病历书写规范5

记录与患者医疗过程相关的一切资料记录与患者医疗过程相关的一切资料:症状与体征症状与体征化验与辅助检查化验与辅助检查诊断与治疗诊断与治疗患者或家属意愿患者或家属意愿医疗实践记录医疗实践记录 医疗质量保证医疗质量保证循证医学依据循证医学依据科学研究资料科学研究资料医疗保险依据医疗保险依据医患法律依据医患法律依据医方保护武器医方保护武器 现行医疗环境现行医疗环境:公费医疗公费医疗公费医疗公费医疗+医疗保险医疗保险(国家国家,社会社会)国家计划国家计划半市场化半市场化 现代医疗服务趋势现代医疗服务趋势:临床缓解临床缓解/治愈治愈延长生存延长生存/提高生活质量提高生活质量提高社会整体健康水平提高社会整体健康水平 基本医疗基本医疗+现代化尖端医疗技术现代化尖端医疗技术 患者患者:Old Patient被动被动/顺从顺从/耐心耐心 New Patient主动主动/积极积极 提高生活和知识水平提高生活和知识水平 较高治疗预期较高治疗预期 较多层次需求较多层次需求 较多信息来源较多信息来源 较强参与意识较强参与意识 较强维权意识较强维权意识 法规法规:执业医师法执业医师法-义务义务(遵守遵守,规范规范)医疗行为依据医疗行为依据 医疗事故处理条例医疗事故处理条例-复制复制,封存封存,鉴定鉴定 医疗鉴定依据医疗鉴定依据 民事诉讼证据若干规定民事诉讼证据若干规定-举证责任倒置举证责任倒置 诉讼举证依据诉讼举证依据 医疗保险等相关规定医疗保险等相关规定-医疗过程依据医疗过程依据 医患关系医患关系:法律关系法律关系诉讼赔偿诉讼赔偿 地位平等地位平等要求尊重要求尊重 参与选择参与选择知情同意知情同意 权利义务权利义务沟通交流沟通交流 医疗记录医疗记录医疗质量医疗质量 资料数据资料数据科学研究科学研究 法律文件法律文件举证依据举证依据医疗环境医疗环境/医疗政策医疗政策/法律规定法律规定患者改变患者改变医患关系的改变医患关系的改变举证举证(不能不能丢失丢失,无记录无记录,有假有假,有欠缺有欠缺,有过失有过失/错误错误)真实真实:严肃认真严肃认真,严谨科学严谨科学 (例例1)及时及时:随班记录随班记录,随时记录随时记录 (例例2)详细详细:不厌其烦不厌其烦,详细记录详细记录 (例例3)签字签字:随时交代随时交代,随时签字随时签字 (例例4)1:凌晨死亡患者体温记录正常凌晨死亡患者体温记录正常 造假导致造假导致严重医疗纠纷严重医疗纠纷 2:例行查房时患者血压心率正常并及时记例行查房时患者血压心率正常并及时记录录,而后猝死而后猝死 无医疗责任无医疗责任 3:急诊感染患者，脉压小，疑有休克前期，急诊感染患者，脉压小，疑有休克前期，反复多次量血压并记录反复多次量血压并记录 驳回家属质疑驳回家属质疑 肌肉注射出现硬结肌肉注射出现硬结,及时停药及时停药,详细记录停详细记录停药后药后10天出现皮肤破溃天出现皮肤破溃无医疗责任无医疗责任 4:ITP患者应用丙种球蛋白，同意用但病历患者应用丙种球蛋白，同意用但病历未签字未签字 拒付拒付 保证真实保证真实 多查多查 详细记录详细记录 多想多想 随时记录随时记录 多记多记 随时交代随时交代 多谈多谈 随时签字随时签字 多签多签 问诊问诊-通俗易懂通俗易懂 记录记录-医学术语医学术语 加工整理加工整理:脑中编辑脑中编辑 合理顺序合理顺序(系统性系统性)合乎逻辑合乎逻辑(前后因果关系前后因果关系)体现临床综合思维体现临床综合思维 病程日志病程日志:病情变化病情变化(症状症状)体检结果体检结果(体征体征)化验检查结果化验检查结果 对以上变化的分析对以上变化的分析 拟行的进一步检查拟行的进一步检查 治疗的变更治疗的变更 上级医师查房意见上级医师查房意见 和患者或家属谈话记录和患者或家属谈话记录 患者今晨诉咳嗽咳痰加重患者今晨诉咳嗽咳痰加重,查查T38.5，较昨，较昨日升高，血压日升高，血压130/70mmHg,双肺湿罗音双肺湿罗音较前增多，心率较前增多，心率96次分，余（）。次分，余（）。今日查今日查WBC12.3X109/L,N90%。考虑患者肺部感染加重考虑患者肺部感染加重,拟复查胸片拟复查胸片,痰培养。痰培养。今起更换三代头孢抗生素今起更换三代头孢抗生素,加强抗感染治疗。加强抗感染治疗。主治医师主治医师XX查房指示注意患者霉菌感染可查房指示注意患者霉菌感染可能能,准备行痰涂片找霉菌。准备行痰涂片找霉菌。已向患者家属交代已向患者家属交代,家属同意更换抗生素。家属同意更换抗生素。住院志住院志全面的记录和描述全面的记录和描述 病历摘要病历摘要住院志中的重点住院志中的重点,与本次住院密与本次住院密切相关的内容切相关的内容 首次病程首次病程病历摘要中的重点病历摘要中的重点,目前突出的目前突出的问题问题,目前要执行的医疗行为目前要执行的医疗行为,上级医师意见上级医师意见 诊疗计划诊疗计划病例特点病例特点(住院志的提炼和概括住院志的提炼和概括),诊断分析诊断分析,诊疗计划诊疗计划 出院志出院志住院过程中的诊疗经过住院过程中的诊疗经过,出院后随出院后随诊情况诊情况 病程记录病程记录变化，分析变化，分析 出院志出院志诊疗过程中的疑难问题，遗留的诊疗过程中的疑难问题，遗留的问题，出院后随诊的要求问题，出院后随诊的要求 上级医师查房意见上级医师查房意见经过提炼经过提炼 实时实时/随时随时/及时及时保证医疗质量，避免医疗保证医疗质量，避免医疗纠纷纠纷 避免遗漏避免遗漏诊断依据，更改诊疗依据，临诊断依据，更改诊疗依据，临床资料积累的依据，法律依据床资料积累的依据，法律依据 书写规范书写规范:正规简化字正规简化字 国际标准化国际标准化(名称名称/简写简写/缩写缩写/英文名称英文名称)标点符号标点符号医学术语医学术语医学规范医学规范 字迹清楚字迹清楚 避免涂改避免涂改:添写添写 改写改写 涂抹涂抹,刮擦刮擦,覆盖覆盖 每页每页3处处 wbcWBC,Bp,HR,.Coombs试验试验Coombs试验试验CHOP,CSA,SLE,“地米地米”地塞米松地塞米松 “无恶心无恶心.呕吐呕吐.腹泻腹泻.每日次每日次.”无恶心、呕吐。无恶心、呕吐。腹泻，每日次。腹泻，每日次。“窜窜”放射；里急后重；返酸；放射；里急后重；返酸；“既往欠健既往欠健”；“头一次头一次”；“无食欲大无食欲大增增”“经给予经给予XX,腹泻次日腹泻次日腹泻腹泻次日次日”一般项目一般项目 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 个人史个人史 月经婚育史月经婚育史 家族史家族史 体格检查体格检查（专科检查）（专科检查）诊断诊断 主诉主诉 现病史现病史 既往史个人史月经婚育史家族史既往史个人史月经婚育史家族史 体检体检 辅助检查辅助检查 专科检查专科检查 诊断诊断 病例特点病例特点 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 检查与治疗计划检查与治疗计划 预计住院日期预计住院日期 入院情况（病历摘要）入院情况（病历摘要）目前诊断目前诊断 上级医师意见上级医师意见 目前检查及治疗目前检查及治疗 症状体征的变化症状体征的变化 对目前病情的诊断分析对目前病情的诊断分析 上级医师查房意见上级医师查房意见 进一步检查进一步检查 治疗的更改及更改原因治疗的更改及更改原因 与患者家属谈话的记录及家属签字与患者家属谈话的记录及家属签字 病历摘要病历摘要 目前病情及诊断目前病情及诊断 转科原因转科原因 已行或预约的检查已行或预约的检查 准备进行的检查和治疗准备进行的检查和治疗 病历摘要病历摘要 病情变化及主要诊断及治疗的更改病情变化及主要诊断及治疗的更改 目前存在的主要问题目前存在的主要问题 入院情况（病历摘要）入院情况（病历摘要）住院期间诊断和治疗的过程及结果住院期间诊断和治疗的过程及结果 出院后治疗及对随访的要求出院后治疗及对随访的要求 入院情况（病历摘要）入院情况（病历摘要）住院期间诊断及治疗过程住院期间诊断及治疗过程 死亡过程及抢救经过死亡过程及抢救经过 死亡诊断及死亡原因死亡诊断及死亡原因总结提炼总结提炼归类概括归类概括避免罗列避免罗列注意异常注意异常 女性，岁女性，岁青年女性青年女性 男性，岁男性，岁老年男性老年男性 腹痛小时腹痛小时急性腹痛急性腹痛 T39.5高热高热 女性，岁女性，岁 主因年来间断双手关节疼痛入院主因年来间断双手关节疼痛入院 患者年来间断双手关节疼痛，不伴红肿，活动患者年来间断双手关节疼痛，不伴红肿，活动不受限不受限 查体：查体：T37.5，Bp120/80mmHg,神志清楚，无神志清楚，无贫血貌及黄疸，无皮疹，浅淋巴结不大，双肺清，贫血貌及黄疸，无皮疹，浅淋巴结不大，双肺清，心界不大，心率次分，律齐，腹软无压痛，心界不大，心率次分，律齐，腹软无压痛，肝脾未及，四肢关节无异常。肝脾未及，四肢关节无异常。WBC，Hb.，Plt.，尿便常规（），尿便常规（），ESR35mm/1hr 年轻女性年轻女性 双手关节痛年双手关节痛年 体检：低热，余无阳性体征体检：低热，余无阳性体征 化验检查：血沉增快，余正常化验检查：血沉增快，余正常 年龄性别年龄性别与疾病相关与疾病相关与并发症相关与并发症相关与治疗相关与治疗相关 起病特点急慢起病特点急慢病程特点长短病程特点长短 主要疾病特点（主要疾病合并症）主要疾病特点（主要疾病合并症）主要的阳性阴性症状主要的阳性阴性症状主要的阳性阴性体征主要的阳性阴性体征主要的阳性阴性化验检查主要的阳性阴性化验检查 补充（既往个人月经婚育家族史）补充（既往个人月经婚育家族史）与主要诊断其他诊断治疗等相关与主要诊断其他诊断治疗等相关高血压烟酒嗜好高血压烟酒嗜好次要诊断次要诊断过敏史糖尿病过敏史糖尿病用药注意用药注意肿瘤家族史肿瘤家族史助诊肿瘤助诊肿瘤病源疫区接触史病源疫区接触史感传染性疾病感传染性疾病 女性，女性，34岁，售货员。岁，售货员。4天前出现咯血，为整口天前出现咯血，为整口鲜血，共咯血鲜血，共咯血10ml左右。随即到某县医院就诊，左右。随即到某县医院就诊，给予口服抗生素（具体不详）及云南白药等治疗给予口服抗生素（具体不详）及云南白药等治疗2天，仍间断咯血，咯少量白痰。自觉发热，天，仍间断咯血，咯少量白痰。自觉发热，3周周来食欲下降，乏力，时有夜间盗汗，体重无明显来食欲下降，乏力，时有夜间盗汗，体重无明显变化，大、小便及睡眠正常。既往体健。变化，大、小便及睡眠正常。既往体健。体检：体检：T 38.0，P 88/min，R 18/min，BP 115/70mmHg。神志清楚，自动体位，浅表淋巴。神志清楚，自动体位，浅表淋巴结未及。右上肺叩浊，语颤增强，可闻及细湿罗结未及。右上肺叩浊，语颤增强，可闻及细湿罗音，心率音，心率88/min，律齐。腹软，肝脾未触及，四，律齐。腹软，肝脾未触及，四肢及脊柱正常。肢及脊柱正常。辅助检查：血常规正常。辅助检查：血常规正常。ESR40mm/h。胸片：右上肺野可见大片状密度增高阴影，其间胸片：右上肺野可见大片状密度增高阴影，其间可见透光区可见透光区,水平裂上移。痰找抗酸杆菌（）。水平裂上移。痰找抗酸杆菌（）。年轻女性年轻女性 病程短病程短 以咯血，低热，纳差，乏力，夜间盗汗为以咯血，低热，纳差，乏力，夜间盗汗为主要表现主要表现 体检体检:低热，右上肺叩浊，语颤增强，可闻低热，右上肺叩浊，语颤增强，可闻及细湿罗音，余（）。及细湿罗音，余（）。胸片示右上叶浸润型肺结核。胸片示右上叶浸润型肺结核。痰找结核菌（），余化验检查正常。痰找结核菌（），余化验检查正常。重点突出重点突出 层次清楚层次清楚 选择相关内容记录选择相关内容记录 所有异常点所有异常点(症状症状,体征体征,检查检查):主要诊断主要诊断 次要诊断次要诊断 合并症合并症 未知情况未知情况 重视重视 科学科学 真实真实 详细详细 规范规范 为什么书写病历非常重要？为什么书写病历非常重要？书写病历的主要注意事项有哪些？书写病历的主要注意事项有哪些？什么是医生记录病历时的什么是医生记录病历时的5多？多？书写病例特点的原则是什么？书写病例特点的原则是什么？根据根据3-5份住院病历份住院病历/住院志练习总结病例特住院志练习总结病例特点点