三版严重精神障碍患者随访服务记录表修订稿

三版严重精神障碍患者随访服务记录表 Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】严重精神障碍患者随访服务记录表严重精神障碍患者随访服务记录表姓姓名：名：编号编号-随访日期本次随访形式若失访，原因年月日1 门诊 2 家庭访视 3 电话1 外出打工 2 迁居他处 3 走失 4 连续 3 次未到访 5 其他死亡日期年月日1 躯体疾病如死亡，日期和原因死亡原因传染病和寄生虫病 肿瘤 心脏病 脑血管病呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详2 自杀 3 他杀 4 意外 5 精神疾病相关并发症 6 其他危险性评估0（0 级）1（1 级）2（2 级）3（3 级）4（4 级）5（5 级）1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物目前症状8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他/自知力1 自知力完全2 自知力不全3 自知力缺失睡眠情况饮食情况1 良好 2 一般 3 较差1 良好 2 一般 3 较差个人生活料理家务劳动社会功能情况生产劳动及工作学习能力1 良好 2 一般 3 较差1 良好 2 一般 3 较差1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适用1 良好 2 一般 3 较差危险行为两次随访期间关锁情况两次随访期间住院情况实验室检查用药依从性药物不良反应治疗效果是否转诊社会人际交往1 良好 2 一般 3 较差1 轻度滋事 次 2 肇事次 3 肇祸次4 其他危害行为次 5 自伤次 6 自杀未遂次 7 无1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除0 未住院 1 目前正在住院 2 曾住院，现未住院末次出院时间年月日1 无 2 有1 按医嘱规律用药 2 间断用药3 不用药 4 医嘱勿需用药1 无2 有 9此项不适用1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9 此项不适用1 否 2 是转诊原因：转诊至机构及科室：药物 1：用法：每日(月)次每次剂量 mg药物 2：用法：每日(月)次每次剂量 mg药物 3：用法：每日(月)次每次剂量 mg药物 1：用法：每日(月)次每次剂量 mg用药情况用药指导康复措施本次随访分类下次随访日期药物 2：用法：每日(月)次每次剂量 mg药物 3：用法：每日(月)次每次剂量 mg1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他/1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定年月日随访医生签名