质控科质量考核常见问题整改措施

质控科是在院长和业务院长的领导下，依据国家法律法规和卫生行 业质量管理要求，通过对医院运行过程中的总体质量状况进行全方位 的质量监督、检查、分析评价，对医院总体质量改进提出意见和建议， 以推动医院质量持续改进的职能管理部门质控科质量考核常见问题 整改措施1、抗菌药物使用率： 、认真执行国家卫计委抗菌药物临床应用指导原则，诊断为感染性疾病方有指征应用抗菌药物，严格控制预防性用药。 、认真落实卫计委进一步加强抗茵药物临床应用的管理通知 精神，制定科室具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用 药情况，要进一步落实抗茵药物分级管理制度，设罝处方权限，保证 制度的落实。提高细茵培养、药敏试验率，保证合理使用抗茵药。 、抗菌药物使用应符合卫生部抗菌药物临床应用指导原则相 关规定。严格掌握使用指征，选用抗菌药物品种及给药方案正确，按 分级管理合理使用。 、掌握抗菌药指征，避免滥用，没有感染指征不得使用抗菌药， 没有联合用药指征的一律不得联合使用，使用特殊及抗菌药，可是必 须组织讨论，由科主任同意后才能使用，尽量减少预防性用药，能口 服的不能静脉给药，预防性用药选用非限制级抗菌药。 、加强抗菌药物培训，提髙对抗菌药物合理用药重要性和滥用抗 菌药物的危害的认知，改变以前的用药习惯。 、科室质控小组加强对合理用药的监管，规范抗菌药预防、治疗、 联合用药指征，严格评估病情、使用疗程及使用剂量，不断降低抗菌 药物使用率及使用强度。 、使用抗菌药物时应符合卫计委抗菌药物临床应用指导原则 相关规定。严格掌握使用指征，选用抗菌药物品种及给药方案正确， 按分级管理合理使用，治疗性用药使用前要采集病原学标本送检，以 便选择敏感的抗菌素，提髙治疗效果。 、认真执行国家卫计委抗菌药物临床应用指导原则，严格控制预 防性用药，预防性用药要遵从国家卫计委预防性用药的基本原则。 、抗菌药的危害大家都知道，不仅是医疗资源和钱的问题，而会 造成整个社会菌群的紊乱，用药的档次很髙，基本全是限制性抗菌药 物，非限制性用药比例明显减小，科室应加强抗菌药物培训，提髙对 抗菌药物合理用药重要性和滥用抗菌药物的危害的认知，用药应符合 卫生部抗菌药物临床应用指导原则相关规定。严格掌握使用指征， 选用抗菌药物品种及给药方案正确，按分级管理合理使用。床位使用率：床位使用率低要多分析原因，现在环境这么好，病人 又不用取药，送餐又到病区，要从主观上找问题，扩大服务范围，提 髙技术含量，别人做不了的你能做，别人解决不了的问题你能解决， 这才是硬道理。2、病原微生物送检率抗菌药物治疗性应用前应先采集病原微生物送检，结果出来后结合先前治疗反应调整用药方案，防止耐药菌产生。微生物送检率是老问题，预防性使用未送检也罢，有些使用限制级、 特殊级抗菌药物仍未送检有些说不过去，希望科室认真抓，治疗性应 用前应先采集病原微生物送检，结果出来后结合先前治疗反应调整用 药方案，防止耐药菌产生。抗菌药物治疗性应用前应先采集病原微生物送检，结果出来后结合 先前治疗反应调整用药方案，防止耐药菌产生，使用限制级抗菌药物 病原微生物送检率应达50%，使用特殊级抗生素病原微生物送检率应 达80%。3、基药使用率 、合理用药，每种用药都要有明确的指征，使用时注意筛选， 特别是制酸剂、活血化瘀药、营养神经药、辅助用药应严格把握使用 征。 、按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集合 理用药。 、加强基药培训，使临床医生掌握基本药物的目录，转变不合理 的用药习惯，合理、科学、安全用药。 、加强基药培训，使临床医生掌握基本药物的目录，转变不合理 的用药习惯，合理、科学、安全用药，下医嘱时注意筛选尽量选择基 本药物目录内药物使用。核心制度：1、医疗质量管理是科室重中之重，希望科主任认真及时组织科室质控小组开展活动，通过1份病历可以查病历质量、治疗方案、用药规范，反馈时问题要具 体到人，希望科主任承担起一岗双责职责，认真做好科内质控工作。2、医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习， 质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质 量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此， 培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基 础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员 务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意 识、安全意识与防范意识。3、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职 责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。 每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉 接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。4、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制 度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、 手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历 书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制 度等。5、医疗安全是重中之重，医疗安全教育每月至少要开展一次，特 别是科室工作中的缺陷，医疗纠纷要认真总结反馈，提高科室人员医 疗安全防范意识，并且要有文字记录。6、科室质控小组充分发挥对科室医疗质量的监督作用，定期反馈存在问题，并提出整改措施，以促进科室医疗质量的持续提高。7、科室质控小组充分发挥对科室医疗质量的监督作用，定期反馈 存在问题，并提出整改措施，以促进科室医疗质量的持续提高，检查 记录应具体，问题反馈应到人，以便达到整改作用。8、科主任要认真组织质控小组定期开展活动，充分发挥质控小组 作用，对科室的医疗质量进行监督管理，达到相互学习、相互对比找 出自身不足的目的，对科室存在的不足不要怕见光，目的是克服不足， 相互借鉴，提高医疗质量，保证医疗安全。9、交接班记录科主任要每天查，对新入、危重、特殊治疗的病人 要认真做好交接，科主任要认真审阅，及时完善，特别是新进科室人 员书写的要严格把关。10、接到危急值报告后，要认真及时处理并动态复查处理效果，保 证病人安全，及时做好相关记录。11、危急值是危及患者生命安全的重要提示，接到报告后要及时处 理，规范记录，并动态复查治疗效果。12、认真落实病例讨论制度，讨论不是科主任会不会做手术，而是 要以老带新，提高科室整体素质，把治疗方案集思广益，堵死角，堵 漏洞从而保证医疗安全，希望认真组织讨论。13、疑难病例讨论是一个充分发挥集体的智慧，集思广益的过程， 结合病情、辅助检查、病史及阳性体征，对病人病情进行全面的评估 与分析，通过讨论对病情做出正确的诊断治疗，对年轻同志也是一个 学习进步的机会，所以要认真组织严格执行，保障病人安全。14、核心制度的落实仍有缺陷，术前讨论同类病例粘贴、复制病历 中打印记录，但科室记录本上无记录，充分说明了未组织讨论，讨论 不是科主任会不会做手术，而是要以老带新，提高科室整体素质，把 治疗方案集思广益，堵死角，堵漏洞从而保证医疗安全，所以希望各 科不能流于形式。15、加强科室医务人员职业道德教育，增强职业道德，克服懒惰思 想，侥幸心理，增强责任心，克服拜金主义，在治疗方案上要严谨、 科学，多阅读药品说明书，治疗方案尽量简单，避免药物不良反应。16、科主任要改变重医疗轻管理的理念，注重抓好管理，制定出科 内奖惩制度，以约束医务人员的执行力，另外要注重科室管理资料的 完善，不能只做不记，要认真检查，仔细记录，对不足之处要落实到 人，这样才能以理服人，更好地体现管理带来的效应。17、科室要加强病历书写规范化培训，特别是对年轻人员进行强化 培训，在落实病历书写规范的同时，不断提高病历内涵质量，首先要 保证病历书写的时限性，在规定的时间内完成。18、现病历主要是及时性问题和用药不规范问题，科室质控小组加 强对运行病历的监管，定期组织检查督导，对病历书写方面的问题及 时反馈到个人，以期改正，个人把好书写关，科主任把好出科关，把 各种隐患消灭在出科前。19、各临床医生要加大工作责任心，充分认识到病历书写的重要意 义，它既是病人就医过程的体现，也是有力的法律依据，更是医生医 院诊疗水平的体现，希望广大医生以严谨、认真、负责的精神完成好每一份病历的书写，科主任把好出科关，把各种隐患消灭在出科前。20、科室质控小组加强对运行病历的监管，定期组织检查督导，对 病历书写方面的问题及时反馈到个人，以期改正，个人把好书写关， 科主任把好出科关，把各种隐患消灭在出科前。21、床位使用率低要多分析原因，现在环境这么好，病人又不用取 药，送餐又到病区，外界因素比老医院要好很多，要从主观上找问题， 扩大服务范围，提高技术含量，别人做不了的你能做，别人解决不了 的问题你能解决，这才是硬道理。常规：1、考核中存在的问题已现场进行了反馈，希望科主任能够重视， 利用科会时间将存在问题再次进行反馈，是管理方面的问题科主任 改，是个人存在的科主任督查整改。2、通过例会将各科各项指标完成情况进行通报，存在问题较明显 的科室在思想上要引起足够重视，找出不足及发生的原因，制定出切 实可行的整改措施，以实现医疗质量的持续改进。3、各科存在问题，现场已进行了反馈，并且明显问题科室已进行 了手机拍照，下来再利用周会、例会进行了反馈，科主任要将问题反 馈到科，个人存在问题反馈到人，并跟踪检查，以持续改进医疗质量。4、各科存在的问题虽已经让科主任现场查看的形式反馈到了主任， 有机会再利用周会，例会时间进行再次反馈以引起大家的足够重视， 希望科主任把存在问题反馈到个人，最好是量化到人，以取得改进的 良好效果。5、存在问题已通过让科主任来查阅的方式进行了反馈，出院病历 中存在严重问题，已将查阅表复印夹在病历中让书写者现场查阅校对 的方式进行了反馈，有些问题已进行了改正，希望各科主任在利用科 会把问题再次进行反馈，是大家引以为戒，克服以前的不足，不断提 高医疗质量。6、存在问题已让科主任以查阅的形式反馈到了各科，下来再利用 周会，科主任例会进行再一次反馈，希望各科主任重视重复发生的问 题，特别是个人重复发生的问题，对重点部位、重点人员进行重点监 察，杜绝或减少其发生。7、考核中存在的问题已现场进行了反馈，希望科主任能够重视， 利用科会时间将存在问题再次进行反馈，是管理方面的问题科主任 改，是个人存在的科主任督查整改。8、每月考核情况均进行了现场反馈，下来又通过书面形式反馈到 了科主任，希望各科主任利用科会将科室考核过程中存在的问题再次 进行反馈，是个人存在的问题要限期整改，并跟踪检查。9、存在问题已让科主任以查阅的形式反馈到了科，希望科主任重 视重复发生的问题，特别是个人重复发生的问题，对重点部位、重点 人员进行重点监察，杜绝或减少其发生。10、重视科室质控工作，每周至少开展质控活动一次，质控内容要 全面，记录要细致，每月至少利用科会进行一次质量分析会，将问题 具体到个人以便于整改。11、三基培训：从考校中看流于形式的较多，试卷全一样，互相抄 袭，培训科室与个人不一致，甚至个别人连下一个月的都写了，对这 些态度不端正的科室提出批评，要未制定计划的科室尽快完成，把课 题分解到个人，科主任是组织者给大家搭建个学习平台，人是科室的， 用人也是科室的事，所以培养人是科室义不容辞的责任。12、科室加强三基培训，特别是病历书写，抗菌药物应用及实用的 操作技术，医技科室加大阅片质量的培训，特别是对年轻同志，使他 们尽快从理论进入实际操作，放射科组织的集体阅片对青年同志就提 高的很快。13、三基培训：科室未做培训计划，科室与个人记录都很简单，科 室尽快完成今年计划，把课题分解到个人，科主任是组织者给大家搭 建个学习平台，人是科室的，用人也是科室的事，所以培养人是科室 义不容辞的责任。14、三基培训：科室加强人员三基培训，年初制定学习计划，将任 务分解，科主任是组织者给大家搭建个学习平台，人是科室的，用人 也是科室的事，所以培养人是科室义不容辞的责任。15、科室加强三基培训，特别是病历书写，抗菌药物应用及实用的 操作技术，尤其是对年轻同志，使他们从理论进入实际操作，尽快提 高专业技术能力。16、科室加强三基培训，科主任认真组织，为科室人员搭建一个良 好的学习平台，形成浓厚的学习氛围，养成个人良好的学习习惯，并 定期检查培训记录，制定奖惩措施，以奖勤罚懒。17、各临床医生要加大工作责任心，充分认识到病历书写的重要意 义，它既是治疗过程记录也是有法律意义，更能体现医生医院的治疗 水平，认真、仔细、负责的完成每份病历的书写，科主任做好出科前 把关，杜绝丙级，减少乙级病历。18、科室要加强病历书写规范化培训，特别是对年轻人员进行强化 培训，在落实病历书写规范的同时，不断提高病历内涵质量，首先要 保证病历书写的时限性，在规定的时间内完成19、科主任要改变重医疗轻管理的理念，注重抓好管理，制定出科 内奖惩制度，以约束医务人员的执行力，另外要注重科室管理资料的 完善，不能只做不记，要认真检查，仔细记录，对不足之处要落实到 人，这样才能以理服人，更好地体现管理带来的效应。20、加强科室医务人员职业道德教育，增强职业道德，克服懒惰思 想，侥幸心理，增强责任心，克服拜金主义，在治疗方案上要严谨、 科学，多阅读药品说明书，治疗方案尽量简单，避免药物不良反应。21、核心制度的落实仍有缺陷，术前讨论同类病例粘贴、复制病历 中打印记录，但科室记录本上无记录，充分说明了未组织讨论，讨论 不是科主任会不会做手术，而是要以老带新，提高科室整体素质，把 治疗方案集思广益，堵死角，堵漏洞从而保证医疗安全，所以希望各 科不能流于形式。22、希望科主任加强管理，特别是细节管理，规范医务人员的行为， 制定奖惩措施，注重科室管理资料的完整性，下一轮等级医院复审工 作马上就要开始，上面来检查时是要有依据的，你说你管理的好，有 哪些能拿的出手的实际内容和数据来说话，所以科主任也要改变思 想，不能只重医疗而轻管理，管理也是可以出效益的。23、各科主任要加强管理，管理出效率，管理保安全，管理粗放的 科主任要向管理细致的科主任学习，不能只重医疗而轻管理，管理好 了，科室形成一个良好的风气，各种工作秩序成规你反而轻松，科主 任一岗双责，医院的管理大多是终末质量管理、数据管理，而科主任 不一样，科室的人的一举一动都在你眼皮底下，质量问题一抓就准， 且经济管在科室，这也是最有效的管理手段之一。24、各科主任要加强管理，不能只忙手术、查房而忽略了管理，把 质量小组的职责发挥起来，带动大家一起监督，一起管理，管理的越 规范，科主任越轻松，省得出了问题先找你科主任，再去补窟窿那就 更被动，每次考核，大家都不希望扣分，那就需要大家把平时工作做 好。25、科主任加强科室环节质量的检查督导，发现问题及时纠偏，科 主任既是质控人员又是指导老师，因为操作者的一招一式尽在视线之 内，质量问题一抓就准，而且不仅是质量检查，更重要的是言传身教 贯彻常规制度，科主任的管理、优势在实时质控，检查与指导密切结 合，既是检查者，又是老师，使医生心服口服乐于接受，所以科主任 中间环节的质量控制显得尤为重要。26、科主任加强科室质量管理，不能只重视医疗而轻视管理，从考 核情况看，管理相对粗放的科室，存在的问题相对较多，管理精细的 科室问题相对较少，希望各科建立公平、公正、透明的奖惩措施，内 容涵盖面应涉及工作的各个方面，用严的措施来规范医务人员的行 为。27、各科主任要加强管理，把质量小组的职责发挥起来，带动大家 一起监督，一起管理，管理的越规范，科主任越轻松，每次考核，大 家都不希望扣分，那就需要大家把平时工作做好。1、掌握抗菌药指征，避免滥用，没有感染指征不得使用抗菌药， 没有联合用药指征的一律不得联合使用，使用特殊及抗菌药，可是必 须组织讨论，由科主任同意后才能使用，尽量减少预防性用药，能口 服的不能静脉给药，预防性用药选用非限制级抗菌药。2、加强抗菌药物培训，提高抗菌药物合理用药重要性的认知和滥 用抗菌药物的危害，改变以前的用药习惯。3、按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集合 理用药。4、加强基药培训，是临床医生掌握基本药物的目录，转变不合理 的用药习惯，合理、科学、安全用药。5、科室质控小组加强对合理用药的监管，规范抗菌药预防、治疗 联合用药指征，严格评估病情、使用疗程及使用剂量，不断降低抗菌 药物使用率及使用强度。6、科室制定严格的考核惩罚制度，用公开、透明的制度来管控用 药的合理性。7、加强新特药品、价格高昂药品、非基药药品的管理，特别是一 些中成药制剂、辅助药品、性能与不良反应不明确药品的管理，促进 临床用药的规范。8、部分科室各项指标完成较差，外科系统存在的主要是基药使用 率、抗菌药物使用率和病原微生物的送检率不达标，全院共同存在活 血化瘀药、营养神经药、制酸剂的应用较广，希望各科主任根据各科 存在的具体情况，制定出切实可行的整改方案，预期达标。9、加强合理用药管理，特别是活血化瘀药、中成药的应用应严格 把握使用症，尽量不能联合，有的药成分不明确，性能及副作用模糊， 安全性有待讨论，抗菌素的应用医院已开展多次全员性培训，重申了 国家卫计委的规定，特别是预防性用药，必须控制在一定范围，不能 只要做手术就用抗菌药，这个概念早已不适应当今的医疗水平，每位 医生应该多学习，为医源性的损伤减少而尽责。质控科质量考核常见问题整改措施一. 切实加强护理安全教育，树立以病人为中心服务理念，大力倡 导变被动服务为主动服务的思想。具体措施：1. 护理人员必须坚持每周一例会工作制度，参加每周的医疗安全教 育学习，发现一次不执行按医院的规章制度处罚。2. 结合我院开展的优质护理服务示范工程树立以病人为中心的服 务的理念，提供主动服务，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用 爱心、细心、耐心和责任心服务于患者，开展优质护理服务先进个人 评选活动。3. 通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗 卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义 精神，促进医患关系和谐。二. 建立健全有关规章制度，明确岗位职责。总结经验，逐步探索 和完善适合我院的医院护理管理制度，建立护理质量持续改进的长效 机制，不断提高护理工作水平。具体措施：1. 要进一步落实护士条例、卫生部关于加强医院临床护理工 作的通知、综合医院分级护理指导原则、住院患者基础护理服务 项目、基础护理服务工作规范、常用临床护理技术服务规范的 要求，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理。2. 建立健全有关规章制度，明确岗位职责。1) 医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人 员经注册上岗，规范执业。2) 建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服 务规范、标准。3) 建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和 工作标准，规范临床护理执业行为。4) 建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、 质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。3. 明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基 础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。4. 明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务 内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生 活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开 的内容，引入患者和社会参与评价机制。三. 加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学习。具体措施：1. 开展护士条例、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知、 综合医院分级护理指导原则、住院患者基础护理服务项目、基 础护理服务工作规范、常用临床护理技术服务规范等法律法规的 学习，每月至少一次，让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条文。2. 建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断规范护理工作 流程，制定病人安全管理预案。3. 加强质量监控措施管理，加大关键质量控制力度，科室建立质控 小组，定期检查制度落实情况和各环节质量管理，把质量问题消灭在 萌芽状态，消除和减少隐患的发生。4. 反复强化护士的法律意识，利用晨会和平时业务学习进行法律知 识与防范医疗纠纷案例的讲课，用具体案例告知护士，任何一个细小 环节的疏忽，都有可能造成无法挽回的损失。定期召开安全分析会， 让护理人员结合岗位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的 问题，分析原因并制定改进措施。更新管理理念，鼓励护理人员上报 安全隐患，并设立隐患自查报告奖励制度，如隐瞒不报，则按相应制 度惩罚。四. 加强护理三基三严的学习考核具体措施：1. 每有一次理论考试，一次技术操作考核。2. 鼓励护理人员参加院内外的各种形式的业务学习、培训。3. 制订优惠政策，鼓励护理人员参加成人高等教育以提高护理人员 的业务技术及理论知识。4. 采用请进来走出去的办法，加强护理新业务新技术的学习，每二 月请上级专家来我院指导讲课，护理人员轮流到上级医院短期培训。五. 加强护士条例的学习，严格执行医嘱执行制度，坚决杜绝用药 与医嘱不符的现象发生。具体措施：加大督促检查力度，一旦发现护士用药与医嘱不符，立 即取消当班护士护理执业资格。六. 加强无菌操作规程的培训、无菌物品的管理、做好各种无菌物 品的发放使用流程管理及高压锅灭菌监测督促检查工作;做好传染病 人的消毒隔离工作，督促做好卫生员的病房终未处理工作。具体措施：合力分工，加强护理人员的责任心。七. 加强值班交接班制度。具体措施：1. 一周一次核心制度的学习。2. 一周一次至少护理人员集体交接班。3. 加大行政查房的检查督促力度。八. 加强护患沟通。具体措施：1. 认真学习丰卫168号文件加强医患沟通工作的实施意见。2. 切实转变思想，提倡以病人为中心的主动服务。3. 结合创建优质护理服务示范病房做好护患沟通。4. 把入院宣教、健康教育、疾病指导、出院指导、出院病人调查等工作科学的结合在一起，做好护患沟通工作。九. 做好抢救药品、物品的管理与保管工作。具体措施：1. 制订抢救器械的修养与维修制度。2. 积极引进新型的抢救器械。3. 做好抢救药品、物品的处备用状态的检查工作4. 加强值班交接班的责任心。十.严格掌握特殊药物的滴速，严格履行特殊用药的告知。具体措施：1. 加强提示，凡医生特殊要求的药物滴速，一定要在输液瓶签上 用红笔注明滴速。2. 加强责任心，严格履告知制度。3. 加强值班交接班制度。十一.加强对药物质量的检查。具体措施：1. 治疗室配备合适的灯光，便于药品质量的检查。2. 治疗室增加提示药品质量你查对了吗?，以防护士的粗心大意。3. 加强责任心的教育。质控科质量考核常见问题整改措施一、存在问题：一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论 制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有 应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅 限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。二） 抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;围手 术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。三）住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容 分析少，有的象记流水帐，过于形式化。2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材 等自费项目未签知情同意书。3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符 等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有生冷硬现象，医疗 风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不 足，造成医患沟通不够到位。五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求， 急救技能尚需要进一步演练。六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。二、下一步整改措施：一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量 管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要 求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训 全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工 作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必 掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、 安全意识与防范意识。二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重 实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报， 对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐 步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法， 严肃考核纪律，注重培训的实效。3、加强病案质量的管理。 开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保 证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。4、根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神， 制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情 况，禁止滥用抗生素情况出现。三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。 根据卫生部医务人员医德规范及实施办法以及群教活动的要求， 对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立 根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务 工作者，真正树立起以人为本，以病人为中心的理念，要真正做到将 病人当成自己的亲人，不谋私利。四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时， 病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通 技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实 知情同意书的签署。医疗质量自查报告及整改措施根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重 点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整 改责任落实汇报如下：一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定 了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制 度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科 室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与 医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持 续改进。二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提 高。我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室 有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考 核。举办了医疗质量安全等培训。安全检查检查结束后，院质量控制 科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心 问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲 评，有效促进了医疗质量的提高。加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科 室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性 的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事 件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。四）护理管理方面1）护理管理组织能够严格按照护士条例规定实施护理管理工作，组织护士长及 护理人员认真学习了护士条例，确保做到知法、守法、依法执业。2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房 等。按计划认真执行完成。3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期 患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视 健康教育工作，制定了健康教育内容。五）、医院感染管理1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家医院感染管理办法，我院建立和完善了医院感染控制 小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划， 做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医 院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布 置下一时期的工作重点。3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染 控制和消毒隔离意识4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染 率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。 各科室严格执行一次性使用无菌医疗用品管理办法，一次性使用医 疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，三证齐全。各科室按 需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专 人集中回收，禁止重复使用和回流市场。二、存在问题：一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论 制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患 者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或 术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科 围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。三）住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容 分析少，有的象记流水帐。2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。三、整改措施：一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量 管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要 求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是 一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还 要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需 求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法， 才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务 人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。 首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。 我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人 员职责。要认真组织学习医院工作人员岗位职责、医院常用法律 法规选编、医疗质量与安全管理手册，医务人员务必掌握相关法 律法规、核心制度、人员职责，201X年3月份组织一次全员医技、 法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务 人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意 识与防范意识。二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作 对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式， 对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给 予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律， 注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经 常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至 关重要。3、加强病案质量的管理。 要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住 院病历的及时归档和安全流转。4、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测 等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细， 不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医 务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术， 做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办 积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。5、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制 定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。 要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限， 保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗。三） 进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。1、根据卫生部医务人员医德规范及实施办法的要求，对医务 人员进行医德教育。让医务人员明确：医家首在立品，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树 立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风， 立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记医 师严格自律与诚信服务公约的内容，要真正树立起以人为本、以病 人为中心的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服 务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻 刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗 工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。 无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要 带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状 态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐 就诊环境。患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被 接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复， 同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需 要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时 必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管 的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感 和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能 主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中， 可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患 者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意 见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及 家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造 成误解甚至引起医疗纠纷。