煤矿“一通三防”及抢险救灾

13785657595Email:QWS1党中央国务院高度重视安全教育培训工作温家宝同志指出：温家宝同志指出：“加强技术培训，提加强技术培训，提高管理水平、技术水平和防范事故能力。高管理水平、技术水平和防范事故能力。加强对职工的安全生产培训，坚持先培加强对职工的安全生产培训，坚持先培训后上岗，持证上岗。安全生产培训绝训后上岗，持证上岗。安全生产培训绝不能走过场，不搞速成班不能走过场，不搞速成班。”要要“大力大力加强安全生产宣传教育。领导干部尤其加强安全生产宣传教育。领导干部尤其要全面学习掌握安全生产知识，增强安要全面学习掌握安全生产知识，增强安全生产意识，严格依法依规办事全生产意识，严格依法依规办事。”2党中央国务院高度重视安全教育培训工作张德江同志强调张德江同志强调：“要建立完善面向基层、要建立完善面向基层、贴近实际、载体多样的宣传教育培训体系，贴近实际、载体多样的宣传教育培训体系，着力提高从业人员安全素质和社会公众自救着力提高从业人员安全素质和社会公众自救互救能力互救能力。”“要积极开展安全培训，发挥要积极开展安全培训，发挥各级安全培训机构的作用，切实强化职业教各级安全培训机构的作用，切实强化职业教育培训、岗前培训、全员培训和专业技能培育培训、岗前培训、全员培训和专业技能培训，严格持证上岗制度训，严格持证上岗制度。”3东汉时期东汉时期思想家荀悦思想家荀悦 先其未然谓之先其未然谓之防防 为上为上发而止之谓其发而止之谓其救救 次之次之行而责之谓之行而责之谓之戒戒 为下为下黄帝内经黄帝内经素问素问四气调神大论四气调神大论“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。大病已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而大病已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸兵，不亦晚乎。铸兵，不亦晚乎。”名家名言对安全生产的启示名家名言对安全生产的启示4隐患险于明火隐患险于明火防范胜于救灾防范胜于救灾责任重于泰山责任重于泰山 江泽民江泽民l 2009年年11月月21日，龙煤集团新兴煤矿煤与瓦斯突出后日，龙煤集团新兴煤矿煤与瓦斯突出后又发生爆炸，又发生爆炸，108人遇难。瓦检员发现超限组织撤出人遇难。瓦检员发现超限组织撤出162人；员工自主撤出人；员工自主撤出258人（其中救护队营救人（其中救护队营救15人）。人）。关键在于关键在于“防防”。l 2010年年3月月28日，华晋焦煤王家岭煤矿发生透水事故，日，华晋焦煤王家岭煤矿发生透水事故，153人被困，经过人被困，经过8昼夜营救，昼夜营救，115人成功脱险。人成功脱险。不能随便放弃！不能随便放弃！名家名言对安全生产的启示名家名言对安全生产的启示5名家名言对安全生产的启示名家名言对安全生产的启示l读史使人明智读史使人明智l以铜为镜，可以正衣冠以铜为镜，可以正衣冠l以人为镜，可以知得失以人为镜，可以知得失l以史为镜，可以知兴衰以史为镜，可以知兴衰 读事故中的读事故中的“故事故事”，借鉴他人事故教训，研究并解，借鉴他人事故教训，研究并解决本地区存在的问题，可有效防范事故！决本地区存在的问题，可有效防范事故！事故报告、应急救援、调查处理检验领导干部工作能事故报告、应急救援、调查处理检验领导干部工作能力和水平，力和水平，但最重要的，是防患于未然！但最重要的，是防患于未然！6事故“中心论”源头源头管理管理过程过程控制控制应急应急救援救援问题问题整改整改事故事故7普遍性：人类生产生活过程总伴随着危险随机性：时间、地点、形式、程度不确定必然性：危险的客观、绝对存在复杂性：事故的多因素、多系统关系突变性：平衡原理潜伏性：事故结果之前的变化过程重复性：同类事故的不断发生规律性：生产力水平和社会发展阶段 事故是意外事件、是一种过失行为、反映从业者事故是意外事件、是一种过失行为、反映从业者（作业及管理）素质、有规律、可控制（作业及管理）素质、有规律、可控制生产安全事故特征生产安全事故特征8事故原因事故原因有直接的和间接的，主要表现在五个方面：有直接的和间接的，主要表现在五个方面：基础基础薄弱薄弱,准入门槛低准入门槛低,本质安全度不高；本质安全度不高；责任制责任制责任制不落实责任制不落实,隐患排查治理不到位；隐患排查治理不到位；法律主体行为法律主体行为非法违法生产严重非法违法生产严重,屡禁不止；屡禁不止；监督管理监督管理监管不力监管不力,执法不严；执法不严；从业人员从业人员操作及管理各层面人员安全素质低。操作及管理各层面人员安全素质低。9权利与责任权利与责任权力：权力：是一种需要履行责任的是一种需要履行责任的“支配支配”有关资源的能力。有关资源的能力。责责 任：任：因没有做好份内的事情因没有做好份内的事情(没有履行角色义务没有履行角色义务)或没或没有履行助长义务而应承担的不利后果或强制性义务。即：有履行助长义务而应承担的不利后果或强制性义务。即：没有做好份内工作而应承担的后果没有做好份内工作而应承担的后果 事故是安全生产工作的核心问题，一切工作均围绕事事故是安全生产工作的核心问题，一切工作均围绕事故展开。事故反映社会宏观经济运行中行业和区域、企故展开。事故反映社会宏观经济运行中行业和区域、企业微观生产经营管理等多层次问题。业微观生产经营管理等多层次问题。企业是生产安全的责任主体；政府对生产安全负有监企业是生产安全的责任主体；政府对生产安全负有监管责任。管责任。10一、一、煤矿安全长期存在的问题煤矿安全长期存在的问题（一）（一）总体表象总体表象非法违法生产现象仍然比较严重。非法违法生产现象仍然比较严重。违规违章屡禁不止。违规违章屡禁不止。隐患排查治理不认真，安全管理松弛。隐患排查治理不认真，安全管理松弛。瞒报事故问题仍然比较突出。瞒报事故问题仍然比较突出。“大矿大干，小矿蛮干大矿大干，小矿蛮干”（建设项目、央企、（建设项目、央企、国有大矿也不例外）。国有大矿也不例外）。第一部分第一部分 灾害防治（灾害防治（防为上防为上）11（二）（二）技术管理缺陷技术管理缺陷安全生产的基础仍相当薄弱，在防范伤亡事故特别是重安全生产的基础仍相当薄弱，在防范伤亡事故特别是重特大事故方面，仍然是缺乏把握；特大事故方面，仍然是缺乏把握；部分高瓦斯矿井还没有建立瓦斯抽放系统；部分高瓦斯矿井还没有建立瓦斯抽放系统；大多数煤矿安全监测监控系统局限于监测方面，缺少监大多数煤矿安全监测监控系统局限于监测方面，缺少监控功能；控功能；国有煤矿产能瓶颈是通风系统能力；国有煤矿产能瓶颈是通风系统能力；多数国有地方煤矿通风系统存在问题；多数国有地方煤矿通风系统存在问题；机电和运输设备老化，保护装置不齐全，防爆性能差。机电和运输设备老化，保护装置不齐全，防爆性能差。一、一、煤矿安全长期存在的问题煤矿安全长期存在的问题12（三）典型恶性事故案例分析（三）典型恶性事故案例分析 无数的事故案例表明，无数的事故案例表明，零星事故的发生，往往是各种违零星事故的发生，往往是各种违章行为和麻痹思想所致，而煤矿重大灾害事故的发生及其章行为和麻痹思想所致，而煤矿重大灾害事故的发生及其恶化，与矿井通风系统存在的隐患存在千丝万缕的联系。恶化，与矿井通风系统存在的隐患存在千丝万缕的联系。管理、装备、培训管理、装备、培训“三并重三并重”应该上升到：应该上升到：一靠系统一靠系统，二靠管理、三靠装备、四靠培训。二靠管理、三靠装备、四靠培训。安全盾牌安全盾牌注意你的注意你的态度态度，因为它会影响你的，因为它会影响你的行为行为；注意你的注意你的行为行为，因为它会影响你的，因为它会影响你的习惯习惯；注意你的；注意你的习惯习惯，因为它会影响你的因为它会影响你的性格性格；注意你的；注意你的性格性格，因为它会影响你，因为它会影响你的的命运命运。让安全成为。让安全成为习惯习惯，让，让习惯习惯更安全。更安全。一、一、煤矿安全长期存在的问题煤矿安全长期存在的问题13序号时间地点事故性质人数11950.2.27义马义洛煤矿老李沟井瓦斯爆炸17421954.12.6包头大发瓦斯爆炸10431960.5.9大同老白洞煤矿煤尘爆炸68441960.5.14四川江津县同华煤矿突出12551960.11.28平顶山龙山庙煤矿瓦斯煤尘爆炸18761960.12.15中梁山南井瓦斯爆炸12471961.3.16抚顺胜利煤矿火灾11081968.10.24新汶局华丰煤矿煤尘爆炸10891969.4.4新汶局潘西煤矿煤尘爆炸115101975.5.11铜川焦坪煤矿瓦斯煤尘爆炸101111977.2.14丰城坪湖煤矿瓦斯爆炸114121981.12.24平顶山五矿瓦斯煤尘爆炸133131991.4.21洪洞县三交河煤矿瓦斯煤尘爆炸147141996.11.27大同新荣区郭家窑乡东村煤矿瓦斯煤尘爆炸114152000.9.27水城矿务局木冲沟煤矿瓦斯煤尘爆炸162162002.6.20鸡西城子河煤矿瓦斯爆炸124172004.10.20郑州大平煤矿瓦斯突出、瓦斯爆炸148182004.11.28铜川陈家山煤矿瓦斯爆炸166192005.2.14阜新孙家湾海州立井瓦斯爆炸214202005.8.7广东兴宁大兴煤矿透水123212005.11.27七台河东风煤矿瓦斯煤尘爆炸171222005.12.7唐山刘官屯瓦斯爆炸108232007.8.17山东新汶华源煤矿地面溃水181242007.12.5山西洪洞县新窑煤矿瓦斯爆炸104252009.11.21黑龙江鹤岗新兴煤矿瓦斯突出、瓦斯爆炸108建国以来煤矿百人以上事故统计建国以来煤矿百人以上事故统计141.事故概况事故概况 2000年年9月月27日，水城木冲沟煤矿发生瓦斯爆炸。事故波及除日，水城木冲沟煤矿发生瓦斯爆炸。事故波及除+1800m水平大巷以外的所有井下地点。水平大巷以外的所有井下地点。162人遇难。人遇难。案例案例1 2000年木冲沟煤矿年木冲沟煤矿“927”瓦斯煤尘爆炸事故瓦斯煤尘爆炸事故+180大巷运输下山41114综采准备面41114高档面41114运输巷4台风机位置41116回风巷运输下山延伸41116运输巷41118回风巷进风下山延伸挡风墙41114回风巷41112综采面进风行人下山轨道下山1813石门152.事故原因分析事故原因分析（循环风违规排瓦斯打开矿灯）（循环风违规排瓦斯打开矿灯）l瓦斯积聚。瓦斯积聚。l风流短路。风流短路。l违章作业。违章作业。l未对掘进工作面瓦斯进行抽放。未对掘进工作面瓦斯进行抽放。l审批制度不严。审批制度不严。l采区采掘布置不合理采区采掘布置不合理。问题的根源在于运输大巷与回风下山间的联络道问题的根源在于运输大巷与回风下山间的联络道3道道风门同时被破坏，采区风流短路。风门同时被破坏，采区风流短路。案例案例1 1 2000年木冲沟煤矿年木冲沟煤矿“927”瓦斯煤尘爆炸事故瓦斯煤尘爆炸事故16局部风机局部风机停风积存大量停风积存大量瓦斯巷道，正瓦斯巷道，正 排排 放放 瓦瓦 斯斯 循循 环环 风风新鲜风不够四台局部风机用，新鲜风不够四台局部风机用，产生循环风产生循环风,高浓度瓦斯回流高浓度瓦斯回流，遇拆卸矿灯的火源引起爆炸，遇拆卸矿灯的火源引起爆炸。案例案例1 2000年木冲沟煤矿年木冲沟煤矿“927”瓦斯煤尘爆炸事故瓦斯煤尘爆炸事故173.事故剖析事故剖析（1）事故反映出该矿井多方面存在严重的安全隐患。）事故反映出该矿井多方面存在严重的安全隐患。l生产布局不合理。生产布局不合理。l没有处理好安全与效益的关系，重生产轻安全的思想严重。没有处理好安全与效益的关系，重生产轻安全的思想严重。l矿井总风量不足，属超通风能力组织生产。矿井总风量不足，属超通风能力组织生产。l矿山救护队员未佩带呼吸器就下井排放瓦斯，事实造成无法按规矿山救护队员未佩带呼吸器就下井排放瓦斯，事实造成无法按规程要求进行排放瓦斯。矿工未佩带自救器。程要求进行排放瓦斯。矿工未佩带自救器。l所制定的排放瓦斯措施不完善，且在排放瓦斯过程中未按所制定的排放瓦斯措施不完善，且在排放瓦斯过程中未按41116轨巷排放瓦斯措施的规定设置警戒、全部停电和人。轨巷排放瓦斯措施的规定设置警戒、全部停电和人。l在未开采保护层也未进行瓦斯预抽的情况下，强行采掘。在未开采保护层也未进行瓦斯预抽的情况下，强行采掘。l在用矿灯数量不足，经常出现过放电使用的情况。在用矿灯数量不足，经常出现过放电使用的情况。l井下没有完善的防尘洒水管路系统。井下没有完善的防尘洒水管路系统。l瓦斯检查员数量严重不够，职工安全意识和责任太差。瓦斯检查员数量严重不够，职工安全意识和责任太差。案例案例1 2000年木冲沟煤矿年木冲沟煤矿“927”瓦斯煤尘爆炸事故瓦斯煤尘爆炸事故18（2）事故导致了）事故导致了煤矿安全规程煤矿安全规程重要条文的修改。重要条文的修改。l 本次事故暴露出来的最大问题一是生产过于集中，本次事故暴露出来的最大问题一是生产过于集中，风量不敷分配，在同一采区作业环节和作业人员太多，风量不敷分配，在同一采区作业环节和作业人员太多，互相之间难以协调；二是采区没有专用回风巷，通风与互相之间难以协调；二是采区没有专用回风巷，通风与运输矛盾极为突出；三是下山延伸与采煤、掘进同步进运输矛盾极为突出；三是下山延伸与采煤、掘进同步进行，使采区通风系统过于复杂。行，使采区通风系统过于复杂。l 现行现行煤矿安全规程煤矿安全规程（2004年版，年版，2011年修改）第年修改）第四十八条规定：四十八条规定：“采区开采前必须按照生产布局合理的采区开采前必须按照生产布局合理的要求编制采区设计，并严格按照采区设计组织施工。一要求编制采区设计，并严格按照采区设计组织施工。一个采区内同一煤层的一翼最多只能布置个采区内同一煤层的一翼最多只能布置1个回采工作面个回采工作面和和2个掘进工作面同时作业。一个采区内同一煤层双翼个掘进工作面同时作业。一个采区内同一煤层双翼开采或多煤层开采的，该采区最多只能布置开采或多煤层开采的，该采区最多只能布置2个回采工个回采工作面和作面和4个掘进工作面同时作业。严禁在采煤工作面范个掘进工作面同时作业。严禁在采煤工作面范围内再布置另一采煤工作面同时作业。围内再布置另一采煤工作面同时作业。”案例案例1 2000年木冲沟煤矿年木冲沟煤矿“927”瓦斯煤尘爆炸事故瓦斯煤尘爆炸事故19 为解决通风与生产、运输、行人等矛盾，现行为解决通风与生产、运输、行人等矛盾，现行煤矿煤矿安全规程安全规程第一百一十三条规定：第一百一十三条规定：“生产水平和采区必生产水平和采区必须实行分区通风。准备采区，必须在采区构成通风系统须实行分区通风。准备采区，必须在采区构成通风系统后，方可开掘其他巷道。采煤工作面必须在采区构成完后，方可开掘其他巷道。采煤工作面必须在采区构成完整的通风、排水系统后，方可回采。高瓦斯矿井、有煤整的通风、排水系统后，方可回采。高瓦斯矿井、有煤（岩）与瓦斯（二氧化碳）突出危险的矿井的每个采区（岩）与瓦斯（二氧化碳）突出危险的矿井的每个采区和开采容易自燃煤层的采区，必须设置至少和开采容易自燃煤层的采区，必须设置至少1条专用回条专用回风巷；低瓦斯矿井开采煤层群和分层开采采用联合布置风巷；低瓦斯矿井开采煤层群和分层开采采用联合布置的采区，必须设置的采区，必须设置1条专用回风巷。采区进、回风巷必条专用回风巷。采区进、回风巷必须贯穿整个采区，严禁一段为进风巷、一段为回风巷。须贯穿整个采区，严禁一段为进风巷、一段为回风巷。”特别强调，特别强调，“专用回风巷专用回风巷”是指在采区巷道中，专门用是指在采区巷道中，专门用于回风，不得用于运料、安设电气设备的巷道。在煤于回风，不得用于运料、安设电气设备的巷道。在煤（岩）与瓦斯（二氧化碳）突出区，专用回风巷内还不（岩）与瓦斯（二氧化碳）突出区，专用回风巷内还不得行人。得行人。案例案例1 2000年木冲沟煤矿年木冲沟煤矿“927”瓦斯煤尘爆炸事故瓦斯煤尘爆炸事故20案例案例2 2002年鸡西城子河煤矿年鸡西城子河煤矿“620”瓦斯煤尘爆炸事故瓦斯煤尘爆炸事故1.事故概况事故概况 2002年年6月月20日，鸡西城子河煤矿西二采区发生一起特日，鸡西城子河煤矿西二采区发生一起特大瓦斯煤尘爆炸。事故灾害波及西二采区大瓦斯煤尘爆炸。事故灾害波及西二采区2个采面，个采面，4个掘个掘进面。摧毁进面。摧毁21道通风设施，破坏了西二采区通风系统。造道通风设施，破坏了西二采区通风系统。造成成124人遇难，人遇难，24人受伤。人受伤。21案例案例2 2002年鸡西城子河煤矿年鸡西城子河煤矿“620”瓦斯煤尘爆炸事故瓦斯煤尘爆炸事故2.事故原因分析事故原因分析（1）直接原因）直接原因 现场主用和备用局部通风机自动转换联线断开，风电闭现场主用和备用局部通风机自动转换联线断开，风电闭锁短接，瓦斯锁短接，瓦斯电闭锁没接。局部通风机停风造成停工煤电闭锁没接。局部通风机停风造成停工煤巷瓦斯积聚。外包队员工误送电导致潜水泵开关产生电弧巷瓦斯积聚。外包队员工误送电导致潜水泵开关产生电弧火花，引起瓦斯爆炸。煤尘参与了爆炸，增加了爆炸破坏火花，引起瓦斯爆炸。煤尘参与了爆炸，增加了爆炸破坏威力。威力。（2）间接原因）间接原因 外包队安全管理混乱，严重以包代管。外包队安全管理混乱，严重以包代管。井下事故区域接送电管理混乱。井下事故区域接送电管理混乱。掘进工作面密闭启封复用后没有可靠的通风安全措施。掘进工作面密闭启封复用后没有可靠的通风安全措施。隔爆和安全防护器材投入不齐全。隔爆和安全防护器材投入不齐全。电钳监测工素质低，无证上岗。电钳监测工素质低，无证上岗。22案例案例2 2002年鸡西城子河煤矿年鸡西城子河煤矿“620”瓦斯煤尘爆炸事瓦斯煤尘爆炸事故故3.事故剖析事故剖析（1）全煤停工巷道安全管理存在严重的缺陷。）全煤停工巷道安全管理存在严重的缺陷。事故发生的西二区事故发生的西二区3B#煤层全煤上山煤层全煤上山240m停工巷（下部停工巷（下部80m积水）事故前在停工状态实供风量积水）事故前在停工状态实供风量160m3/min，回风，回风瓦斯浓度瓦斯浓度0.7%，瓦斯，瓦斯1.12m3/min。该停工巷距拉门口往里。该停工巷距拉门口往里15m处探头显示：从处探头显示：从9：03开始，停工巷局部通风机停止开始，停工巷局部通风机停止运转，瓦斯迅速上升，从运转，瓦斯迅速上升，从9：03、9：11、9：24、9：42，分别达到分别达到1.4%、2.0%和和3.0%，到，到9：45，探头处已达到，探头处已达到3.5%，此时爆源位置达到，此时爆源位置达到7.2%左右。监控系统没起作用，左右。监控系统没起作用，断电报警仪器没起作用，安全、瓦检断电报警仪器没起作用，安全、瓦检“岗、网、哨岗、网、哨”均没均没起作用。监测执机员和井下瓦检员没报告。起作用。监测执机员和井下瓦检员没报告。23案例案例2 2002年鸡西城子河煤矿年鸡西城子河煤矿“620”瓦斯煤尘爆炸事瓦斯煤尘爆炸事故故（2）井下关键性的电气设备供电管理混乱。）井下关键性的电气设备供电管理混乱。排水巷爆源中心潜水泵插销开关处于虚接失爆状态，局排水巷爆源中心潜水泵插销开关处于虚接失爆状态，局部通风机和潜水泵开关联锁断开并且瓦斯电闭锁没接。员部通风机和潜水泵开关联锁断开并且瓦斯电闭锁没接。员工启动联锁开关，经水泵开关送电，产生引爆电弧火花。工启动联锁开关，经水泵开关送电，产生引爆电弧火花。假如此水泵供电已实现瓦斯假如此水泵供电已实现瓦斯电闭锁，即使瓦斯超限，电闭锁，即使瓦斯超限，但水泵也送不上电，事故也可以避免。假如已经知道风但水泵也送不上电，事故也可以避免。假如已经知道风电、瓦斯电、瓦斯电电“两闭锁两闭锁”都不起作用，但送电前先检查瓦都不起作用，但送电前先检查瓦斯，只要瓦斯浓度不超斯，只要瓦斯浓度不超1%再送电，悲剧也不会发生。假再送电，悲剧也不会发生。假如误送电的员工是一名懂电懂风的专业人员，送电前先检如误送电的员工是一名懂电懂风的专业人员，送电前先检查瓦斯，瓦斯浓度查瓦斯，瓦斯浓度3%以上，待瓦斯浓度降至以上，待瓦斯浓度降至1%以下再送以下再送电，这起矿难也不至于发生。众所周知，对于停风巷道，电，这起矿难也不至于发生。众所周知，对于停风巷道，要严格执行先检查，然后按照要严格执行先检查，然后按照“分级、限量、卸流分级、限量、卸流”的原的原则排放瓦斯措施，并要严格现场技术监管。则排放瓦斯措施，并要严格现场技术监管。24案例案例2 2002年鸡西城子河煤矿年鸡西城子河煤矿“620”瓦斯煤尘爆炸事瓦斯煤尘爆炸事故故（3）煤尘防治工作存在明显的缺陷。）煤尘防治工作存在明显的缺陷。事故发生地点的事故发生地点的3B#煤层属于有煤尘爆炸性的煤层，煤层属于有煤尘爆炸性的煤层，煤尘爆炸指数为煤尘爆炸指数为34.8%。事故后现场勘查发现：在。事故后现场勘查发现：在145采煤工作面回风巷口，超前单体支柱，工作面上部综采采煤工作面回风巷口，超前单体支柱，工作面上部综采支架、进风巷腰巷入口等多处有典型的堆角状高温过火支架、进风巷腰巷入口等多处有典型的堆角状高温过火煤尘结焦。对煤尘焦渣进行化验分析，发现尘样灰分由煤尘结焦。对煤尘焦渣进行化验分析，发现尘样灰分由事故前事故前24.9%上升到上升到47.9%，挥发分由事故前，挥发分由事故前25.9%降降低到低到17.7%，工作面上隅角，工作面上隅角CO为为3500ppm，下隅角，下隅角CO为为3000ppm，证明煤尘不但参与了爆炸，增加了爆炸破，证明煤尘不但参与了爆炸，增加了爆炸破坏力。坏力。25案例案例2 2002年鸡西城子河煤矿年鸡西城子河煤矿“620”瓦斯煤尘爆炸事瓦斯煤尘爆炸事故故（4）外包队安全管理混乱是安全生产最大威胁之一。）外包队安全管理混乱是安全生产最大威胁之一。外包队的入井合同只是矿领导的口头协议。外包工队进外包队的入井合同只是矿领导的口头协议。外包工队进入发生事故的采区与本矿采掘队组混杂作业，没有统一有入发生事故的采区与本矿采掘队组混杂作业，没有统一有效的安全管理。外包队入井承包工作面，通风、供电、检效的安全管理。外包队入井承包工作面，通风、供电、检修、考勤无统一正规的安全监管。井下随意停送电、随意修、考勤无统一正规的安全监管。井下随意停送电、随意停风、随意甩掉停风、随意甩掉“三专两闭锁三专两闭锁”，造成瓦斯积聚，又不能，造成瓦斯积聚，又不能及早彻底处理。对这种严重及早彻底处理。对这种严重“三违三违”现象，有关领导均有现象，有关领导均有目共睹，将原因归结于目共睹，将原因归结于“招工难招工难”，“开支难开支难”和和“吃饭吃饭难难”，这是绝对说不过去的。，这是绝对说不过去的。26案例案例2 2002年鸡西城子河煤矿年鸡西城子河煤矿“620”瓦斯煤尘爆炸事瓦斯煤尘爆炸事故故（5）通风安全防护设施不齐全。）通风安全防护设施不齐全。发生事故的发生事故的3B#煤层和事故波及的煤层和事故波及的24#煤层之间煤层之间180m，煤，煤层间石门内没安设隔爆设施；层间石门内没安设隔爆设施；145综采工作面附近存在综采工作面附近存在4道道临时通风设施，特别是入井人员全部没有佩带自救器，班临时通风设施，特别是入井人员全部没有佩带自救器，班组长和电钳工没有配带便携式瓦斯报警器，导致抗灾能力组长和电钳工没有配带便携式瓦斯报警器，导致抗灾能力减弱和灾情伤亡扩大。事故暴露出的安全欠账是当时煤矿减弱和灾情伤亡扩大。事故暴露出的安全欠账是当时煤矿经济困难造成的结果。经济困难造成的结果。27案例案例2 2002年鸡西城子河煤矿年鸡西城子河煤矿“620”瓦斯煤尘爆炸事瓦斯煤尘爆炸事故故（6）瓦检员能够组织员工妥善避灾。）瓦检员能够组织员工妥善避灾。爆炸发生后，整个采区通风系统均已破坏，爆炸发生后，整个采区通风系统均已破坏，604掘进队掘进队5名员工和名员工和1名瓦检员听到一声闷响，大量飞灰和黑烟滚滚名瓦检员听到一声闷响，大量飞灰和黑烟滚滚涌来。惊慌失措的员工都想冒险逃生，但瓦检员制止并引涌来。惊慌失措的员工都想冒险逃生，但瓦检员制止并引导他们向掘进工作面里部撤退，关闭矿灯、采取自救待援导他们向掘进工作面里部撤退，关闭矿灯、采取自救待援措施。等待措施。等待30min后，后，全风压系统逐渐恢复，全风压系统逐渐恢复，周边巷道内周边巷道内黑烟逐渐稀少，大家用湿毛巾捂嘴快速撤出灾区，创造了黑烟逐渐稀少，大家用湿毛巾捂嘴快速撤出灾区，创造了险中逃生的成功范例。假如当时没有瓦检员引导员工撤回险中逃生的成功范例。假如当时没有瓦检员引导员工撤回掘进头自救，面对掘进头自救，面对CO浓度高达浓度高达35004000ppm的灾区环的灾区环境，大家都会中途中毒身亡。境，大家都会中途中毒身亡。原则：原则：“及时汇报，积极抢救，安全撤离，妥善避灾及时汇报，积极抢救，安全撤离，妥善避灾”。28案例案例3 七台河东风煤矿七台河东风煤矿“1127”煤尘爆炸事故煤尘爆炸事故 1.事故概况事故概况 2005年年11月月27日七台河煤业分公司东风煤矿发生特别重日七台河煤业分公司东风煤矿发生特别重大煤尘爆炸事故，造成大煤尘爆炸事故，造成171人遇难，伤人遇难，伤48人。人。2.事故原因分析事故原因分析 在处理在处理275带式输送机道主煤仓堵塞时违规放炮，导致带式输送机道主煤仓堵塞时违规放炮，导致煤仓给煤机垮落，煤仓内的存煤突然倾出，带出大量煤尘煤仓给煤机垮落，煤仓内的存煤突然倾出，带出大量煤尘并造成巷道内的积尘飞扬，使得巷道内煤尘达到爆炸界限，并造成巷道内的积尘飞扬，使得巷道内煤尘达到爆炸界限，放炮火焰引起煤尘爆炸。放炮火焰引起煤尘爆炸。29案例案例3 七台河东风煤矿七台河东风煤矿“1127”煤尘爆炸事故煤尘爆炸事故 3.事故剖析事故剖析（1）事故暴露了地方政府和企业在煤矿安全监管、管理）事故暴露了地方政府和企业在煤矿安全监管、管理方面存在的主要问题。方面存在的主要问题。对党和国家安全生产政策法令置若罔闻。对党和国家安全生产政策法令置若罔闻。对存在的安全隐患心中无数。对存在的安全隐患心中无数。矿井生产缺乏科学合理的安排布局，采掘关系紧张，违矿井生产缺乏科学合理的安排布局，采掘关系紧张，违规组织生产。规组织生产。劳动组织管理十分混乱，违章现象严重。劳动组织管理十分混乱，违章现象严重。煤矿负责人下井带班制度不落实。煤矿负责人下井带班制度不落实。当年矿长被评为全国煤炭工业优秀矿长，煤矿也连续三当年矿长被评为全国煤炭工业优秀矿长，煤矿也连续三年被黑龙江省评为安全质量标准化建设年被黑龙江省评为安全质量标准化建设“明星矿明星矿”。30案例案例3 七台河东风煤矿七台河东风煤矿“1127”煤尘爆炸事故煤尘爆炸事故（2）瓦斯检查员在恶劣的灾区中带领员工成功避险。）瓦斯检查员在恶劣的灾区中带领员工成功避险。瓦检员张某率领瓦检员张某率领24名矿工积极避险，名矿工积极避险，25名矿工得以生还！名矿工得以生还！“别急，我看看出了什么事。在我出去的这段时间，你要做两件别急，我看看出了什么事。在我出去的这段时间，你要做两件事情，一是等在这里不准乱跑。二是如果有人从里面出来，你就把事情，一是等在这里不准乱跑。二是如果有人从里面出来，你就把他们截住，在这里一起等我回来。他们截住，在这里一起等我回来。”/“/“你们你们6个人必须听我指挥，个人必须听我指挥，一个人乱跑就是个死。大家别慌，跟我来！一个人乱跑就是个死。大家别慌，跟我来！”/“/“你们都别急，如你们都别急，如果是生路，早一步晚一步过去都一样。可是如果是死路大家都过去果是生路，早一步晚一步过去都一样。可是如果是死路大家都过去想回来就难了。我先过去测一下，在我回来之前大家别乱动！想回来就难了。我先过去测一下，在我回来之前大家别乱动！”/“/“要想获救，先得自救，咱矿工里没软骨头，想死还不容易吗，要想获救，先得自救，咱矿工里没软骨头，想死还不容易吗，可你死了你的妻儿老小怎么办？十几个患难兄弟都等着你们呢，你可你死了你的妻儿老小怎么办？十几个患难兄弟都等着你们呢，你们不走，我们也没法走，你们这样就是拖累大家！们不走，我们也没法走，你们这样就是拖累大家！”/“/“现在我们现在我们只剩下只剩下一条路，在这里等待救援。在我们旁边就是一个躲避所，这一条路，在这里等待救援。在我们旁边就是一个躲避所，这条巷道长条巷道长78m，足够我们，足够我们20多个人使用一段时间。大家不要绝望，多个人使用一段时间。大家不要绝望，煤矿领导现在肯定正在组织营救。煤矿领导现在肯定正在组织营救。”/“/“别哭别哭,这么长时间都挺过这么长时间都挺过来了，再挺一会儿救援队就下来了，我们就能得救了来了，再挺一会儿救援队就下来了，我们就能得救了”31案例案例3 七台河东风煤矿七台河东风煤矿“1127”煤尘爆炸事故煤尘爆炸事故（3）这次爆炸很可能不是单纯的煤尘爆炸。）这次爆炸很可能不是单纯的煤尘爆炸。煤尘是如何扬起的？煤尘是如何扬起的？一采区员工全部遇难，说明最初爆炸不是出煤巷煤尘爆炸。一采区员工全部遇难，说明最初爆炸不是出煤巷煤尘爆炸。一采区首先发生瓦斯爆炸，然后诱发送煤巷一采区首先发生瓦斯爆炸，然后诱发送煤巷煤尘爆炸。煤尘爆炸。出煤通道（有皮带输送机）第一采煤区第三采煤区泄出的火焰第二采煤区通向大气泄出的火焰地面AB321.事故概况事故概况 2004年年10月月20日，郑州煤业集团大平煤矿发生一起特日，郑州煤业集团大平煤矿发生一起特大型煤与瓦斯突出而引发的特别重大瓦斯爆炸事故，造成大型煤与瓦斯突出而引发的特别重大瓦斯爆炸事故，造成148人死亡，人死亡，32人受伤。人受伤。煤与瓦斯突出的时间为当日煤与瓦斯突出的时间为当日22：09，属特大型煤与瓦斯，属特大型煤与瓦斯突出；突出地点在距地表深突出；突出地点在距地表深612m的的21岩石下山掘进工作岩石下山掘进工作面。爆炸时间为当日面。爆炸时间为当日22：40；瓦斯爆源点在西大巷与；瓦斯爆源点在西大巷与11轨道石门交汇点附近的西大巷内；瓦斯爆炸波及矿井西翼轨道石门交汇点附近的西大巷内；瓦斯爆炸波及矿井西翼11、13、15采区和井下爆破材料库。采区和井下爆破材料库。3322时09分12秒22时12分26秒瓦斯浓度从0.12%升到40%以上.22时31分31秒22时35分15秒,瓦斯浓度从0.17%升到4.0%.21轨道下山岩石掘进工作面,突出煤岩量约1894t,瓦斯量25万m322时32分16秒22时39分45秒,瓦斯浓度从0.5%升到6.3%.34352.原因分析原因分析 21岩石下山掘进工作面进入矿井深部，处于地质构造复岩石下山掘进工作面进入矿井深部，处于地质构造复杂地带；该矿为高瓦斯矿，对矿井开采深度增加可能带来杂地带；该矿为高瓦斯矿，对矿井开采深度增加可能带来的瓦斯等级升高没有引起足够重视。的瓦斯等级升高没有引起足够重视。该矿该矿局部通风设施管理混乱局部通风设施管理混乱，加大了煤与瓦斯突出后的，加大了煤与瓦斯突出后的瓦斯逆流，高浓度瓦斯进入西大巷新鲜气流，达到爆炸界瓦斯逆流，高浓度瓦斯进入西大巷新鲜气流，达到爆炸界限，遇到架线式电机车产生的火花爆炸。根据瓦斯监控系限，遇到架线式电机车产生的火花爆炸。根据瓦斯监控系统测定的数据，煤与瓦斯突出距瓦斯爆炸有近统测定的数据，煤与瓦斯突出距瓦斯爆炸有近31min，这，这期间大平煤矿应急处置措施不力，安全管理存在漏洞也是期间大平煤矿应急处置措施不力，安全管理存在漏洞也是导致事故扩大的重要原因。导致事故扩大的重要原因。363.事故剖析事故剖析 信息反应太迟钝，多部门领导和员工都不称职。信息反应太迟钝，多部门领导和员工都不称职。22:09，通风科监测室值班员发现情况异常，向通风科，通风科监测室值班员发现情况异常，向通风科调度员贾某汇报。贾某自以为是探头失灵，通知修理工下调度员贾某汇报。贾某自以为是探头失灵，通知修理工下井维修。井维修。22:14，矿调度室瓦斯终端显示，矿调度室瓦斯终端显示13抽放泵站瓦斯抽放泵站瓦斯超限，向贾某汇报。贾某汇报景某，景某没做任何处理。超限，向贾某汇报。贾某汇报景某，景某没做任何处理。22:18，矿调度室值班人员再次发现井下先后有，矿调度室值班人员再次发现井下先后有10余处余处瓦斯超限，又向贾某汇报。贾某向通风科值班员孙某电话瓦斯超限，又向贾某汇报。贾某向通风科值班员孙某电话汇报后，到通风科科长办公室找彭某汇报。彭某擅离职守，汇报后，到通风科科长办公室找彭某汇报。彭某擅离职守，让职工于某代其值班。贾某便向于某作了汇报。让职工于某代其值班。贾某便向于某作了汇报。22:30，景某接到井下安检员的汇报，工作面进风流中，景某接到井下安检员的汇报，工作面进风流中瓦斯浓度达到瓦斯浓度达到6%，同时从瓦斯终端发现井下瓦斯超限，同时从瓦斯终端发现井下瓦斯超限，才到矿长值班室向正在打牌的矿长助理付某汇报。付某指才到矿长值班室向正在打牌的矿长助理付某汇报。付某指示让井下停电撤人，但未打通电话。示让井下停电撤人，但未打通电话。22:40，发生爆炸。，发生爆炸。37擅自降低矿井瓦斯等级擅自降低矿井瓦斯等级 这是最明显的例证这是最明显的例证调度反应不及时，应急处置能力差调度反应不及时，应急处置能力差 这是最明显的例证这是最明显的例证突出矿井回复系统不畅通突出矿井回复系统不畅通 这是最明显的例证这是最明显的例证监测系统只局限于监测，缺少监控功能监测系统只局限于监测，缺少监控功能 这是最明显的例证这是最明显的例证38 1.事故概况事故概况l11月月 23 日，日，415工作面上隅角因工人放炮作业引起瓦斯工作面上隅角因工人放炮作业引起瓦斯爆燃，矿救护队立即采取泡沫灭火爆燃，矿救护队立即采取泡沫灭火、注水、注水、注浆等措注浆等措施灭火。施灭火。11月月24日中午日中午415工作面又发生明火，同样采工作面又发生明火，同样采取措施直接灭火，灭火后工作面恢复正常，又推进了取措施直接灭火，灭火后工作面恢复正常，又推进了 27 m，但工作面一直能测出，但工作面一直能测出CO气体，气体，却找不到火源，却找不到火源，判断火源在采空区，判断火源在采空区，决定边向采空区注浆、决定边向采空区注浆、灌水，灌水，边边生产。生产。11月月28日救护中队书记带日救护中队书记带7名救护队员下井检测名救护队员下井检测气体，气体，7:00,书记派书记派2名队员到井底向矿调度室汇报检测名队员到井底向矿调度室汇报检测气体情况，气体情况，7:10，井下工人在，井下工人在415工作面下隅角靠采空工作面下隅角靠采空区侧进行强制放顶，违章放炮引起瓦斯爆炸。区侧进行强制放顶，违章放炮引起瓦斯爆炸。案例案例5 2004年陕西铜川陈家山矿年陕西铜川陈家山矿瓦斯爆炸事瓦斯爆炸事故故39415运顺415回风巷415高位巷1号联络巷四总回四皮下四轨下415灌浆巷415工作面注水、注浆、注凝胶 24日16时起加快工作面的推进度,事故发生前推进27m。28日7时06分,下隅角尾梁后部强制放顶放炮引起瓦斯爆炸.24日12时10 分,上隅角再 次爆燃。23日10时40分,上隅角放炮引起爆燃23日10时50分,85架附近发现明火。24日12时14分53 号尾梁着火,经洒 水火灭。工 作 面 推 进案例案例5 2004年陕西铜川陈家山矿年陕西铜川陈家山矿瓦斯爆炸事故瓦斯爆炸事故40 本次事故导致本次事故导致规程规程第第68条条的修改：的修改：(三三)采用预裂爆破对坚硬顶板或者坚硬顶煤进行弱化处采用预裂爆破对坚硬顶板或者坚硬顶煤进行弱化处理时，应在工作面未采动区进行，并制定专门的安全技理时，应在工作面未采动区进行，并制定专门的安全技术措施。严禁在工作面内采用炸药爆破方法处理顶煤、术措施。严禁在工作面内采用炸药爆破方法处理顶煤、顶板及卡在放煤口的大块煤顶板及卡在放煤口的大块煤(矸矸)。415运巷1号联巷与415运巷的交叉口转载机头顶 煤工作面采面煤壁位置工作面后梁位置1号联络巷炮眼位置炮眼瓦斯通过裂隙流动工作面位置案例案例5 2004年陕西铜川陈家山矿年陕西铜川陈家山矿瓦斯爆炸事故瓦斯爆炸事故41案例案例5 2004年陕西铜川陈家山矿年陕西铜川陈家山矿瓦斯爆炸事故瓦斯爆炸事故2.事故剖析事故剖析 同一地点先后同一地点先后2次事故，导致次事故，导致规程规程相关条文修改。相关条文修改。本次事故导致了本次事故导致了2006年年规程规程第第68条条的修改。的修改。2001年年4月月6日同样在日同样在415掘进面发生瓦斯爆炸，掘进面发生瓦斯爆炸，38人。原因是局部人。原因是局部通风机没有正常运行，电气失爆引爆。该矿生产区域全部通风机没有正常运行，电气失爆引爆。该矿生产区域全部集中在四采区，而四采区下山部分在没有构成主要通风系集中在四采区，而四采区下山部分在没有构成主要通风系统的情况下进行回采和掘进回采巷道（在统的情况下进行回采和掘进回采巷道（在2001年新修订的年新修订的规程规程第第113条条吸取了本次事故的教训吸取了本次事故的教训）。）。415掘进工掘进工作面的瓦斯达作面的瓦斯达8m3/min,在实际工作中采用在实际工作中采用4台风机和台风机和4趟风趟风筒为其供风。筒为其供风。第第128条条规定规定：“严禁使用三台以上严禁使用三台以上(含三台含三台)局部通风机同时向局部通风机同时向1 1个掘进工作面供风。个掘进工作面供风。”421.事故概况事故概况 15：03，矿调度室接到海州立井调度室汇报：，矿调度室接到海州立井调度室汇报：“井下可井下可能出事了！能出事了！”矿调度立即向矿总工等领导报告，判断是矿调度立即向矿总工等领导报告，判断是331采区爆炸。采区爆炸。15：25，矿调度室向公司调度汇报召请，矿调度室向公司调度汇报召请求救护队，同时向求救护队，同时向242采区发出紧急撤离人员的通知，采区发出紧急撤离人员的通知，派人到井下调度室设置警戒。派人到井下调度室设置警戒。15：50，5个救护小队赶个救护小队赶赴事故矿井，随即又组织赴事故矿井，随即又组织3个备班小队相继到达事故矿个备班小队相继到达事故矿井。辽宁矿山救援指挥中心共调动省内井。辽宁矿山救援指挥中心共调动省内10个救护小队，个救护小队，先后在灾区救出伤员先后在灾区救出伤员16名。截止名。截止21日日23：55，抢险救灾，抢险救灾工作基本结束，共发现工作基本结束，共发现214名遇难矿工。名遇难矿工。案例案例6 2005年阜新孙家湾煤矿年阜新孙家湾煤矿瓦斯爆炸事故瓦斯爆炸事故43 风门回风风流进风风流图例533316外风道盲斜下山专用回风巷3316架子道3315进风巷3315 回 采 工 作 面3315回风巷7号传感器36373316风道14时55分盲斜下山 瓦 斯 浓 度 达4%。2%的积聚瓦斯于14时49分排出。配电点处14时53分瓦斯浓度达8%。15时01分发生瓦斯爆炸。爆炸前,瓦斯浓度0.2%。爆炸前，瓦斯浓度0.2%。瓦斯浓度达2.7%。14时49分38秒冲击地压发生；14时50分至14时52分 瓦 斯 浓 度 由1.29%升至4%以上。案例案例6 2005年阜新孙家湾煤矿年阜新孙家湾煤矿瓦斯爆炸事故瓦斯爆炸事故442.事故原因分析事故原因分析l冲击地压造成冲击地压造成3316风道外段大量瓦斯异常涌出，风道外段大量瓦斯异常涌出，3316风风道里段掘进工作面局部停风造成瓦斯积聚，瓦斯浓度达道里段掘进工作面局部停风造成瓦斯积聚，瓦斯浓度达到爆炸界限；工人违章带电检修架子道距专用回风上山到爆炸界限；工人违章带电检修架子道距专用回风上山8m处临时配电点的照明信号综合保护装置，产生电火处临时配电点的照明信号综合保护装置，产生电火花引起瓦斯爆炸。花引起瓦斯爆炸。l海州立井海州立井331采区无设计、没有采区采区无设计、没有采区专用回风巷专用回风巷、采区、采区未形成完整的通风系统。该矿擅自修改设计增加未形成完整的通风系统。该矿擅自修改设计增加3315皮皮带道与带道与3316风道之间的联络巷、使之未形成独立的通风风道之间的联络巷、使之未形成独立的通风系统。系统。案例案例6 2005年阜新孙家湾煤矿年阜新孙家湾煤矿瓦斯爆炸事故瓦斯爆炸事故453.事故剖析事故剖析l瓦斯源瓦斯源：冲击地压、瓦斯异常涌出控制措施失效。：冲击地压、瓦斯异常涌出控制措施失效。l异常信息失效：异常信息失效：信息的获取、诊断和快速响应失效。信息的获取、诊断和快速响应失效。l监测监控失效监测监控失效：注意系统功能的发挥及应用可靠性。：注意系统功能的发挥及应用可靠性。l火源：火源：带电检修带电检修2004年年4月月1日后，与外包工队没有日后，与外包工队没有续签合同，非法使用外包工队，且以包代管。续签合同，非法使用外包工队，且以包代管。l灾害扩大化：灾害扩大化：剃头下山；采区无专用回风巷道；由上阶剃头下山；采区无专用回风巷道；由上阶段工作面运输巷道中部开下阶段回风巷。人员密集，劳段工作面运输巷道中部开下阶段回风巷。人员密集，劳动组织混乱。动组织混乱。l设备采购缺陷：设备采购缺陷：样机正在进行电气性能检验，防爆性能样机正在进行电气性能检验，防爆性能尚未检验，不可能取得该产品的安全标志许可证。安全尚未检验，不可能取得该产品的安全标志许可证。安全标志标志“MA”号（号（20034172）经网上查询为假冒。）经网上查询为假冒。案例案例6 2005年阜新孙家湾煤矿年阜新孙家湾煤矿瓦斯爆炸事故瓦斯爆炸事故46案例案例7 2007年山西洪洞县瑞之源煤矿年山西洪洞县瑞之源煤矿 2007年年12月月5日，新窑煤矿发生一起特大瓦斯爆炸事日，新窑煤矿发生一起特大瓦斯爆炸事故，故，105人遇难。据知情人士报料，矿难发生后，三个人遇难。据知情人士报料，矿难发生后，三个矿长曾开会决定不报警。矿长曾开会决定不报警。5个小时后，在矿工们的逼迫个小时后，在矿工们的逼迫下才打电话报警。下才打电话报警。案发后，负有直接责任的王东海、案发后，负有直接责任的王东海、王宏亮畏罪潜逃。公安部悬赏缉拿两责任人。王宏亮畏罪潜逃。公安部悬赏缉拿两责任人。法人代表王宏亮法人代表王宏亮，于，于14日被公安机关抓获。日被公安机关抓获。矿主王东海矿主王东海，于，于15日被公安机关抓获。日被公安机关抓获。按规定按规定21人一班的施工队，实际下井人数为人一班的施工队，实际下井人数为128人一人一班，矿山共有四个施工队，涉及十几个包工头，李毅中班，矿山共有四个施工队，涉及十几个包工头，李毅中称称“我们查人数就查了我们查人数就查了3天才查清天才查清”。47案例案例7 2007年山西洪洞县瑞之源煤矿年山西洪洞县瑞之源煤矿l分析起来，举报可能是容易的，但分析起来，举报可能是容易的，但“查证查证”很难；举报很难；举报人有勇气就可以举报，但举报人对查证无能为力。我们人有勇气就可以举报，但举报人对查证无能为力。我们注意到这样的细节：在洪洞矿难发生前当地市县政府曾注意到这样的细节：在洪洞矿难发生前当地市县政府曾经于经于11月月21日、日、26日、日、29日不到日不到10的时间里对该煤矿进的时间里对该煤矿进行了行了3次检查，但是都没有次检查，但是都没有“发现发现”隐患。如果举报线隐患。如果举报线索到了这些检查人员手里举报人能指望索到了这些检查人员手里举报人能指望“查实查实”吗？李吗？李毅中曾经表示过几乎每次矿难毅中曾经表示过几乎每次矿难“背后都有腐败背后都有腐败”那么举那么举报煤矿隐患举报线索到了腐败者手里会有什么结果？极报煤矿隐患举报线索到了腐败者手里会有什么结果？极有可能是，举报者轻则饭碗没了，重则受到报复。有可能是，举报者轻则饭碗没了，重则受到报复。48案例案例7 2007年山西洪洞县瑞之源煤矿年山西洪洞县瑞之源煤矿l事故本来发生在事故本来发生在9#煤层，煤层，52名矿工被困，名矿工被困，9#与与2#煤层之煤层之间本身有隔断，但在事故发生后，矿方负责人私派间本身有隔断，但在事故发生后，矿方负责人私派37人人下井营救，并打开下井营救，并打开2#与与9#煤层之间的通道，导致毒气煤层之间的通道，导致毒气泄漏，泄漏，2#煤层内施工的煤层内施工的53人也因此死亡。在事故现场不人也因此死亡。在事故现场不具备通风条件、具备通风条件、CO浓度严重超标的情况下，盲目组织浓度严重超标的情况下，盲目组织的下井参与救援的的下井参与救援的37名矿工中又有名矿工中又有15名矿工丧生。名矿工丧生。l“他们不具备专业技术，在高度紧张中呼吸加快，在高他们不具备专业技术，在高度紧张中呼吸加快，在高浓度的有害气体中自救器很快失灵，悲剧发生了。浓度的有害气体中自救器很快失灵，悲剧发生了。”l在第一时间抢救中，配电室附近在第一时间抢救中，配电室附近10名矿工，名矿工，5人已经遇人已经遇难，难，5人生命垂危奄奄一息。临汾市救护队员就地抢救，人生命垂危奄奄一息。临汾市救护队员就地抢救，将这将这5名矿工的生命从死神手中名矿工的生命从死神手中“抢抢”回来。回来。49案例案例7 2007年山西洪洞县瑞之源煤矿年山西洪洞县瑞之源煤矿l核定能力为年产核定能力为年产21万万t，国土部门批准可以采，国土部门批准可以采2#、3#煤煤层，但安全生产许可证只允许采层，但安全生产许可证只允许采2#煤层。煤层。l在矿井设计时就把主斜井和煤仓布置到在矿井设计时就把主斜井和煤仓布置到9#煤层。煤层。2005年矿方就开始在年矿方就开始在9#煤层掘进，从煤层掘进，从2006年年2月起开始出煤，月起开始出煤，疯狂地盗采。疯狂地盗采。l为逃避政府部门监管，绞尽脑汁弄虚作假。讯问，一为逃避政府部门监管，绞尽脑汁弄虚作假。讯问，一个包工头透露了一个瞒天过海的事实：在个包工头透露了一个瞒天过海的事实：在2#煤层和煤层和9#煤煤层上下之间有一个通道，职能部门检查的人来了，矿层上下之间有一个通道，职能部门检查的人来了，矿上就用钢板盖住通道口，上面再堆上煤，而且用栅栏上就用钢板盖住通道口，上面再堆上煤，而且用栅栏围着，远远看像一个煤仓。检查的人走了，就开栅、围着，远远看像一个煤仓。检查的人走了，就开栅、铲煤打开通道，马上恢复生产。铲煤打开通道，马上恢复生产。50案例案例7 2007年山西洪洞县瑞之源煤矿年山西洪洞县瑞之源煤矿l据临汾市负责人介绍，县、市煤管局、市煤炭监察大队据临汾市负责人介绍，县、市煤管局、市煤炭监察大队左木小队分别在左木小队分别在11月月21、26、29日对这个煤矿进行了三日对这个煤矿进行了三次检查，最后一次检查距事故只有次检查，最后一次检查距事故只有6天。天。l“做贼心切做贼心切”的矿主想尽快的矿主想尽快“吃吃”完完9#煤层，竟然在这煤层，竟然在这个煤层同时开了个煤层同时开了10个掘进面，动用个掘进面，动用10个工作队，实行个工作队，实行“人海战术人海战术”轮班作业。井下工人多达轮班作业。井下工人多达447人。人。l事故发生时，井下作业人员多达事故发生时，井下作业人员多达128人，严重超定员生人，严重超定员生产。矿主置矿工生命安危于不顾，在产。矿主置矿工生命安危于不顾，在9#煤层没有安装瓦煤层没有安装瓦斯监控系统和人员管理系统；虽然也有通风机，但是没斯监控系统和人员管理系统；虽然也有通风机，但是没有形成回风系统，作业面经常是无风或微风。有形成回风系统，作业面经常是无风或微风。51案例案例7 2007年山西洪洞县瑞之源煤矿年山西洪洞县瑞之源煤矿l事发后自救升井的矿工说，矿主要钱不要命，下井工人事发后自救升井的矿工说，矿主要钱不要命，下井工人有的不给配自救器，到矿上以后也没有受过任何专业培有的不给配自救器，到矿上以后也没有受过任何专业培训。训。l有些采煤工人带了自救器也不会用。下井搜救时看到，有些采煤工人带了自救器也不会用。下井搜救时看到，很多遇难矿工的自救器根本没有打开。很多遇难矿工的自救器根本没有打开。l井下运煤用的都是不防爆的三轮车。井下运煤用的都是不防爆的三轮车。l草菅人命，到底有多少矿工下井根本不问。事发后，公草菅人命，到底有多少矿工下井根本不问。事发后，公安部门竟找不到一份完整的矿工花名册。安部门竟找不到一份完整的矿工花名册。52案例案例7 2007年山西洪洞县瑞之源煤矿年山西洪洞县瑞之源煤矿l矿方为何拖延不报？矿方为何拖延不报？“矿方矿方”具体指谁？是老板还是具体指谁？是老板还是矿长？原来，矿难发生之后，三名矿长召开紧急会议，矿长？原来，矿难发生之后，三名矿长召开紧急会议，决定不报警，因为报警会影响到老板。决定不报警，因为报警会影响到老板。“只要保住了老只要保住了老板，咱们就都保住了。板，咱们就都保住了。”l之前有报