压力性尿失禁热点问题探讨

压力性尿失禁相关问题探讨压力性尿失禁相关问题探讨陈忠陈忠华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科女性压力性尿失禁的热点问题压力性尿失禁的流行病学压力性尿失禁的发病机制压力性尿失禁的手术原理压力性尿失禁手术的演变隐形压力性尿失禁的处理压力性尿失禁的手术指证压力性尿失禁流行病概况北京：22.9%(1197/5221)2006年上海：23.5%（1852/7314）2015年广州：34.5%（219/634）2005年武汉：28.14（65/231）2004年福州：8.96（425/4745）2004年湖北利川：16.8（250/1489）2005年山东枣庄：20.71%（481/2325）2015年陕西延安:21.73%(128/589)2015年云南农村：23.36（492/2106）2005年欧美女性的患病率大约在8.0至41.2，日本为8.5至40.6 压力性尿失禁的流行病学太原 64.03%（2007）武汉28.14（2004）长沙23.72%（2007）北京22.9%(2006)甘肃19.9%（2012）南宁11.7%（2012）广州城区16.01%（2011）广州番禺15.35%（2008）北京海淀区39.34%(2008)湖北利川16.8%（2005）辽宁16.9%(2009)洛阳22.84%(2009)南昌19.1（2011）南京18.9（2009）上海农村24.5%（2011）上海城区29.0%（2012）乌鲁木齐23.6%（2012）厦门23.52（2012）河北保定 21.70%（2012）山东20.7%(2015)延安21.73%（2015）SIU的认知调查SIU的认知调查压力性尿失禁传统机制腹压增加时，压力传导至膀胱颈和近端尿道的机制障碍，多由于该区域的支持组织结构薄弱所致(尿道的高度活动性或解剖性尿失禁)尿道固有括约肌的功能障碍、损伤或外伤(固有括约肌缺陷，ISD)两者皆有 女性压力性尿失禁分型 型 型 型 尿道过度下移 膀胱内括约肌功能缺陷传统解剖学机制的局限1 坎贝尔泌尿外科学（第九版）.pp2168-2169许多女性虽然存在尿道过度移动却能完全保持尿控，这一事实无法用上述理论解释，这也提示在压力诱导的尿道下移情况下正常尿道仍然可以保持闭合状态1。按照传统解剖学机制设计的手术式样繁杂，远期效果并不理想。Burch手术Lapitan（2003）回顾了包含）回顾了包含33个研究个研究2403例病例，例病例，1年的治愈率大年的治愈率大约为约为8590%，在，在5年时降到年时降到70%，在，在5年后治愈率可能仍有年后治愈率可能仍有1520的下的下降。降。正常情况下，随着腹内压的增高，尿道被紧压于“吊床”样的支撑结构以对抗，就像支撑底板一样阻止漏尿。当支持结构作用减弱，腹压增加时膀胱颈和近端尿道会旋转下移，如果同时伴有尿道开放，就会发生SUI。吊床理论（DeLancy，1994）新的学说即“吊床假设”。根据这一理论,尿控正常的妇女在腹压增加时,尿道关闭压的增加是因为尿道被压迫在一个吊床样的支撑结构上。盆筋膜腱弓(白线)(Arcus tendineus fasciae pelvis)肛提肌腱弓(Arcus tendineus levator ani)耻骨宫颈筋膜(pubocervical fascia)Mostwin 等提出，抗尿失禁手术的目的就是防止腹腔内压增高时，尿道处于一个开启状态。如果尿道后方的支撑力量消失，这种尿道的开启状态就容易出现，外科手术则应着重恢复对尿道的支撑。无张力阴道吊带术原理压力性尿失禁机制新观念 瑞典医生Ulmsten于1996 年首先推出无张力阴道 the tension-free vaginal tape(TVT)procedure 吊带术。通过阴道前壁一个小的切口和耻骨后的一个缩窄通道，将阴道悬吊带无张力地植入在尿道的中段下方，使女性压力性尿失禁患者的尿道得以支撑。15合成材料悬吊方法经刺骨后间隙无张力尿道中段悬吊术(TVT，SPARC，Uretex，Stratasos TF，Safyre，Remeex sustena system，TVT-Exact)经刺骨后间隙尿道-耻骨悬吊术(In-Fast，Vesica)经耻骨后单切口尿道中段悬吊术（TVT-Scure）经闭孔无张力尿道中段悬吊术（TVT-O，Monarc，Uretex TO，Safyre，TVT-Abbrevo）经闭孔单切口尿道中段悬吊术（TVT-Scure，T-consling，MinArc，Ajust）21世纪大英汉词典 n.4.(吊东西用的)吊绳，吊带；(枪等的)背带5.(起吊重物用的)吊链，钩索；吊网vt.2.吊挂，悬挂：to sling a pistol on the hip 身后挂着一只手枪to sling up a hammock between two tree-trunks在两棵树干之间吊起一个吊床Sling手术Sling手术的演变TVT-ABBREVOTVT-OTOTTVTTVT系统组成TVT悬吊术Complication US Ex-US Total%Vascular injury 10 41 51 0.006 Urethral erosion 35 0 35 0.004Bowel perforation 21 20 41 0.005Nerve injury 7 2 9 0.001Hematoma formation 6 19 25 0.003Bladder perforation 6 13 19 0.002Bladder laceration 0 5 5 0.001 Most Significant Reported TVT Complications+Based on over 900,000 patients treated worldwide+As of November 15,2005,ten deaths are associated with GYNECARE TVT.Seven cases were for bowel perforation.Ulf Ulmsten 1995Emmanuel Delorme 2001TOTTVT避开耻骨后空间可能带来的好处减少膀胱穿孔，尤其对有手术史的病人避免耻骨后血肿避免肠穿孔减少大血管的损伤悬吊带方向的改变可能带来的好处 减少术后尿潴留的发生率手术时间更短为什么要发展经闭孔吊带术为什么要发展经闭孔吊带术Complication US Ex-US Total%Vascular injury 1 1 2 0.002 Urethral erosion 2 0 2 0.002Bowel perforation 0 0 0 0.000Nerve injury 2 0 2 0.002Hematoma formation 0 0 0 0.000Bladder perforation 1 0 1 0.001Bladder laceration 0 0 0 0.000 Most Significant Reported TVT-O Complications+Based on over 100,000 patients treated worldwide+As of November 15,2005,one deaths are associated with GYNECARE TVT-O.The cause of death is unknown and no further information would be provieded.绕闭孔sling手术问题在于：虽然经闭孔路径（包括Outside-in 以及Inside-Out)的器官穿孔风险降低，但是患者术后伴有腹股沟疼痛腹股沟、大腿疼痛上报率：9.7%(Outside-In Approach)vs.9.0%(Inside-Out Approach)1造成疼痛的原因7:吊带穿过大腿肌肉层吊带过于靠近闭孔神经丛引起身体对异物植入反应手术对闭孔膜以及肌肉造成损伤1Ogah J,Cody JD,Rogerson L.Minimally invasive synthetic suburethral sling operations for stress urinary incontinence in women.Cochrane Database Syst Rev 2009(4):CD0063756Debodinance P.Trans-obturator urethral sling for surgical correction of female stress urinary incontinence:Outside-in(Monarc)versus inside-out(TVT-O).Are the two ways reassuring?ECOG.2007;133:232-238.7DOF/Mini TVTO Anatomy Report随之而来的是TVT SECUR System1,聚丙烯网片2，无保护套的插入器3，有保护套的插入器4，指垫5，保护套6，释放导丝效果如何？可能的原因有没有更好的产品？挂得住挂的牢稳定持续的好疗效GYNECARE TVT ABBREVO:研发理念吊带长度缩减至12 cm8(TVT-O:18-19cm)吊带植入于闭孔内肌、闭孔膜、以及闭孔外肌吊带植入于闭孔内肌、闭孔膜、以及闭孔外肌减少穿过内收肌的网带减少穿过内收肌的网带需要缩小分离面积，以确保12cm的吊带紧附于组织上不需用组织剪或是蝶形导引器突破闭孔膜不需用组织剪或是蝶形导引器突破闭孔膜确保术中可调节吊带位置以及张力维持维持TVT-O的塑料套管并且新增定位环设计的塑料套管并且新增定位环设计维持TVTO相同的穿刺路径由内向外的穿刺路径精准度高、安全、且可复制由内向外的穿刺路径精准度高、安全、且可复制32目标目标:缩短留在患者体内吊带、维持缩短留在患者体内吊带、维持TVT-O的疗效以及安全性的疗效以及安全性2Bonnet P,Waltregny D,Reul O,De Leval J.Transobturator vaginal tape inside out for the surgical treatment of female stress urinary incontinence:Anatomical considerations.J Urol.2005;173:1223-1228.7DOF/Mini TVTO Anatomy Report8Gynecare TVT Abbrevo IFU TVT ABBREVO 简短隐匿性SUI(occult SUI)定义：定义：患者平时没有SUI症状，一旦脱垂器官纠正并增加腹压，就会表现为典型的SUI。IUGA/ICS IUGA/ICS标准化术语委员会定义：标准化术语委员会定义：盆腔器官膨出时没有SUI症状，但做检查和尿动力学检查时出现SUI现象 34盆腔器官膨出（pelvic organ prolapse，POP）是指由于盆底支持组织缺损或松弛而引起的盆腔脏器脱离正常的解剖位置，包括子宫脱垂、阴道脱垂、同时伴有膀胱、直肠和小肠膨出。POP与SUI常相伴出现POP与SUI常相伴出现单独行尿失禁手术有潜在术后排尿困难的危险；单独行盆底修补手术有术后发生尿失禁的危险70%具有严重尿生殖器膨出的控尿患者，在膨出纠正后发生尿失禁。(Rosenzweig et al,1992;Ghoniem et al,1993).治疗建议：病情告知，尽量同期施行修补及抗尿失禁手术，注意对ISD的处理。如何判断POP患者可能存在有临床意义的隐匿性尿失禁？病史：中显示平卧至坐起过程中出现逸尿 体格检查：盆底器官复位后诱发试验阳性、膀胱 颈抬举试验阳性 尿动力检查：需在膨出脏器回纳后进行检查。尿道压力描记显示最大尿道压20cmH2O 腹部漏尿点压力60cmH2O压力性尿失禁的手术指证 因SUI困扰而改变了生活方式 不能从事自己喜爱的运动 因此改变了自己的生活方式 不能正常工作 每天需要护垫 因此而远离社会 长期严重逸尿导致外阴皮肤湿疹、反复泌尿系感染女性压力性尿失禁手术特点手术原理建立在新的吊床理论上手术目的着重恢复对尿道的支撑手术材料以人工合成的聚丙烯网片为主手术路径有经耻骨后绕闭孔穿刺的趋势手术方式有微创超微创的趋势手术并发症有更少的趋势手术设计的发展并没有停止的趋势女性压力性尿失禁是一种多发并且常见的疾病是一种容易自我诊断的疾病是一种苦恼而又烦心的疾病是一种古老而又年轻的疾病是一种需要加强宣教的疾病是一种治疗方法多样的疾病是一种手术简单精细的疾病是一种能够彻底治愈的疾病谢谢您的聆听！