尿石症的微创治疗输尿管镜肾镜PPT课件

1.尿石症的微创治疗方法尿石症的微创治疗方法体外冲击波碎石术体外冲击波碎石术输尿管镜取石术输尿管镜取石术经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术腹腔镜取石术腹腔镜取石术2影像学表现：影像学表现：3常见成分：常见成分：4损害肾脏：损害肾脏：56工作原理工作原理78910注意事项注意事项1.术前准备：血、尿常规，肝肾功能，心电图，出术前准备：血、尿常规，肝肾功能，心电图，出凝血时间，凝血时间，IVP即即B超检查，术前一天服缓泄剂，超检查，术前一天服缓泄剂，当日禁早餐。当日禁早餐。2.感染性结石或合并尿路感染先控制感染再碎石感染性结石或合并尿路感染先控制感染再碎石3.双侧上尿路结石，分期分侧行双侧上尿路结石，分期分侧行ESWL。4.复碎石时间一周，复碎石时间一周，ESWL3次。次。5.术后一般处理，使用抗生素，解痉药，多饮水，术后一般处理，使用抗生素，解痉药，多饮水，口服预防结石复发药物。口服预防结石复发药物。6.结石分析，制定预防复发方案。结石分析，制定预防复发方案。7.定期复查，直至结石排空。定期复查，直至结石排空。11输尿管镜碎石取石术输尿管镜碎石取石术适应症适应症1.中下段输尿管结石，保守治疗无效。中下段输尿管结石，保守治疗无效。2.上段输尿管结石，上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿结石嵌顿。尽量原较长，可能有输尿管水肿结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行盂，留置输尿管支架管再行ESWL或或PCN。12禁忌症禁忌症1.全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。适合手术和传染性疾病活动期的患者。2.结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。3.尿道狭窄尿道扩张不成功。尿道狭窄尿道扩张不成功。4.泌尿系统急性感染性疾病，需先行控制。泌尿系统急性感染性疾病，需先行控制。5.身体严重畸形，不能摆截石位；前列腺增生硬镜身体严重畸形，不能摆截石位；前列腺增生硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。6.女性月经期。女性月经期。13术前准备术前准备1.术前明确诊断。术前明确诊断。2.常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。有条件的单位作检查。有条件的单位作24小时尿液的钙、磷、小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，作结石分析。作结石分析。3.术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水。术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水。4.术日拍术日拍X线片，结石定位。线片，结石定位。14麻醉麻醉1.常用腰麻或连续硬膜外麻醉。常用腰麻或连续硬膜外麻醉。2.上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全麻。以考虑全麻。体位体位常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。尿道外口处在一条直线上。151617并发症并发症1.输尿管粘膜损伤输尿管粘膜损伤2.输尿管穿孔输尿管穿孔3.输尿管粘膜撕脱或输尿管断裂输尿管粘膜撕脱或输尿管断裂4.术后发热和感染术后发热和感染5.术后肾绞痛术后肾绞痛6.输尿管狭窄或闭锁输尿管狭窄或闭锁7.膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流18术后处理术后处理1.术中和术后使用抗生素术中和术后使用抗生素35天，肠蠕动恢天，肠蠕动恢复后恢复饮食。复后恢复饮食。2.KUB检查有无残留结石，双检查有无残留结石，双-J管管1个月后个月后拔除，导尿管和输尿管导管拔除，导尿管和输尿管导管37天后拔除。天后拔除。3.结石分析，制定预防复发方案。结石分析，制定预防复发方案。19经皮肾镜碎石取石术（经皮肾镜碎石取石术（PCNL）适应症适应症1.所有不能排出的肾结石都是所有不能排出的肾结石都是PCNL的适应症。由于体外的适应症。由于体外冲击波碎石（冲击波碎石（ESWL）的广泛应用，目前）的广泛应用，目前PCNL 主要用主要用于于ESWL不适合应用或疗效不好的结石。不适合应用或疗效不好的结石。2.铸型结石或多发结石，可以先行铸型结石或多发结石，可以先行PCNL，残余结石再，残余结石再行行ESWL。3.开放手术取石术后残余结石。开放手术取石术后残余结石。4.孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石。孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石。5.有症状的肾盏憩室内结石、基质结石和胱氨酸结石。有症状的肾盏憩室内结石、基质结石和胱氨酸结石。6.第四腰椎水平以上的输尿管结石，梗阻时间长合并肾第四腰椎水平以上的输尿管结石，梗阻时间长合并肾积水，积水，ESWL和输尿管镜手术不成功，可以考虑行和输尿管镜手术不成功，可以考虑行PCNL。7.肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄，可以碎石取石与肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管连接部切开同时进行肾盂输尿管连接部切开同时进行 20禁忌症禁忌症1.全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。适合手术和传染性疾病活动期的患者。2.身体严重畸形，不能保持身体严重畸形，不能保持PCNL体位。体位。3.过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度。长度。4.肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核。结核。5.脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。能引起损伤的患者。6.糖尿病或高血压未纠正。糖尿病或高血压未纠正。21术前准备术前准备1.术前明确诊断。术前明确诊断。2.常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。有条件的单位作查。有条件的单位作24小时尿液的钙、磷、尿小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，作结石找结石的病因。患者如果排出过结石，作结石分析。分析。3.术前交叉配血并备血术前交叉配血并备血2个单位。术前一日肠道个单位。术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水。准备，常规备皮。术前禁食水。4.术日拍术日拍X线片，结石定位。线片，结石定位。22麻醉麻醉1.常用连续硬膜外麻醉，如果术中要进行输尿管常用连续硬膜外麻醉，如果术中要进行输尿管插管，加用腰麻。插管，加用腰麻。2.上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全麻。以考虑全麻。体位体位1.常用俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面。常用俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面。2.也可以选择侧卧位或向健侧斜也可以选择侧卧位或向健侧斜30卧位，根据卧位，根据操作者的操作习惯决定。操作者的操作习惯决定。2324252627282930B超穿刺超穿刺31B超的操作超的操作注意点：注意点：1.超声探头显示拟穿刺的平面，穿刺的部位要清晰。超声探头显示拟穿刺的平面，穿刺的部位要清晰。2.穿刺针与探头方向一致，在同一平面上。穿刺针与探头方向一致，在同一平面上。3.穿刺过程中，穿刺过程中，B超始终看到穿刺针，直至达到满意超始终看到穿刺针，直至达到满意位置。位置。4.注意穿刺针的进针深度，扩张以此为标准。注意穿刺针的进针深度，扩张以此为标准。5.宁浅勿深。宁浅勿深。32B超引导下经皮穿刺的特点超引导下经皮穿刺的特点减少了医患的射线接触。减少了医患的射线接触。适用于各种成分的结石。适用于各种成分的结石。对设备的要求不高：各种对设备的要求不高：各种B超机、手术床。超机、手术床。穿刺简便。穿刺简便。需要一定的需要一定的B超基础。超基础。定位不太准确：小盏穿刺、术中第二通道的建立。定位不太准确：小盏穿刺、术中第二通道的建立。穿刺位置稍有限制。穿刺位置稍有限制。穿刺过程中难于了解扩张器和导丝的位置。穿刺过程中难于了解扩张器和导丝的位置。333435并发症并发症1.术中出血术中出血2.肾集合系统损伤肾集合系统损伤3.术中寒颤术中寒颤4.术中邻近脏器损伤：胸膜、肝、脾和结肠术中邻近脏器损伤：胸膜、肝、脾和结肠损伤。损伤。5.术后出血术后出血6.肾盂输尿管连接部狭窄肾盂输尿管连接部狭窄36术后处理术后处理1.术中和术后使用抗生素术中和术后使用抗生素35天，根据情况天，根据情况可以使用可以使用13天止血药物（多数不用），天止血药物（多数不用），如果术后出现发热，注意及时退热。肠如果术后出现发热，注意及时退热。肠蠕动恢复后恢复饮食。蠕动恢复后恢复饮食。2.术后术后3天卧床，天卧床，KUB或或B超显示无残留结超显示无残留结石，可以拔除导尿管、输尿管导管和肾石，可以拔除导尿管、输尿管导管和肾造瘘管，造瘘管，2周内尽量减少活动。周内尽量减少活动。37腹腔镜输尿管切开取石术腹腔镜输尿管切开取石术适应证适应证1.1.输尿管中、上段单个结石输尿管中、上段单个结石 ,直径大于直径大于 1.5cm,1.5cm,经经 ESWLESWL无效或输尿管镜取石失败者；或因结无效或输尿管镜取石失败者；或因结石太大需行多次石太大需行多次 ESWLESWL或输尿管镜治疗。或输尿管镜治疗。2.2.结石嵌顿致输尿管严重梗阻、输尿管粘膜水结石嵌顿致输尿管严重梗阻、输尿管粘膜水肿、结石周围息肉包裹或上尿路感染等情况肿、结石周围息肉包裹或上尿路感染等情况者。者。ECTECT或其它检查显示结石梗阻侧肾脏仍有或其它检查显示结石梗阻侧肾脏仍有功能。功能。3.3.输尿管严重迂曲输尿管严重迂曲 ,不宜作输尿管镜者。不宜作输尿管镜者。38禁忌证禁忌证1.1.有腹部或腰部手术，后腹腔严重粘连者。有腹部或腰部手术，后腹腔严重粘连者。2.2.全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。者。3.3.糖尿病或高血压未纠正。糖尿病或高血压未纠正。39术前准备术前准备1.术前明确诊断。术前明确诊断。2.常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。有条件的单位作有条件的单位作24小时尿液的钙、磷、尿酸、小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，作结石分析。石的病因。患者如果排出过结石，作结石分析。3.术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水。术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水。4.术日拍术日拍X线片，结石定位。留置导尿。线片，结石定位。留置导尿。40麻醉：全麻。麻醉：全麻。体位：侧卧位。体位：侧卧位。41并发症并发症1.1.尿漏尿漏 2.2.输尿管狭窄输尿管狭窄3.3.戳口出血及脏器损伤戳口出血及脏器损伤42术后处理术后处理1.1.术后第二天开始进流质饮食。术后第二天开始进流质饮食。2.2.导尿管于术后导尿管于术后6-76-7天拔除。天拔除。3.3.术后术后4-54-5天引流物少于天引流物少于10ml 10ml 时，可拔时，可拔除引流管。除引流管。4.4.术后一周左右病人可以出院。双术后一周左右病人可以出院。双“J”J”管可在术后管可在术后 1 1 个月拔除。个月拔除。43谢谢！谢谢！44