心肌梗死后宽QRS心动过速一例

心肌梗死后宽QRS心动过速一例病例简介病例简介张张XX，男，男，78岁岁1984年年 患患“急性心肌梗死急性心肌梗死”，具体不详，具体不详近近3月反复心悸，无晕厥、黑曚。月反复心悸，无晕厥、黑曚。3天前因反复心前区疼痛，胸骨下段为主，向左肩部、背部放散，数分钟，天前因反复心前区疼痛，胸骨下段为主，向左肩部、背部放散，数分钟，最长达最长达3小时小时于外院扩冠、抗血小板治疗，胸痛未再发作。住院中发现反复宽于外院扩冠、抗血小板治疗，胸痛未再发作。住院中发现反复宽QRS我院急诊可见患者房颤心率与宽我院急诊可见患者房颤心率与宽QRS心律交替出现，且有频发室性早搏，心律交替出现，且有频发室性早搏，发现肌钙蛋白发现肌钙蛋白I I 升高，收入病房升高，收入病房三天未进食，少量饮水，反复恶心、呕吐，周身乏力三天未进食，少量饮水，反复恶心、呕吐，周身乏力无高血压、糖尿病史，无吸烟、饮酒嗜好。无高血压、糖尿病史，无吸烟、饮酒嗜好。查查 体体血压血压 130/80 mmHg 脉搏脉搏 134次次/分分 神志清，口唇无发绀神志清，口唇无发绀双肺少量湿罗音，无干鸣音。双肺少量湿罗音，无干鸣音。心律齐，心率心律齐，心率134次次/分，于二尖瓣听诊区可闻及收缩早期吹分，于二尖瓣听诊区可闻及收缩早期吹风样杂音，风样杂音，3/6级。级。四肢活动自如，双下肢轻度浮肿四肢活动自如，双下肢轻度浮肿化化 验验 检检 查查（1 1月月2121日）日）（1 1月月2222日）日）（1 1月月2323日）日）（1 1月月2525日）日）（1 1月月2121日）日）（1 1月月2222日）日）（1 1月月2323日）日）（1 1月月2424日）日）心心 脏脏 超超 声声 外院外院 HR 172bpm V 16 QRS均直立入院心电图诊诊 断断冠心病冠心病 急性下壁、高侧壁心肌梗死急性下壁、高侧壁心肌梗死 缺血性心肌病缺血性心肌病心律失常心律失常 心房颤动心房颤动 持续性室速持续性室速 频发室早频发室早急性肾功能不全急性肾功能不全代谢性酸中毒代谢性酸中毒应用可达龙后转为房颤入院后出现休克电转律前50焦耳双向直流同步电转律后冠脉造影结果室速1自发性室速心内电生理自发性多形性室速自发性多形性室速 2 2建模开始时室速应用应用EnSite NavX EnSite NavX 系统建立左室模型系统建立左室模型建模开始时为室速，在建模过程中转为窦性心律建模开始时为室速，在建模过程中转为窦性心律在窦性心律下进行电压标测在窦性心律下进行电压标测电压标测结果：灰色显示为疤痕区域（1 mV)其他颜色为过渡区在窦性心律下进行激动顺序标测在窦性心律下进行激动顺序标测激动顺序标测结果：白色显示为窦律下最早激动区域 紫色为最晚激动区域在窦性心律下进行激动顺序标测在窦性心律下进行激动顺序标测激动顺序标测结果：白色显示为窦律下最早激动区域 紫色为最晚激动区域窦律下晚激动区域窦律下晚激动区域根据激动顺序标测结果设置消融线路在窦律下晚激动区域进行重点消融，隔离瘢痕实际消融效果消融终点 RVa起搏无法诱发室速术后复查HOLTER EKG出院时无胸痛，呼吸困难缓解（双肺无湿罗音）无胸痛，呼吸困难缓解（双肺无湿罗音）BP:105/65mmHg 窦性心律窦性心律 56次次/分（应用小剂量倍他乐克）分（应用小剂量倍他乐克）Cr 94 mmol/L离子均正常离子均正常动态心电图仍有室性早搏，但小于动态心电图仍有室性早搏，但小于200次次/24小时小时粗略浏览粗略浏览ECG，观察有无观察有无VT的特征性图形的特征性图形胸前导联胸前导联QRS波是否具有同向性（正向同向性者排除经旁路前传的波是否具有同向性（正向同向性者排除经旁路前传的SVT）额面电轴是否极度右偏额面电轴是否极度右偏 AVR是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速是否为房颤经旁路前传是否为房颤经旁路前传仔细寻找室房分离的证据仔细寻找室房分离的证据胸前导联有无胸前导联有无RS图形，并测量图形，并测量RS间期是否间期是否100ms宽宽QRS心动过速鉴别心动过速鉴别V6呈呈QS型或型或R/S1或或qR型型宽宽QRS心动过速鉴别心动过速鉴别宽宽QRS心动过速鉴别心动过速鉴别ICD直接直接ICD40天后再评价后天后再评价后ICDCRT-D消融后无心动过速消融后无心动过速无需无需ICD植入植入CRT讨论问题讨论问题 2 2该患宽该患宽QRSQRS心动过速的治疗策略心动过速的治疗策略