮下、静注、口服）、柔米曲坦（口服）选择非口服方式给药，控制偏头痛早期的恶心呕吐症状 严重偏头痛患者要认识到自备药物效果是不好的，容易失败 采用非口服方式使用止吐药控制偏头痛早期的恶心呕吐症状急性期治疗(4)认识滥用药物性头痛 教育患者认识偏头痛和治疗，鼓励患者在医生指导下参与自己的治疗 教育患者认识偏头痛和治疗，鼓励患者在医生指导下参与自己的治疗偏头痛发作时治疗的策略 分期治疗 前驱期和先兆期：先用NSAIDs,效果不佳时用特异性偏头痛止痛药（Triptan)头痛期：NSAIDs和镇静药 分级治疗 轻度（没有功能丧失）：NSAIDs 中度到重度（功能丧失）：特异性偏头痛止痛药（Triptan)+止吐药预防治疗(1)药物治疗原则 最低有效量进行初期治疗 每次新的治疗药物要有适当的预服期 避免使用相互干扰的药物 使用长效药物改善反复发作 应该对偏头痛患者是否使用预防治疗药物进行评估 1.每月发作至少2次导致失能3天以上;2.急性期治疗不能采用或失败;3.每周至少使用2次以上的镇痛药物;4.特殊类型的偏头痛,如偏瘫型偏头痛,先兆期过长偏头痛,偏头痛梗塞。U S H C AAFP/ACP-ASIM预防治疗(2)推荐中到高度有效和轻微副作用的药物：阿密替林、丙戊酸钠、麦角类、心得安、噻吗洛尔 推荐一线的药物：氟桂利嗪(西比灵)（510mg/d）心得安（80240mg/d）噻吗洛（2030mg/d）阿密替林（30150mg/d）双丙戊酸钠（5001500mg/d）丙戊酸钠(8001500mg/d)预防治疗（3）推荐中到高度有效作用的药物：二甲麦角新碱、氟桂利嗪(西比灵)、苯噻啶、缓释DHE 专家意见或公识性药物：地尔硫卓、多塞平、氟甲沙明、布洛芬、丙咪嗪、去甲替林、帕罗西丁、普罗替林、舍曲林、硫加宾、托吡酯、曲口占诺、万拉发辛 其他有效的药物：氟桂利嗪、麦角类、苯噻啶、二甲麦角新碱预防治疗（4）患者教育 对头痛的强烈反应 写出患者的希望 制定个体化治疗计划 评估疗效 用头痛日记监测头痛的情况并评估治疗效果 教育患者如何控制和预防偏头痛发作，指定治疗计划，疗效应定期评价 鼓励患者通过每天的日记观察病情变化，并积极参与治疗中。例如：应记载发作的频率、程度、失能情况，对治疗的反应以及负作用预防治疗（5）合并症 一旦有合并症，选择兼顾二者的药物 注意合并症不能成为偏头痛治疗的禁忌，其治疗也不会加重偏头痛。预防治疗的策略 三大类药物为主：离子通道阻滞（Ca+、Na+、Cl-）、受体拮抗剂、三环类等 便于服用，最好每天一次 兼顾并发症治疗小 结 偏头痛是严重影响生活质量的常见病，可以造成脑实质的损伤 偏头痛具有明确的诊断标准，临床工作应该严格遵守 偏头痛治疗分为二类：预防治疗和发作期治疗，有章可循，效果显著 例1.女性,28岁,头痛5年,23岁时起病,常于例假前出现对气味敏感和烦躁,大约1天后出现偏侧头痛,自述像血管跳动一样的疼痛,伴恶心呕吐和畏光,怕吵,上楼梯或干家务会明显加重疼痛,因此,只能在安静的黑暗的房间里休息,睡觉或服用止痛药就能控制症状，以后的1年当中几乎每月发作一次。她可能得了什么样头痛疾病？1.紧张性头痛 2.丛集样头痛 3.偏头痛 4.其他器质性头痛 病人在第二年开始，头痛加重，发作次数增多，平均每月达2-3次，经头颅CT检查和其他辅助检查排除器质病变。问题：还可以做何种检查吗？1.血清CGRP 2.脑电图 3.脑干诱发电位 4.MRI步长 头痛宁胶囊国药准字Z20026851 各种头痛应属中医学各种头痛应属中医学“头痛头痛”范畴，范畴，辨证应为风痰上扰，阻滞经络，痰瘀互结，辨证应为风痰上扰，阻滞经络，痰瘀互结，清窍失养所致，而成痰瘀互结之证，因此清窍失养所致，而成痰瘀互结之证，因此治疗该类患者也应以熄风涤痰，逐瘀止痛治疗该类患者也应以熄风涤痰，逐瘀止痛为法治疗原则。为法治疗原则。中 医 理 论中 医 理 论偏头痛偏头痛 风痰上扰，上蒙清窍，阻滞经络，痰瘀互结。风痰上扰，上蒙清窍，阻滞经络，痰瘀互结。紧张性头痛紧张性头痛 风痰上扰，阻滞经络，痰瘀互结，清窍失氧风痰上扰，阻滞经络，痰瘀互结，清窍失氧 。方 解 优 势 头痛宁以中医理论为基础，精选六味药物头痛宁以中医理论为基础，精选六味药物组方而成；组方而成；天麻、全蝎、防风、土茯苓、制何首乌、当归天麻、全蝎、防风、土茯苓、制何首乌、当归 全方共奏熄风涤痰，逐瘀止痛之功效。全方共奏熄风涤痰，逐瘀止痛之功效。头痛宁组方天天麻麻全全 蝎蝎 祛风解痉，祛风解痉，攻毒散结，攻毒散结，通络止痛通络止痛。又名又名“赤箭赤箭”，辛、温、无毒。辛、温、无毒。天麻的传统功效为：天麻的传统功效为：“平肝息风，止痉，平肝息风，止痉，镇痛。镇痛。君君 药药君君 药药防防 风风土茯苓土茯苓 味甘、辛，性温。味甘、辛，性温。有发表、祛风、除湿的功能。有发表、祛风、除湿的功能。味甘、淡，性平。味甘、淡，性平。有清热、除湿、解毒的功能。有清热、除湿、解毒的功能。臣臣 药药臣臣 药药 头痛宁组方当当 归归制何首乌性微温，味甘、性微温，味甘、涩。归肝、肾涩。归肝、肾经。具有补益经。具有补益精血，养肝安精血，养肝安神。神。味辛、甘，性温。味辛、甘，性温。入肝、心、脾经。入肝、心、脾经。具有补血、和血的具有补血、和血的功能，治疗血虚头功能，治疗血虚头痛，眩晕有很好的痛，眩晕有很好的疗效。疗效。佐佐 药药佐佐 药药 头痛宁组方“药中之王药中之王”天麻天麻 “天麻天麻”又名又名“神草神草”、“赤箭赤箭”、“明天麻明天麻”，传统名贵中药，是中医治疗脑及神经系统疾病的常用药物，传统名贵中药，是中医治疗脑及神经系统疾病的常用药物，入药已有两千余年的历史，历代本草都列为上品。入药已有两千余年的历史，历代本草都列为上品。东汉东汉神农本草经神农本草经 明代明代本草纲目本草纲目“黄芪数匙粥，赤箭一瓯汤黄芪数匙粥，赤箭一瓯汤”-白居易白居易斋居斋居“天麻乃定风草，故为治风之神药天麻乃定风草，故为治风之神药”天麻含有天麻素等天麻含有天麻素等1010余种活性成份，余种活性成份，3 3种种有免疫活性的多糖及有免疫活性的多糖及1414种人体必需微量元素种人体必需微量元素和和6 6种宏量元素，人体必需的氨基酸齐全同时种宏量元素，人体必需的氨基酸齐全同时还含有人体不能合成的对脑神经、肝有补益还含有人体不能合成的对脑神经、肝有补益作用的天门冬氨酸、谷氨酸、精氨酸。作用的天门冬氨酸、谷氨酸、精氨酸。现代研究证实现代研究证实天麻对各种疼痛的研究药理研究中枢镇痛、镇静作用显著：中枢镇痛、镇静作用显著：小鼠电击法、扭体法、热板法镇痛试验小鼠电击法、扭体法、热板法镇痛试验结果显示：步长头痛宁胶囊可显著提高小鼠结果显示：步长头痛宁胶囊可显著提高小鼠痛阈，抑制胃肠道反应；表明本品具有显著痛阈，抑制胃肠道反应；表明本品具有显著的镇痛、镇静作用。的镇痛、镇静作用。显著抑制显著抑制5HT及血小板内及血小板内GABA含量的降低含量的降低:通过测定小鼠脑内及血液中通过测定小鼠脑内及血液中5 HT及及血小板内血小板内r 氨基丁酸含量试验结果显示：氨基丁酸含量试验结果显示：步长头痛宁胶囊可显著抑制步长头痛宁胶囊可显著抑制5 HT及血小及血小板内板内r 氨基丁酸含量的降低，以此来抗氨基丁酸含量的降低，以此来抗衡中枢神经元的高兴奋性，表明本品对致衡中枢神经元的高兴奋性，表明本品对致痛因子具有明显的调节作用。痛因子具有明显的调节作用。药理研究显著增加脑血流量、改善脑细胞功能：显著增加脑血流量、改善脑细胞功能：通过对急性血瘀模型大鼠血液流变性的试验观通过对急性血瘀模型大鼠血液流变性的试验观察结果显示：步长头痛宁胶囊可显著察结果显示：步长头痛宁胶囊可显著抑制抑制TXA2和增和增加加 GXL2浓度；缓解脑血管痉挛，增加大脑供血供浓度；缓解脑血管痉挛，增加大脑供血供氧，氧，改善大脑微循环，降低血粘度；表明本品具有改善大脑微循环，降低血粘度；表明本品具有显著的增加脑血流量，改善脑细胞功能的作用。显著的增加脑血流量，改善脑细胞功能的作用。药理研究作用机理中枢镇静、镇痛作用。有效抑制神经元细胞活性，防止神经细胞过热。促进大脑循环，增强脑细胞功能。有效抑制血小板聚集。急性、长期毒性实验结果表明：急性、长期毒性实验结果表明：步长头痛宁胶囊安全无毒副作用。步长头痛宁胶囊安全无毒副作用。安全性研究 谢谢 谢谢 !