五劝活动调查问卷

五劝活动调查问卷（家长篇）班级： 学生姓名： 家长姓名：尊敬的家长：为了使您的孩子进一步增强文明礼仪意识，养成良好的行为习惯，现结合我校“五劝”活动，对学生在家庭、社会的文明礼仪情况实行调查，请您在百忙之中如实填写以下问卷，并以此为契机对孩子实行文明礼貌教育，让孩子健康快乐成长！1、您的孩子在上学前会说“我去学校了”，放学回家时说“我回来了”一类的话语吗？（ ）A、经常会说 B、有时会说 C、从来没有说过 2、您的孩子能够按时起床，自己整理床铺和衣物吗？ （ ）A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到3、您的孩子能够做到用餐前协助父母拿碗筷，餐毕协助父母收拾桌子吗？ （ ）A、基本能做到 B、局部能做到 C、做不到4、写完作业，您的孩子能做到自己整理学习用品吗？（ ） A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到5、您的孩子会自己洗手帕、袜子，帮父母做一些力所能及的事吗？（ ） A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到6、父母批评教育时，您的孩子能够做到不顶嘴吗？ （ ）A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到7、您的孩子和邻里孩子玩游戏时，能做到互相谦让，友好相处吗？（ ）A、能 做到 . B、有时做到 C、几乎不能8、您的孩子出行时能够遵守交通规则，注意交通安全吗？（ ） A、能遵守 B、有时会遵守 C、不能做到9、和您一起外出时，您的孩子能做到不随地吐痰，乱扔垃圾吗？（ ）A、能做到 B有时做到 C、 经常做不到10、在下面哪个方面，您觉得您的孩子做得最好？ （ ）A、尊敬师长 B、与同学和睦相处 C、遵守公共秩序再次感谢您的配合，祝您身体健康，工作顺利，家庭幸福！“五劝”活动调查问卷（学生篇）学生姓名：班级：1、每天早晨，你在校门口看到老师会经常主动问好吗？（）A会B不会2、与同学相处时，你会经常用到：“你好” “谢谢” “对不起”这类词吗？（）A会B不会3、假如你的座位在里面时，你要出来，你会对同桌说什么？（）A对不起，请让一下。B走开，让我走！C一句话不说，硬挤出去。4、假如有人不小心打了你一下，你会：（）A也打他一下。B非要对方说对不起。C向对方微笑一下，表示不会介意。5、你的口头禅是不是经常有些不文明的词出现？（）是不是、上下楼时，你经常会怎么做？（）A大声说笑或者唱歌。B靠右走，慢上慢下。C有时靠右走，无人时就随便走4、上公共汽车时，你经常怎么做？（）遵循先下后上的原则抢着上车让别人先上。5、在公共场所，你会大声讲话吗？（）会不会6、在超市选购物品时，你会把不要东西放在原来的位置吗？（）会不会7、观看演出时，表演结束后，你会：（）热烈地鼓掌无所谓，无论精彩与否，都不鼓掌不好就喝倒彩。8、在路上，或者在车上，你手上有垃圾时，你会怎么处理？（）随手乱扔找个没有人的地方扔了找垃圾筒放到垃圾筒里9、过马路时，你会怎么做？（）前后左右看看清乱窜马路10、与朋友、同学、家长等在一起时，你突然要打喷嚏，你会怎么做？（）：用手捂住鼻子：想朝哪儿就朝哪儿C：有意地朝人打喷嚏