CVD合理用药及误区分析

心血管病合理用药的常心血管病合理用药的常 见原则及其误区分析见原则及其误区分析 动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（AS）病程的）病程的三个阶段三个阶段：三次机会：三次机会：三种花费三种花费1）危险因素阶段：）危险因素阶段：三高、吸烟、肥胖、不活动：三高、吸烟、肥胖、不活动：一级预防：药物一级预防：药物+改善生活方式改善生活方式花费：花费：12）疾病阶段：冠心病、脑卒中、周围）疾病阶段：冠心病、脑卒中、周围AS早诊断、早治疗、二级预防、早期康复早诊断、早治疗、二级预防、早期康复花费：花费：103）并发症阶段：偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死）并发症阶段：偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死二、三级预防、晚期康复二、三级预防、晚期康复花费：花费：100药物治疗药物治疗PCICABGCHD防治层次防治层次CHD一级预防CHD二级预防临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（1）明确目标、推行全面达标性治疗明确目标、推行全面达标性治疗（1 1）分清楚大、小目标）分清楚大、小目标 大目标大目标:预后或终点目标预后或终点目标 小目标小目标:中间或阶段性目标中间或阶段性目标（2 2）预后目标应与阶段目标相一致）预后目标应与阶段目标相一致（3 3）预后目标应高于阶段目标）预后目标应高于阶段目标 高血压高血压(脂脂)治疗四大目标治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压长期、有效、平稳控制血压(脂脂)水平水平预防预防(逆转逆转)心、脑、肾等靶器官的损害心、脑、肾等靶器官的损害减少心脑血管病的发病和死亡减少心脑血管病的发病和死亡循证医学循证医学改善生活质量改善生活质量临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（1）盲目给药、方向不清盲目给药、方向不清（1 1）不以指南选药不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经，反据教科书、基础研究或个人经验用尚未公认的疗法验用尚未公认的疗法 （2 2）缺乏目标缺乏目标与方向，与方向，故故缺乏临床治疗的准入机制缺乏临床治疗的准入机制 建议：建议：学术委员会学术委员会（IRBIRB）和）和伦理委员会伦理委员会（ECEC），不但），不但给临床给临床研究把关研究把关，而且还要，而且还要指导临床指导临床规范医疗规范医疗 举例举例1：用药方向主次不清：用药方向主次不清 有证据的病有证据的病用用无证据的药无证据的药（“真病真病”给给“假药假药”）1 1、1 1病例摘要：病例摘要：男男 45岁岁 阵发劳力性胸痛半年。阵发劳力性胸痛半年。快走时，胸骨后、手掌大，快走时，胸骨后、手掌大，伴咽部紧缩，伴咽部紧缩，休息休息/舌下舌下NTG NTG 3-4m m缓解。缓解。高血压高血压10余年，最高余年，最高180/120mmHg,吸烟吸烟20年，年，20支支/d/d。1 1、2 2体检：体检：BP 160/108mmHg、HR 92/m m。平板运动（平板运动（+）：）：(Bruce 2级，级，V1-V4 ST水水平下降平下降0.1-0.3mV)。腰围腰围 90cm，BMI 26.0kg/m2，空腹，空腹GluGlu6.4mmol/L，餐后，餐后2hr Gluhr Glu11.6 mmol/L，HbA1c 7.2%。血血LDL-C 130mg/dL(3.4mmol/L(3.4mmol/L),TG250),TG250 mg/dL(2.8mmol/L),HDL-C 35 mg/dL mg/dL(2.8mmol/L),HDL-C 35 mg/dL(0.91mmol/L)(0.91mmol/L)。UA450 umol/LUA450 umol/L。1 1、3 3诊断诊断：CHDCHD，劳力性，劳力性APAP；高血压；高血压3 3级；血脂异常，代谢综合征。级；血脂异常，代谢综合征。1 1、4 4正用治疗正用治疗：阿司匹林：阿司匹林50 mg Qd，心痛定心痛定10mg tid,复方降压片复方降压片2#，bid,氨酰心安氨酰心安6.25 Qd，XX降脂丸，降脂丸，XX冠冠心丸，心丸，XX溶栓胶囊，溶栓胶囊，XX丹等，间断丹等，间断 “打打活血通淤活血通淤液体液体”，服汤药。戴，服汤药。戴XX护心卡，护心卡，XX贴膜，等。贴膜，等。1 1、5 5本院本院调整调整治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg Qn，美托洛尔美托洛尔25 mg tid,替米沙坦替米沙坦80 mg Qd，双氢克尿噻双氢克尿噻12.5mg Qd，尼群地平尼群地平10mg Bid，消心痛消心痛15 mg Qid,。配合改善生活方式。配合改善生活方式。1周后，周后，血压血压120/82 mmHg，HR 60/m m，空腹，空腹G l u G l u 5.6 m m o l/L，餐 后，餐 后 2 小 时小 时 G l uG l u 10.0mmol/L。4 4周后周后,APAP减少，平板仍减少，平板仍(+)(+)，Bruce3级，级，V1-V4 ST压低压低0.1mV,缺血减轻，阈值提高。缺血减轻，阈值提高。血血LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03 mmol/L)。BMI 25.0kg/m2，腰围，腰围 88cm。冠造冠造:LAD中段中段60%狭窄，未放支架，继续狭窄，未放支架，继续行行“ABCDE”二级预防药物治疗。二级预防药物治疗。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（1）典型劳力性心绞痛）典型劳力性心绞痛应给予临床指南所推荐的用药应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。方案）。只要无禁忌症，为何不用有证据的主只要无禁忌症，为何不用有证据的主药？药？1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（2 2）A A、B B、C C、D D、E E疗法：疗法：A A：阿司匹林，阿司匹林，氯吡格雷氯吡格雷75mg Qd;ACEI/75mg Qd;ACEI/ARBARB；（低分子）肝素。；（低分子）肝素。B B:b b阻滞剂阻滞剂，血压达标。，血压达标。C C：他汀类药他汀类药，戒烟。，戒烟。D D：控制糖尿病，合理膳食。：控制糖尿病，合理膳食。E E：健康教育和继续教育，适量运动。：健康教育和继续教育，适量运动。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（3 3）稳定性心绞痛，）稳定性心绞痛，可可平板运动试验平板运动试验评价评价:缺血的缺血的“罪犯血管罪犯血管”（LADLAD）;缺血程度缺血程度和耐受性。和耐受性。缺血阈值缺血阈值Bruce2Bruce2级，调整治疗后提高级，调整治疗后提高至至3 3级。级。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（4 4）高危病人，阿托伐他汀强化：）高危病人，阿托伐他汀强化：首先使首先使LDL-CLDL-C达标达标（2.0-1.8 2.0-1.8 mmol/Lmmol/L），），（5 5）合并代谢综合征，加强生活方式改）合并代谢综合征，加强生活方式改善，全面达标。善，全面达标。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（6 6）降压、降心率，）降压、降心率，疗效协同疗效协同，副作用抵，副作用抵消消。（7 7）一药多效一药多效，如替米沙坦。，如替米沙坦。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（8 8）稳定性稳定性心绞痛狭窄心绞痛狭窄70%70%左右左右,药药物二级预防，复查运动试验。物二级预防，复查运动试验。（9 9）ACS，强化药物，强化药物，PCIPCI/CABG。长期规范药物及保持良好生活方式。长期规范药物及保持良好生活方式。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（1010）坚持坚持循证医学循证医学+个性化个性化，把握方向、，把握方向、合理用药合理用药:“真病真病”给给“真药真药”、“假病假病”给给“假药假药”！临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（2）科学评估、危险分层、个性化用药科学评估、危险分层、个性化用药（1 1）患者诊断的证据是否充足）患者诊断的证据是否充足（2 2）缺血或坏死性病变，对病人影响：）缺血或坏死性病变，对病人影响：心心功、功、心电心电、病情及危险性病情及危险性（3 3）各种危险因素及其控制情况）各种危险因素及其控制情况（4 4）诱因及生活方式。）诱因及生活方式。药物治疗战略理念药物治疗战略理念用药模式滞后用药模式滞后：1）套餐）套餐模式：模式：195060s2）席餐）席餐模式模式:197080s3）自助餐）自助餐模式模式:19902000s 高血压常用五类药物及其配方：高血压常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：拮抗剂：ACEI(普利普利)ARB(沙坦沙坦)钙拮抗剂：钙拮抗剂：CCB(地平等地平等)利尿剂利尿剂 (噻嗪等噻嗪等)Beta阻滞剂：阻滞剂：BB(洛尔等洛尔等)2007ESC/ESH指南推荐联合指南推荐联合:噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（2）依据不足、依据不足、片面用药、缺乏针对性片面用药、缺乏针对性（1 1）诊断不正确）诊断不正确 （2 2）病情评估不准确）病情评估不准确 （3 3）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用已已不多用的不多用的 老药老药（4 4）用药的针对性不强）用药的针对性不强 举例举例2：选药无据：选药无据/低效，隐藏风险：低效，隐藏风险：-用药的针对性不强：用药的针对性不强：2 2、1 1病例摘要：病例摘要：患者男，患者男，55岁岁 OMI(前前)死死2年，胸痛年，胸痛1月。快走时，月。快走时，胸骨后痛胸骨后痛，手掌大，伴，手掌大，伴咽部紧缩，休息咽部紧缩，休息/舌下舌下NTG后后5min缓解。缓解。高血压高血压15年，最高年，最高180/110mmHg,烟烟20年，年，30支支/d。2 2、2 2体检：体检：BP 180/116、HR88。ECG:OMI（前）（前）；心超：心超：LV前壁明显减低，前壁明显减低，LVd 55mm,LVEF45%；BMI 26.0kg/m2，HbA1c 6.5%；血；血LDL-C 3.4 mmol/L2 2、3 3诊断诊断：OMI(前前)，恶化劳力性，恶化劳力性AP；高血压高血压3级；血脂异常。级；血脂异常。2 2、4 4正在使用的治疗正在使用的治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd，辛伐他汀，辛伐他汀10mg Qn,心痛定心痛定10mg tid,复方降压片复方降压片2#，bid,氨酰心安氨酰心安12.5mg Qd，地高辛地高辛0.25mg qd,速尿速尿20mg qd,氯氯化钾化钾1.0 tid。以及。以及曲美他嗪，辅酶曲美他嗪，辅酶Q10，维，维生素生素E,XX降脂丸，降脂丸，XX血管通，等等，并血管通，等等，并间断性服间断性服“活血通淤活血通淤汤药汤药”。2 2、5 5本院本院调整调整治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林150 mg qd，氯吡格雷氯吡格雷75mg qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 40 mg qn，美托洛尔美托洛尔25 mg tid,依贝沙坦复方片依贝沙坦复方片（80 mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg）1片片qd，氨氯地平氨氯地平5mg bid，消心痛消心痛15 mg qid,卡托普利卡托普利12.5mg bid。低分子肝素（低分子肝素（克赛克赛）60mg q12h 皮下注射。皮下注射。入院后，血压、心率达标。入院后，血压、心率达标。PET：OMI前壁前壁存活心肌存活心肌5%。CAG:LAD中远段中远段70%狭窄，未放支架狭窄，未放支架;RCA近近70%狭窄狭窄,支架支架1枚；枚；继续继续“ABCDE”二级预防药物治疗。二级预防药物治疗。12周后平稳，周后平稳，静静+动核素动核素心肌显像心肌显像，OMI前壁坏死病变，前壁坏死病变，其他壁无缺血。其他壁无缺血。BP 110/70mmHg、HR68次次/分。血分。血LDL-C 80mg/dL(2.05mmol/L),BMI 25.0kg/m2。2 2、6 6病例分析与点评病例分析与点评（1 1）强化的）强化的“ABCDEABCDE”方案。方案。用用有证据的主药有证据的主药。停用无可靠证据的药物停用无可靠证据的药物。2 2、6 6病例分析与点评病例分析与点评（2）不稳定性心绞痛，最安全的方法）不稳定性心绞痛，最安全的方法是冠造。可显示是冠造。可显示“罪犯血管罪犯血管”RCA，并决定是否并决定是否PCI。PET示示OMI前壁前壁存活心肌较少存活心肌较少，故，故LAD介入的必要性不大介入的必要性不大。冠心病诊断冠心病诊断科学评估：形态科学评估：形态+功能功能病情病情危险分层危险分层：症、征、检查：症、征、检查临床临床证据证据冠脉、心脏冠脉、心脏形态形态循环、机械、电学循环、机械、电学功能功能发病发病危险因素危险因素社会、心理社会、心理因素因素治疗决策：循证肯定治疗决策：循证肯定,效益效益/风险风险 效益效益/价格价格2 2、6 6病例分析与点评病例分析与点评（3）极高危，）极高危，他汀类强化他汀类强化，大幅度降低，大幅度降低LDL C，全面达标。，全面达标。（4）使血压（）使血压（130/80mmHg）、心率（）、心率（60 bpm）、血糖）、血糖(6.1 mmol/L)，改善生活，改善生活方式，方式，BMI 25.0 kg/m22 2、6 6病例分析与点评病例分析与点评（5）依贝沙坦、卡托普利、氨氯地平及美）依贝沙坦、卡托普利、氨氯地平及美托洛尔，托洛尔，合理配伍合理配伍疗效协同，副作用抵消，一药多效。疗效协同，副作用抵消，一药多效。2 2、6 6病例分析与点评病例分析与点评（6）X胸片观察肺淤血，胸片观察肺淤血，C/T对肥胖较心超对肥胖较心超的的LVd高估。高估。轻度心功不全，轻度心功不全，无必要用洋地黄及利尿剂无必要用洋地黄及利尿剂空间留给空间留给ACEI/ARB、b阻滞剂阻滞剂。临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（3）合理选择药物的种类效应与个药效应合理选择药物的种类效应与个药效应同类药物的共性：类效应同类药物的共性：类效应(class effect)(class effect)不同的不同的个药个药效应效应（drug drug effecteffect）临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（3）配伍不当，效率低下配伍不当，效率低下 如，如，高血压、高血脂、高血糖高血压、高血脂、高血糖：（1 1）只只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压；使中间指标达标，如血脂、血糖、血压；（2 2）忘忘记最高目标为延长生命、改善生活质量；记最高目标为延长生命、改善生活质量；（3 3）未未有效保护靶器官，有效保护靶器官，并并贯穿用药的全过程。贯穿用药的全过程。应该：应该：选药合适、使用及时、选药合适、使用及时、剂量适当、一药多效剂量适当、一药多效举例举例3：用药配伍不当：用药配伍不当 3、1病例摘要：病例摘要：男，男，56岁，高血压岁，高血压15年，最高年，最高血压血压200/120 mmHg，正服用：复方降压片正服用：复方降压片1片，片，Qd；硝苯地平（心硝苯地平（心痛定）痛定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg,Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90 mmHg范围；范围；心超示左心室肥厚心超示左心室肥厚:IVS及及PW均为均为13 mm，空空腹血糖腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（+），吸烟），吸烟20年，年，20支支/日，大量饮酒。日，大量饮酒。3、2调整药物治疗：调整药物治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻），早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（络活喜）氨氯地平（络活喜）5 mg,Qd，因晨峰仍控制不好，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服；周后改为晚睡前服；3周后血压在周后血压在120/80mmHg 左右，随访左右，随访1年年平稳。平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加 强 运 动 等 生 活 方 式 改 善，血 糖加 强 运 动 等 生 活 方 式 改 善，血 糖 5.6 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（-），已戒烟、限），已戒烟、限酒。酒。3 3、3 3病例分析与点评：病例分析与点评：（1）应用证据多、耐受好的替米沙坦）应用证据多、耐受好的替米沙坦-最最长效的长效的ARB和和CCB:疗效疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约排比例约1%-2%，还可激活，还可激活PPAR(30%),改善血糖、脂代谢。改善血糖、脂代谢。3 3、3 3病例分析与点评：病例分析与点评：（2）小剂量氢氯噻嗪）小剂量氢氯噻嗪协同协同作用，对血糖作用，对血糖和血脂影响很小。和血脂影响很小。地平类与利尿剂合用不常推荐，地平类与利尿剂合用不常推荐，合用更激合用更激活交感神经和活交感神经和/或或RAAS系统系统3 3、3 3病例分析与点评：病例分析与点评：（3）血压难控制，故）血压难控制，故三联用药三联用药。请注意：国际上的固定剂量的复方降压药请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为多数为2药配伍；药配伍；3 3、3 3病例分析与点评：病例分析与点评：（4）国内外指南强调，）国内外指南强调，不用短效硝苯地平不用短效硝苯地平因它对心血管高危者长期预后有害。因它对心血管高危者长期预后有害。英国高血压协会英国高血压协会2006年指南，除非必须，年指南，除非必须，建建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。3 3、3 3病例分析与点评：病例分析与点评：（5）阿司匹林预防心脑血管病发生或发展。）阿司匹林预防心脑血管病发生或发展。据据2007 中国高血压就相当于中国高血压就相当于3个危险因素。个危险因素。应该重视血压与血脂同时达标治疗。应该重视血压与血脂同时达标治疗。3 3、3 3病例分析与点评：病例分析与点评：（6）值得强调，降压治疗达标的同时，）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。标也达到了理想水平。“五达标五达标”全面控制心血管多重危险因全面控制心血管多重危险因素素休息休息1515分钟分钟临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（4）选择合适的药物剂量选择合适的药物剂量（1 1）病人的个体差异）病人的个体差异（2 2）药物的个体化特点）药物的个体化特点 （3 3）合用药物时，剂量需要调整）合用药物时，剂量需要调整（4 4）有时药物浓度还受食物影响）有时药物浓度还受食物影响 （5 5）要避免耐药性）要避免耐药性（6 6）药物代谢时间动力学及其剂型差异）药物代谢时间动力学及其剂型差异 血脂异常的血脂异常的危险分层危险分层评估：评估：动脉粥样硬化性疾病（动脉粥样硬化性疾病（冠心病和缺血性脑卒中冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。的发病危险总和。极高危极高危:DM+CHD/缺血性脑卒中：缺血性脑卒中：高危高危:CHD及其等危症：及其等危症：DM,其他动脉粥样硬化（四肢、其他动脉粥样硬化（四肢、腹主、颈动脉等），多种腹主、颈动脉等），多种RF与与CHD等危者等危者中危中危:3项项RF或或高血压高血压 低危低危:12项项RF：包括血脂异常在内：包括血脂异常在内如何监测与评估疗效：如何监测与评估疗效：1.调脂达标（调脂达标（LDL-C）:计数：达标例数（计数：达标例数（%）、）、计量：计量：LDL-C降幅（均值降幅（均值30-40%）。）。2.粥样斑块稳定、减缩或消融？粥样斑块稳定、减缩或消融？3.CVD事件减少。事件减少。冠造冠造“粥斑粥斑”消退消退 LDLLDL需下降多少？需下降多少？LDL-CLDL-C下降冠脉下降冠脉“粥斑粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约消退，临床事件下降约50%50%。荟萃分析，荟萃分析，LDL-CLDL-C下降下降%最大、下降后数值最低者，冠最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。脉病变进展最少。阻止冠脉粥斑进展，阻止冠脉粥斑进展，LDL-CLDL-C需下降需下降44%44%冠心病患者10年随访研究（冠脉造影）证明：Thompson GR etd.Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8合适的用法：合适的用法：稳定：稳定：长期维持长期维持不稳定：不稳定：尽早、强化尽早、强化他汀冲击用法：他汀冲击用法：PCI,CABG,ACS 短期超大剂量短期超大剂量合适的剂量合适的剂量：譬如：阿托伐他汀：譬如：阿托伐他汀：小剂量：小剂量：10mg 常规剂量：常规剂量：20mg强化剂量：强化剂量：40mg合理配伍合理配伍：强强联合、主辅兼顾、取长补短、提高效率强强联合、主辅兼顾、取长补短、提高效率科学调药科学调药安全有效、效价合理安全有效、效价合理药物治疗学核心原则：药物治疗学核心原则：治疗强度治疗强度 病情程度病情程度 相匹配相匹配中庸之道，不偏不倚！中庸之道，不偏不倚！高危强化，低危适度高危强化，低危适度临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（4）不连续、不连续、非动态非动态、未未适应病情的变化适应病情的变化 如如心衰或合并严重低氧血症心衰或合并严重低氧血症时：时：1 1）若面罩吸氧效不佳，血动学不稳若面罩吸氧效不佳，血动学不稳，担心担心“辅辅助呼吸增加胸压助呼吸增加胸压”，未用呼吸机未用呼吸机，低氧恶化，低氧恶化；（2 2）担心担心“静脉与口服静脉与口服合合用用作用作用叠加叠加”，在静，在静时，时，不合用口服药不合用口服药；（3 3）未）未个性化方案，个性化方案，未未尽快达标尽快达标，用，用药环节衔药环节衔接不好，接不好，未能未能平稳过渡平稳过渡，长期，长期维效维效。举例举例4：用药不连续用药不连续4.1病例摘要：病例摘要：患者，男，患者，男，55岁，阵发性胸闷痛岁，阵发性胸闷痛3年，年，加重加重1月。高血压月。高血压15年。吸烟年。吸烟15年。年。劳累劳累/休息休息/发作，持续几分钟，胸骨后，发作，持续几分钟，胸骨后，休息休息/舌下舌下NTG缓解。缓解。ECG多导多导T波低平，但无动态性改变。波低平，但无动态性改变。心超心超:左心室肥厚：左心室肥厚：IVS13mm,PW13mm,LA42mm,LV舒功减退。舒功减退。4.24.2外院诊治：外院诊治：冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。用药：阿司匹林用药：阿司匹林75 mg qd，心痛定，心痛定10mg tid,复方降压片复方降压片2片片qd,消心痛消心痛10mg tid，吉非贝奇，吉非贝奇0.6 bid，美托洛，美托洛尔尔12.5mg bid。滴滴“扩血管药物扩血管药物”，血压波动较大。，血压波动较大。胸闷痛胸闷痛1月来次数增频、延长。月来次数增频、延长。4.3就诊查体：就诊查体：血压血压170/100mmHg，HR92 bpm。ECG多导多导T低平，无动态低平，无动态改变。改变。血血LDL-C 4.2mmol/L，TG 2.7 mmol/L。ALT50 Iu/L。4.4本院诊断本院诊断（1）、高血压急症：高血）、高血压急症：高血压压3级，极高危；（级，极高危；（2）、冠心病）、冠心病 不稳定不稳定心绞痛，劳力心绞痛，劳力+自发型，血脂异常。自发型，血脂异常。4.5诊治过程：诊治过程：立即心电立即心电/血压监测，静血压监测，静息息/轻动时心绞痛，轻动时心绞痛，BP 200/110mmHg，HR112bpm（1）、静滴硝普钠静滴硝普钠25 g/min始，至始，至100 g/min，2小时小时BP160/90mmHg。（2）、静注地尔硫卓静注地尔硫卓2次，次，10mg/3min/次，隔次，隔20min，HR80次次/min。（3）口服口服倍他乐克倍他乐克25mg tid，消心痛，消心痛15mg Q6h，BP降至降至160/90mmHg时加时加用用拜阿司匹林拜阿司匹林0.3 Qd，氯比格雷氯比格雷75mg Qd,地尔硫卓地尔硫卓30mg Q6h，复方厄贝沙复方厄贝沙坦坦150mg Qd，氨氯地平氨氯地平5mg Qd，阿托阿托伐他汀伐他汀40mg QN。（4）48小时后小时后心绞痛渐缓减。第心绞痛渐缓减。第3日，日，BP130/80mmHg，HR64bpm，硝普钠，硝普钠渐减至停。渐减至停。BP150/90 mmHg时，始用时，始用低分子肝素低分子肝素0.6ml Q12h。（5）一周）一周冠造冠造:LCX中中70%节段狭窄，节段狭窄，LAD近窄近窄16小时药，小时药，Qd，增加顺从性。增加顺从性。提倡用药效的提倡用药效的谷值谷值/峰峰50%的长效药，的长效药，疗效平稳。疗效平稳。4.6病例分析与点评：病例分析与点评：（10）静滴同时，口服长效药，疗效静滴同时，口服长效药，疗效平稳过渡。平稳过渡。2-3天，口服药稳态，递减静脉药。天，口服药稳态，递减静脉药。血压下降时，找原因（容量不足，酸血压下降时，找原因（容量不足，酸中毒等），及时纠正；适当调剂量。中毒等），及时纠正；适当调剂量。4.6病例分析与点评：病例分析与点评：（11）掌握药物掌握药物吸收、分布、代谢及排吸收、分布、代谢及排泄泄的规律性：的规律性：11-1）半衰期：）半衰期：5个半衰期能消除个半衰期能消除95%的的药物，药物，7个消除个消除99%。譬如，美托洛尔半衰期譬如，美托洛尔半衰期68小时，每日小时，每日23次，次，3040小时才达到稳态浓度。小时才达到稳态浓度。据半衰期调药，避免加量过快或过慢。据半衰期调药，避免加量过快或过慢。4.6病例分析与点评：病例分析与点评：11-2）代谢途径。肝、肾功能不良着，）代谢途径。肝、肾功能不良着，应避免大量用相应的药物。应避免大量用相应的药物。如，老年糖尿病人、蛋白尿、如，老年糖尿病人、蛋白尿、Cr2-2.5mg/dL，若用，若用RAS拮抗剂时，最好用拮抗剂时，最好用经肾脏排泄少的制剂，如福辛普利、替经肾脏排泄少的制剂，如福辛普利、替米沙坦，选合适剂量及间隔，监测。米沙坦，选合适剂量及间隔，监测。4.6病例分析与点评：病例分析与点评：11-3）以药代学、药效学、个性化为参）以药代学、药效学、个性化为参考选药，动态调整。考选药，动态调整。如，高血压如，高血压2个血压峰个血压峰(6-10Am和和2-5Pm)。长效药每晨服，若未能平稳，可。长效药每晨服，若未能平稳，可换用更长效药，或增加次数。换用更长效药，或增加次数。目标时间前目标时间前+药物吸收后起效时间。药物吸收后起效时间。临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（5）药物相互作用及其与非物疗法的配合药物相互作用及其与非物疗法的配合 合理用药原则：合理用药原则：（1 1）疗效应该协同（）疗效应该协同（1+121+12）或相加）或相加 (1+1=2);(1+1=2);至少至少(1+11)(1+11)（2 2）副作用互相抵消或减弱；）副作用互相抵消或减弱；（3 3）用药风险与费用不增加；）用药风险与费用不增加；（4 4）方便，易维持，患者的顺从性好）方便，易维持，患者的顺从性好 他汀与胆固醇吸收抑制剂合用：他汀与胆固醇吸收抑制剂合用：降脂疗效大大提高，降脂疗效大大提高，但无大剂量他汀的不良反应风险。但无大剂量他汀的不良反应风险。联用他汀药的降脂试验（联用他汀药的降脂试验（20072007年）年）随机、双盲、平行对照试验随机、双盲、平行对照试验:254254例例 治疗治疗8 8周周 TGTG水平水平 200 mg/dl 200 mg/dl，但，但500500毫克毫克/dl/dl辛伐他汀（辛伐他汀（40mg40mg）合用）合用Omega-3 ethyl ester Omega-3 ethyl ester(3g/d)(3g/d)降低降低TGTG、VLDL-CVLDL-C较单用有非常显著的差较单用有非常显著的差异，长期治疗降低异，长期治疗降低LDL-CLDL-C有显著性差异。有显著性差异。长期联合用药未发现辛伐他汀与长期联合用药未发现辛伐他汀与Omega-3Omega-3脂肪酸脂肪酸的副作用，肝酶无明显改变，血清肌磷酸激酶的副作用，肝酶无明显改变，血清肌磷酸激酶水平亦无明显改变。水平亦无明显改变。20072007中国血脂异常防治指南建议中国血脂异常防治指南建议n-3PUFAn-3PUFA制剂为乙酯，高纯度制剂可用于临床制剂为乙酯，高纯度制剂可用于临床n-3PUFAn-3PUFA制剂可用于高甘油三酯血症，降低制剂可用于高甘油三酯血症，降低TGTG和轻度和轻度升高升高HDL-CHDL-C，对，对TCTC和和LDL-CLDL-C无影响无影响2-4g/d n-3PUFA2-4g/d n-3PUFA时，可使时，可使TGTG下降下降25%-30%25%-30%可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。汀类药物合用治疗混合型高脂血症。与他汀类药物或与他汀类药物或其他降脂药合用时，无不良的药物相互作用其他降脂药合用时，无不良的药物相互作用近来还发现近来还发现n-3n-3脂肪酸有预防心律失常和猝死的作用脂肪酸有预防心律失常和猝死的作用药物治疗学与导管介入药物治疗学与导管介入PCIPCIUAPUAP、1212小时内小时内STEMISTEMI：首选：首选PCIPCISAPSAP、梗塞区无存活心肌的、梗塞区无存活心肌的MI:MI:药物治药物治疗：疗：COURAGECOURAGE、OATOAT试验试验临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（5）剂量不合适、未体现个体化剂量不合适、未体现个体化剂量剂量未未因人、因时、因病情而异。如，因人、因时、因病情而异。如，BetaBeta阻阻滞剂滞剂：起始起始剂量过剂量过小小或过大或过大，未以适当速度未以适当速度将将剂量剂量滴定滴定至目标量至目标量 如：如：CCS-2:IV BetaCCS-2:IV Beta阻滞剂后口服缓释剂阻滞剂后口服缓释剂200mg200mg：对前壁：对前壁AMIAMI有益；有益；RV/RV/下壁下壁AMIAMI有害！有害！据病情据病情定定量，量，如如UAPUAP：用较大量，尤中青年患者、用较大量，尤中青年患者、心功尚可，尽快使血压、心率达标心功尚可，尽快使血压、心率达标举例举例5：缺乏动态个体化：缺乏动态个体化：-用药剂量的增减与病情变用药剂量的增减与病情变化欠匹配化欠匹配 5 5、1 1病例摘要：病例摘要：男，男，65岁，阵发胸痛岁，阵发胸痛5年，加重年，加重10天。天。快走诱发，休息快走诱发，休息/舌下含舌下含NTG3-5min好好转，转，ECG正常，平板阳性。正常，平板阳性。10天来，胸痛频发及延长。天来，胸痛频发及延长。1hr前，前，生气后胸痛剧烈，伴气短、出汗、恶生气后胸痛剧烈，伴气短、出汗、恶心，含心，含2次次NTG不缓解。不缓解。吸烟吸烟30年，戒年，戒1年。有年。有CHD家族史。家族史。5 5、2 2以前使用的治疗：以前使用的治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd，硝苯地平缓释片，硝苯地平缓释片10mg Bid,复方降压片复方降压片2#，bid,氨酰氨酰心安心安12.5mg Qd，地高辛，地高辛0.25mg qd,速尿速尿20mg qd,氯化钾氯化钾1.0 tid。以及曲美他嗪，辅酶以及曲美他嗪，辅酶Q10，维生素，维生素E,XX降脂丸，降脂丸，XX血管通，等等。血管通，等等。5 5、3 3入院查体：入院查体：BP160/98 mmHg，HR 92 bpm,。胸。胸X:中下肺淤血。中下肺淤血。ECG：V1-V6ST弓背弓背抬高。抬高。查血：胸痛查血：胸痛2hr：ALT、AST、CKMB、TnI、Cr、Glu等大致正常。等大致正常。TG 2.6 mmol/L,LDL-C 3.4mmol/L。床旁超声：左室前壁动度明显减弱，床旁超声：左室前壁动度明显减弱，LVd 60 mm，LVEF 40%.5 5、4 4本院诊断：本院诊断：冠心病：急性心肌梗死（广泛前壁），冠心病：急性心肌梗死（广泛前壁），急性左心功能不全急性左心功能不全(Killip2级级)，高血压，高血压，血脂异常（混合型），血脂异常（混合型），极高危患者。极高危患者。5、5本院治疗及随访：本院治疗及随访：（1）急诊冠状动脉造影显示，）急诊冠状动脉造影显示，LAD近近段段100%堵塞，堵塞，RCA中段中段70%局限性狭局限性狭窄，窄，LCX中段有一节段性狭窄中段有一节段性狭窄50%-40%。立即行立即行PCI，使阻塞相关血管，使阻塞相关血管LAD再再灌注灌注(距发病距发病2.5小时小时),放置支架放置支架1枚；枚；（2）阿司匹林）阿司匹林300 mg 嚼服，嚼服，300mg Qd，氯吡格雷，氯吡格雷 600 mg St,后后75 mg Qd，卡托普利，卡托普利 12.5 mg Tid,双氢克尿双氢克尿噻噻25mg Qd,安体舒通安体舒通20mg Qd,氯化氯化钾缓释片钾缓释片1.0 Tid,倍他洛克倍他洛克 25 mg Tid(平时平时25 mg Bid),阿托伐他汀阿托伐他汀 40 mg st后后 40 mg Qn。硝普钠静滴硝普钠静滴72hr渐减至停，渐减至停，15ug/min始，每始，每10min增增5ug/min至至50ug/min,消心痛消心痛 15 mg Q6h。低分子肝素（克。低分子肝素（克赛）赛）60mg 皮下注射皮下注射Q12h。CKMB峰在病后第峰在病后第9hr:140 IU/L。1周无胸痛周无胸痛,出院。出院。BP130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V1-V6T倒渐加深，血倒渐加深，血LDL-C 80 mg/dL(2.1mmol/L)，TG140 mg/dL(1.58mmol/L)。（3）4周时心超：周时心超：LV前壁动度减弱，前壁动度减弱，心尖运动消失，心尖运动消失，LVd 55mm,LVEF 50%,LA40mm,IVS厚厚12mm,LV舒功舒功减退。减退。（4）6周时无不适周时无不适,BP120/70 mmHg，HR 64 bpm,ECG:V1-V3 QR。血。血LDL-C 70 mg/dL,TG150 mg/dL,继前治。继前治。（5）6月时心悸月时心悸,BP130/80 mmHg，HR 84 bpm。ECG:V1-V3 QR，T倒变浅倒变浅。Holter(-)。平板运动（。平板运动（+）：）：II、III、aVF在在Bruce2级级ST水平下降水平下降0.1-0.2mV,持续持续4min。考。考虑虑RCA中中70%狭窄所致，故择期狭窄所致，故择期PCI在在RCA放置放置支架支架1枚。枚。调药：倍他乐克调药：倍他乐克50 mg Bid。（6）12月月时，平板阴性。血时，平板阴性。血LDL-C 70 mg/dL(1.8 mmol/L)，ALT 82 IU/L,将阿托伐他汀改为将阿托伐他汀改为 20 mg Qn，6周后周后ALT40 IU/L,LDL-C 80 mg/dL (2.1 mmol/L)，继前治疗。定期复查，继前治疗。定期复查,长期坚持长期坚持ABCDE方案。方案。5 5、6 6病例分析与点评病例分析与点评（1 1）老年）老年AMIAMI（广泛前壁），急性心功能（广泛前壁），急性心功能不全，高血压，血脂异常（混合型），极不全，高血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故首先争分夺秒、尽快再灌注高危患者，故首先争分夺秒、尽快再灌注疗法，首选疗法，首选PCI,PCI,其次静脉溶栓。其次静脉溶栓。（2 2）发病）发病2.52.5小时急诊小时急诊PCIPCI将阻塞将阻塞LADLAD再通，再通，使更多心肌获救，有效保护心功能。使更多心肌获救，有效保护心功能。时间就是心肌，时间就是生命。时间就是心肌，时间就是生命。5 5、6 6病例分析与点评病例分析与点评（3）ACS，应加强抗栓：低分子肝素，应加强抗栓：低分子肝素抗凝，双重抗血小板：阿司匹林及氯抗凝，双重抗血小板：阿司匹林及氯吡格雷。要避免出血等。吡格雷。要避免出血等。（4）抗心肌缺血，控制危险因素，使）抗心肌缺血，控制危险因素，使血压、血脂、血糖、体重全面达标。血压、血脂、血糖、体重全面达标。5 5、6 6病例分析与点评病例分析与点评（5）他汀类药，高危病人，应强化，）他汀类药，高危病人，应强化，ACS可冲击量。目标可冲击量。目标:血血LDL-C70-80 mg/dL。目前，目前，阿托伐他汀降阿托伐他汀降LDL C、稳定、稳定斑块、改善预后等证据最多。斑块、改善预后等证据最多。必要时：他汀类必要时：他汀类+胆固醇吸收抑制剂。胆固醇吸收抑制剂。5 5、6 6病例分析与点评病例分析与点评（6）全面达标：）全面达标：BP120-130/70-80 mmHg,HR60次次/分、血糖分、血糖6.1 mmol/L、LDL-C2.0 mmol/L，健教，健教，减重（减重（BMI 25.0 kg/m2。（7）值得强调，在）值得强调，在AMI前前10天，就已为天，就已为心绞痛恶化求救信号，应及时调药心绞痛恶化求救信号，应及时调药,评评估血运重建指征，否则错失良机。估血运重建指征，否则错失良机。5 5、6 6病例分析与点评病例分析与点评（8）平板运动试验评价稳定性冠脉功）平板运动试验评价稳定性冠脉功能，能，阳性阳性/典型心绞痛、而药效不佳时，典型心绞痛、而药效不佳时，就有必要介入就有必要介入/搭桥手术干预之。搭桥手术干预之。应该重视将冠脉造影的应该重视将冠脉造影的形态学形态学与与功能功能及缺血情况及缺血情况评价相评价相结合结合。5 5、6 6病例分析与点评病例分析与点评（9）每隔）每隔5个半衰期改变剂量，结合病个半衰期改变剂量，结合病情而定。情而定。硝普钠在国内常用硝普钠在国内常用60-360ug/min，可，可至至500ug/min。若血压下降时，稍减若血压下降时，稍减滴速几滴速几min可恢复，可与多巴胺合用。可恢复，可与多巴胺合用。5 5、6 6病例分析与点评病例分析与点评（10）用硝普钠同时，不影响同时合用）用硝普钠同时，不影响同时合用“ABCDE”的疗法。的疗法。口服半衰期较长药物，待口服半衰期较长药物，待2-3天达到稳态天达到稳态时，渐减静脉药，动态性平稳过渡。时，渐减静脉药，动态性平稳过渡。5 5、6 6病例分析与点评病例分析与点评（11）注意个性化要点：）注意个性化要点：1）病人的病情、体质、体重、性别、）病人的病情、体质、体重、性别、遗传、及对药物代谢的快慢类型。遗传、及对药物代谢的快慢类型。2）药物的个体化特点，）药物的个体化特点，如美托洛尔每如美托洛尔每日日12.5mg-200mg，剂量差别大。，剂量差别大。3）Beta阻滞剂与地尔硫卓合用时，观阻滞剂与地尔硫卓合用时，观察心率和察心率和/或抑制房室传导作用。或抑制房室传导作用。5 5、6 6病例分析与点评病例分析与点评4）药物受食物影响，华法林、胺碘酮。）药物受食物影响，华法林、胺碘酮。5）避免耐药性，如硝普钠、硝甘等。）避免耐药性，如硝普钠、硝甘等。6）药物代谢的时间动力学及其剂型差）药物代谢的时间动力学及其剂型差异。负荷量、维持量、或加强量。异。负荷量、维持量、或加强量。临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（6）药物与非药物密切配合，优势互补药物与非药物密切配合，优势互补(1(1）既要掌握适应证，更应避免其禁忌症）既要掌握适应证，更应避免其禁忌症(2(2）药物与其他疗法之间的主、配角地位）药物与其他疗法之间的主、配角地位 随时随时转换，应抓主要、兼顾一般转换，应抓主要、兼顾一般(3(3）综合评价效）综合评价效/险和效险和效/价比值价比值(4(4）将指南与病人的具体情况相结合，还应良）将指南与病人的具体情况相结合，还应良 好沟通和互动，使疗效最大化。好沟通和互动，使疗效最大化。(5(5）长期坚持）长期坚持以下以下结合结合：治疗与预防，药物与治疗与预防，药物与 非药物，治疗与改善生活方式，生理与非药物，治疗与改善生活方式，生理与 心理疗法心理疗法 分工协作，分层防治，分工协作，分层防治，防治保康，全面获益防治保康，全面获益 治疗性生活方式改变（治疗性生活方式改变（TLC）是调脂的是调脂的基本基本和和首要首要措施。措施。TLC实施程序：实施程序：(1).TLC行行6-8周后，已达标周后，已达标/明显改善，继续明显改善，继续TLC。否则：。否则：a).对对膳食治疗膳食治疗再强化。再强化。b).选降选降LDL-C的的植物固醇植物固醇。增加。增加膳食纤维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。膳食纤维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。(2).TLC再行再行6-8周后，再次监测血脂，如已达标，继续强周后，再次监测血脂，如已达标，继续强化化 TLC。不达标，考虑加用药物治疗。不达标，考虑加用药物治疗。(3).经经2个个TLC疗程后，如有代谢综合症疗程后，如有代谢综合症(MS)，应开始针，应开始针对对MS的的TLC。一线治疗。一线治疗:减肥和增加体力活动。减肥和增加体力活动。(4).疗效满意后疗效满意后,定期监测。第一年，每定期监测。第一年，每4-6月随诊一次，月随诊一次，以后每以后每6-12个月一次。药物治疗者，更应经常随访。个月一次。药物治疗者，更应经常随访。冠心病全面治疗理念冠心病全面治疗理念-功能性心脏症状学治疗功能性心脏症状学治疗胸痹胸痹=胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，等胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，等冠心病的心绞痛仅占胸痹的冠心病的心绞痛仅占胸痹的1/31/3左右左右中药中药缓减胸痹疗效肯定，但预后尚待缓减胸痹疗效肯定，但预后尚待RCTRCT证据！证据！辅助、调理、保健等作用辅助、调理、保健等作用临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（6）其他：用药速度、浓度不适当其他：用药速度、浓度不适当用药速度、加药用药速度、加药间间隔及辅助用药等隔及辅助用药等不不合适合适：（1 1）某些抗心律失常的药物某些抗心律失常的药物 （2 2）用药间隔不适当过长用药间隔不适当过长：擅自隔日服药擅自隔日服药（3 3）静脉刺激静脉刺激影响用药影响用药，但但可经深静脉输可经深静脉输液，液，长套管长套管，同开同开2 2静脉、滴速减半静脉、滴速减半举例举例6：其他：其他用药速度、浓度不合适等用药速度、浓度不合适等 6.1病例摘要：病例摘要：患男，患男，38岁，阵发性心动过速岁，阵发性心动过速3年，发年，发作作1小时。每次几十分钟，无晕厥。小时。每次几十分钟，无晕厥。以前以前1次次ECG:阵发性室上性心动过速性，阵发性室上性心动过速性，平时平时ECG(-)。心脏超声正常。心脏超声正常。吸烟史吸烟史15年。年。6.26.2外院诊治：外院诊治：心律失常，阵发性室上性心动过速。心律失常，阵发性室上性心动过速。以前用药史：以前用药史：发作时发作时普罗帕酮普罗帕酮注射液注射液70mg再以再以20 ml液体稀释，液体稀释，10分钟静推；分钟静推；有时静注有时静注ATP，虽不稀释，几秒内，虽不稀释，几秒内，未立即继以液体冲洗。未立即继以液体冲洗。终止效果往往不理想。终止效果往往不理想。6.3就诊查体：就诊查体：血压血压130/86mmHg，HR180 bpm。ECG示阵发性室上性心动过速示阵发性室上性心动过速(PSVT)。6.4本院临床诊断：本院临床诊断：心律失常，阵发性室上性心动过心律失常，阵发性室上性心动过速（房室结折返型？）。速（房室结折返型？）。6.5诊治过程：诊治过程：立即心电监测（除颤器示波）和血立即心电监测（除颤器示波）和血压监测，开放静脉液路。压监测，开放静脉液路。静注普罗帕酮静注普罗帕酮70mg，不稀释不稀释，5分分钟钟,15分钟后室上速仍未止，分钟后室上速仍未止，70mg重复静注，一半时终止，停注。重复静注，一半时终止，停注。6.66.6病例分析与点评：病例分析与点评：（1）诊断室上速部位心电图初估，诊断室上速部位心电图初估，确诊需电生理检查，射频消融治疗。确诊需电生理检查，射频消融治疗。（2）某些药物，如利多卡因、维拉某些药物，如利多卡因、维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮等，静注一帕米、地尔硫卓、胺碘酮等，静注一般般5-10 ml液稀释液稀释；普罗帕酮不需稀；普罗帕酮不需稀释。释。ATP几秒内静注后需立即注射几秒内静注后需立即注射5-10 ml液体冲洗。半衰期为半分钟。液体冲洗。半衰期为半分钟。6.6病例分析与点评：病例分析与点评：（3）大多大多bolus注射以注射以3-5分钟分钟为宜，为宜，过短引起不良反应，如有人过短引起不良反应，如有人1minIV利利多卡因多卡因100 mg引起惊厥；过长，有效引起惊厥；过长，有效浓度过低，如普罗帕酮。浓度过低，如普罗帕酮。（4）药物浓度过高，血管刺激强。药物浓度过高，血管刺激强。CREAT的心肌激化液，的心肌激化液，500ml液体中包液体中包含葡萄糖含葡萄糖125克、胰岛素克、胰岛素25 IU、氯化钾、氯化钾3克，可用：经深静脉输入，或长套管，克，可用：经深静脉输入，或长套管，也可同时两条静脉。也可同时两条静脉。6.6病例分析与点评：病例分析与点评：（5）对对PSVT，射频前，射频前，5天内不用天内不用抗心律失常药物或用半衰期极短者，抗心律失常药物或用半衰期极短者，如如ATP。或食道调搏。或食道调搏。（6）“三点一线三点一线”：密观病情、心：密观病情、心电、血压变化，及给药浓度、速度和电、血压变化，及给药浓度、速度和用药总量等。用药总量等。既纠正心律失常，又规避不良反应。既纠正心律失常，又规避不良反应。6.6病例分析与点评：病例分析与点评：（7）平稳后，规范用药，配合非药平稳后，规范用药，配合非药物，预防，评价：药、介入或手术。物，预防，评价：药、介入或手术。（8）慢病一般原则为，急性期用半慢病一般原则为，急性期用半衰期短的药，尽快达标；慢性期用半衰期短的药，尽快达标；慢性期用半衰期长的药，平稳有效，长期顺从衰期长的药，平稳有效，长期顺从。但但PSVT，不宜用药物预防。，不宜用药物预防。6.6病例分析与点评：病例分析与点评：（9）半衰期短的药物静滴同时，服半半衰期短的药物静滴同时，服半衰期长的药物，保证疗效平稳过渡。衰期长的药物，保证疗效平稳过渡。心血管病急性心血管病急性/住院期，先用半衰期较短住院期，先用半衰期较短的口服药，待平稳后再的口服药，待平稳后再换用长效药物换用长效药物。.临床规范用药的艺术性临床规范用药的艺术性连续、流畅连续、流畅UAP滴定（滴定（Titration)疗法：疗法：抗凝、抗凝、缺血小板缺血小板 抗缺血、抗危险因素抗缺血、抗危险因素 抗炎症？抗炎症？临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（7）从科学指南到医疗实践中存在缺口从科学指南到医疗实践中存在缺口（1 1）未理解）未理解灰色区域和限制性，指南执行不力灰色区域和限制性，指南执行不力或过分机械照搬或过分机械照搬（2 2）不知：）不知：如何落实临床指南，如何落实临床指南，尚须尚须填补缺口填补缺口：理论理论-实践实践，知识知识-行为，成果行为，成果-生产力生产力科学临床决策、规范医疗实践科学临床决策、规范医疗实践 是是填补缺口的关键填补缺口的关键桥梁桥梁 临床规范用药的依据临床规范用药的依据科学循证、个性策划科学循证、个性策划侦察线索 观察律师求证 鉴别法官判案 诊断司法执行 治疗督法监督 预防临床规范用药的前提临床规范用药的前提动态比较性诊断动态比较性诊断发病与未发病时比较有症状与无症状以前与现在药前与药后术前与术后 可比性、动态性、量化性可比性、动态性、量化性临床规范用药的核心临床规范用药的核心规范、合理规范、合理循证医学循证医学方向、路径方向、路径临床经验临床经验具体、个性具体、个性患者倾向患者倾向顺从、配合顺从、配合 循证循证 指导指导 临床试验临床试验-科学指南科学指南-临