从指南到实践STEMI抗凝治疗临床经验和体会

从指南到实践从指南到实践-STEMI-STEMI抗凝治疗抗凝治疗 临床经验和体会临床经验和体会浙江大学医学附属邵逸夫医院心内科 孙勇病史资料病史资料 患者，女，69岁 跌倒1.5小时，发现心电图异常1小时于2008年9月22日急诊 高血压病史30余年，糖尿病史10余年，脑梗塞病史6年；无烟酒不良嗜好病史资料病史资料 入院查体：T 36.1度，HR 53bpm，R 22bpm，BP 70/63mmHg 神清，口唇略苍白，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。无抬举性心尖搏动，心律绝对不齐，心音低钝，P248h，建议予非，建议予非UFH抗凝治疗方案）抗凝治疗方案）疗效确定的疗效确定的UFH抗凝方案抗凝方案:初始治疗：静推初始治疗：静推UFH60U/kg(最大剂量最大剂量4000U)，继以，继以12U/kg/h静注静注(最大剂量最大剂量1000U/h)，调整剂量控制，调整剂量控制aPTT在在1.5-2.0倍倍(约约50-70秒秒)(注注:已有数据不支持无持续抗凝适应证的患者延长已有数据不支持无持续抗凝适应证的患者延长UFH静注静注48h可获可获益；随着应用益；随着应用UFH时间延长时间延长,发生发生HIT的危险增高的危险增高.)PCI患者的抗凝治疗方案：初始接受患者的抗凝治疗方案：初始接受UFH治疗者，术中需额外静推治疗者，术中需额外静推UFH，应考虑是否接受了，应考虑是否接受了GP IIb/IIIa治疗。比伐卢定可能也可以用于治疗。比伐卢定可能也可以用于初始接受初始接受UFH治疗的患者治疗的患者C CC C2007年更新对年更新对UFH的建议的建议20072007年年ACC/AHA STEMIACC/AHA STEMI指南更新指南更新I IIa IIb IIIA A因延长因延长UFH治疗时间可使治疗时间可使HIT发生危险增高发生危险增高，如抗凝时间如抗凝时间48h，建议予非建议予非UFH抗凝治疗方案抗凝治疗方案疗效确定的依诺肝素抗凝方案疗效确定的依诺肝素抗凝方案:依诺肝素（血清肌酐依诺肝素（血清肌酐:男性男性2.5mg/dl，女性，女性2.0mg/dl）:75岁患岁患者者,初始治疗初始治疗:30mg静推静推,15min后继以皮下注射后继以皮下注射1.0mg/kg q.12h；7575岁的患者岁的患者，不予静推用药，按，不予静推用药，按0.75mg/kg q.12h皮下注射；无皮下注射；无论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式公式计算）计算）30ml/min，皮下给药方案为，皮下给药方案为1.0mg/kg/24h。在住院期间在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达应持续给予依诺肝素维持剂量达8天天。PCI患者的抗凝治疗方案：患者的抗凝治疗方案：PCI术前接受依诺肝素治疗的患者，术前接受依诺肝素治疗的患者，如最后一次皮下给药如最后一次皮下给药8h，无须额外给依诺肝素，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下，如最后一次皮下给药时间为给药时间为812h，额外给予依诺肝素，额外给予依诺肝素0.3mg/kg.iv。B BA A克赛克赛(依诺肝素依诺肝素)是目前唯一拥有是目前唯一拥有STEMI适应症的低分子肝素适应症的低分子肝素