外科学2温医大肠疾病

第三十五章 小肠疾病 温州医科大附属二院外科 林海舵第一节 解剖和生理概要小肠的解剖小肠的解剖：1。十二指肠 2。空肠 3。回肠 长度：米。十二指肠长约25-30cm，分球部、降部、水平部、升部。十二指肠与空肠交界处位于横结肠系膜根部、第二腰椎的左侧，为十二指肠悬韧带（Treitz韧带）固定。空、回肠通过小肠系膜固定于腹后壁。空、回肠没有明确界线；空肠占2/5，回肠占3/5。小肠壁分为 浆膜 肌层 粘膜下层 粘膜空肠粘膜有高而密的皱襞，愈向下皱襞愈低而稀，回肠末端常消失，肠管变细。小肠供应血管小肠供应血管十二指肠球部、降部分别有胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉。空回肠血液供应由肠系膜上动脉。腹主动脉肠系膜上动脉（在胰腺颈部下缘穿出）十二指肠横部小肠系膜根部 胰十二指肠下动脉 中结肠动脉 右结肠动脉 回结肠动脉 12-16支空、回肠动脉空回肠各支动脉间均有吻合支，形成动脉弓，再分直支。空肠只有一个动脉弓，回肠常有2-3个动脉弓。（甚至3-4级血管弓）静脉回流静脉回流：肠系膜上v.脾v.门v.淋巴回流淋巴回流：空肠粘膜下散在性孤立淋巴小结。回肠有许多淋巴集结(Peyen集结)肠系膜根部淋巴结肠系膜上部动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结乳糜池。小肠神经支配小肠神经支配：来自交感神经、副交感神经。小 肠 疾 病分类分类肠感染性疾病肠炎性疾病肠梗阻肠系膜血管缺血性疾病短肠综合征小肠肿瘤肠炎性疾病 肠结核肠结核 多继发于肺结核，好发部位为回肠末端和回盲部。在病理形态上表现为溃疡型和增生型两类，也可两种病变并存。临床表现临床表现 除可有结核病的全身症状外，主要为慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，腹泻与便秘常交替出现。增生型肠结核常表现为低位部分肠梗阻症状，体检常可于右下腹扪到固定的肿块并有轻度的压痛。诊断诊断 根据以上临床表现，主要依靠X线钡餐或钡剂灌肠检查，经内镜活组织检查有助确定诊断。外科手术治疗的适应证外科手术治疗的适应证并发肠梗阻；急性肠穿孔；慢性肠穿孔形成局限性脓肿或肠外瘘；不能控制的肠道大出血。伤寒肠穿孔伤寒肠穿孔 伤寒病并发肠穿孔是其严重的并发症,死亡率高达10%30%病因与病理病因与病理伤寒病系沙门菌属伤寒杆菌引起的病变集中在小肠下段的淋巴集结中,引起肠粘膜坏死、脱落、形成溃疡、并发肠出血、穿孔。多发于病程的第23周肠穿孔发生在距回盲部23cm以内的末段回肠占80%，多为单发性，亦有多发性肠穿孔，约占10%20%临床表现临床表现 突发右下腹剧痛，很快扩散至全腹，腹胀明显，明显腹膜刺激征、肠鸣音消失。X线腹平片表现气腹。体温初降后升，脉搏增快、白血球升高等与原伤寒病临床症状不同。治疗 及时手术 修补穿孔 腹腔引流 术后抗感染、支持治疗 克隆病（Crohns disease）可累及胃肠道的任何部分，最多见于回肠末端，病变可局限于肠管的一处或多处，呈节段性分布。而溃疡型结肠炎最常累及直肠和乙状结肠，也可侵犯全部结肠甚至波及末端回肠。Crohns病外科手术适应证为病外科手术适应证为肠梗阻，慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿、肠内瘘或腹壁肠瘘，长期出血，以及诊断上难以排除癌肿、结核者。急性出血性肠炎急性出血性肠炎又称急性坏死性肠炎，是-种好发于小肠的局限性急性出血坏死性炎症，病变主要在空肠或回肠，甚至整个小肠，偶尔也可累及结肠。是一种危及生命的暴发性疾病，病因不清。临床表现临床表现1.病史病史 起病急，发病前多有不洁饮食史。受冷、劳累，肠道蛔虫感染及营养不良为诱发因素。2.腹痛腹痛 起病急骤，突然出现腹痛，也常可为最先症状，多在脐周。病初常表现为逐渐加剧的脐周或中上腹阵发性绞痛，其后逐渐转为全腹持续性痛，并有阵发性加剧。3.腹泻、便血腹泻、便血腹痛发生后即可有腹泻，长者可达一月余，且可呈间歇发作，或反复多次发作。腹泻严重者可出现脱水和代谢性酸中毒等。4.恶心、呕吐恶心、呕吐常与腹痛、腹泻同时发生。呕吐物可为黄水样、咖啡样或血水样，亦可呕吐胆汁。5.全身症状全身症状起病后即可出现全身不适、虚弱和发热等全身症状。发热，体温一般在3839，少数可达4142，但发热多于47天渐退，而持续2周以上者少见。6.腹部体征腹部体征相对较少。有时可有腹部饱胀、见到肠型。脐周和上腹部可有明显压(一一)非手术治疗非手术治疗1.一般治疗一般治疗注意休息、禁食，腹痛、便血和发热期应完全卧床休息和禁食、胃肠减压。2.纠正水电解质紊乱3.抗休克4.抗生素5.肾上腺皮质激素6.对症疗法(二二)手术治疗手术治疗1.肠管内无坏死或穿孔者，可予普鲁卡因肠系膜封闭，以改善病变段的血循环;2.病变严重而局限者可做肠段切除并吻合;3.肠坏死或肠穿孔者，可做肠段切除、穿孔修补或肠外置术。肠肠梗梗阻阻 任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻。肠梗阻是常见的外科急腹症之一，其病因和类型很多，发病后可导致全身性病理改变，严重时可危机病人生命。因此，掌握肠梗阻的诊断及治疗十分重要。1.按病因分类：机械性肠梗阻：肠腔堵塞、肠管受压、肠壁病变。动力性肠梗阻：麻痹性 痉挛性 血运性肠梗阻：2.按有无肠壁血供障碍：单纯性 绞窄性肠梗阻。3.按部位分类：高位性肠梗阻、低位性肠梗阻。4.按程度分类：完全性肠梗阻、不完全性肠梗阻。5.按病程分类：急性肠梗阻、慢性肠梗阻。各类型的病理变化不一致 全身性病理生理变化 体液丧失 感染和酸中毒 休克 呼吸和循环功能障碍 肠梗阻的病理生理肠梗阻的病理生理诊断思路1.是否肠梗阻？什么性质?是机械性还是麻痹性？是单纯性还是绞窄性？是完全性还是不完全性的？2.是什么部位？3.是什么原因？是否肠梗阻？临床表现临床表现:四大症状：腹痛，呕吐，腹胀，肛门停止排气排便（即”痛、吐、胀、闭”）；腹部可见肠形或蠕动波，肠鸣音亢进或减弱消失等临床表现痛腹痛：机械性 阵发性绞痛 麻痹性 中度弥漫性胀痛 血运性 中腹部或中背部持续剧痛 绞窄性 持续剧痛，弥漫或局限临床表现吐呕吐：早期呈反射性，为胃内容物机械性 高位早而频繁，为胃液、肠液或胆汁 低位小肠,量多，先为胃肠内容、后为 粪样 结肠梗阻,迟而少，粪样麻痹性 呕吐晚而轻血运性或绞窄性 剧烈持续，可为棕褐血性临床表现胀腹胀：与梗阻程度及部位相关 机械性 高位梗阻不明显，有时可见胃型 低位梗阻时明显遍及全腹 麻痹性 早期出现，腹胀显著遍及全腹 肠扭转等闭袢性肠梗阻，腹部隆起不均匀对称临床表现闭肛门停止排气排便：高位梗阻：早期可有梗阻以下残存粪 便、气体排出 绞窄性:可排出血性粘液样便 实验检查 单纯性肠梗阻实验室检查变化不大，随着病情发展可出现血液浓缩，尿比重升高，白细胞升高，水与电解质紊乱及代谢紊乱 血常规:单纯性肠梗阻早期明显改变。随病情发展可出 现白细胞、中性粒细胞比例（多见于绞窄 性梗阻性肠梗阻）血生化:缺水：血红蛋白值、血细胞比容升高。水、电 解质钾和酸碱失衡尿常规:血液浓缩可尿比重增高呕吐物及粪便:肠血运障碍时，可含大量红细胞或潜血 阳性 小肠梗阻X线站立位时见小肠“阶梯样”液平。平卧位时见积气肠管进入盆腔。辅助检查结肠梗阻 CT平扫见结肠肠腔扩张及结肠内气液平 肠套叠 乙状结肠扭转空气灌肠可见肠套叠处呈“杯口”状改变钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形 麻痹性肠梗阻 X线平片：见小肠、结肠均胀气明显。绞窄性肠梗阻 X线平片：见孤立性肠襻 是否是肠梗阻 是机械性还是动力性梗阻 是单纯性还是绞窄性梗阻 是高位还是低位梗阻 是完全性还是不完全性梗阻 是什么原因引起梗阻 诊断1.是否肠梗阻:症状：痛、吐、胀、闭体征：全身及腹部体征影像学检查实验室检查鉴别诊断:急性胃肠炎,急性胰腺炎,输尿管结石,消化性溃疡等2.机械性或动力性肠梗阻:麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛,肠鸣音减弱；多继发于腹腔感染,腹膜后出血,腹部手术,炎症,脊髓损伤诊断诊断3.单纯性或绞窄性肠梗阻:以下情况应考虑绞窄性肠梗阻：发作急骤、腹痛剧烈，持续时间长，间歇时间缩短 伴腰痛病情发展迅速，休克不易纠正者有明显腹膜刺激征，体温升高，白细胞升高腹胀不对称，腹部出现不随时间而改变位置的痛性 包块呕吐血性物或肛门排血性分泌物或腹腔穿刺抽出血 性液体腹部X片见突出胀大肠袢不随时间改变而改变部位保守治疗无改善者 4.高位或低位肠梗阻:高位梗阻呕吐早而频繁,腹胀不明显 低位梗阻呕吐晚而少，腹胀明显,可呕吐粪样物 低位小肠梗阻X线示扩张肠袢于腹中部,液平呈阶梯状排列 低位结肠梗阻则梗阻近端结肠扩展、充气诊断5.完全或不完全肠梗阻:完全性高位梗阻则呕吐频繁,如低位梗阻则腹胀明显,肛门完全停止排便排气。不完全梗阻则症状相对较轻，肛门可有少量排气排便。诊断6.肠梗阻原因:粘连性肿瘤嵌顿性或绞窄性腹外疝肠套叠蛔虫,粪块堵塞先天性畸形等诊断 基础疗法：胃肠减压 纠正水与电解质紊乱和酸碱失衡 防治感染与中毒 解除梗阻：手术治疗 非手术治疗 粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻 二、病因与病理：粘连带形成：先天性、后天性。肠粘连形成：肠袢间紧密年龄成团或固定于腹壁肠腔变窄 肠管年龄扭折成锐角 粘连带压迫肠管 肠袢套入粘连带形成的环孔 肠袢以粘连为支点发生扭转 三、诊断：急性小肠机械性肠梗阻的表现过去史 症状 体征。四、预防：及时治疗腹腔炎症、规范腹 手术操作。五、治疗：非手术治疗、手术治疗。定义：肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢型肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻。临床表现：表现为急性机械性肠梗阻 小肠梗阻：剧烈腹部绞痛，呕吐频繁，扪及压痛的扩张肠袢，晚期易发生休克；X线平片表现为绞窄性肠梗阻的征象。乙状结肠：老年人，除明显绞痛外，腹胀明显，而呕吐不明显；X线平片表现为扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。治疗：扭转复位术、肠切除术。定义：一段肠管套入其相连的肠管内称为肠套叠。临床表现：三大典型症状：腹痛、血便和腹部肿块。诊断 空气或钡剂灌肠X线检查可确诊治疗：早期：空气或钡剂灌肠复位。手术治疗：手术复位、肠切除吻合术。原因原因肠系膜上动脉栓塞 肠系膜上动脉血栓形成 肠系膜上静脉血栓形成 临床表现与诊断临床表现与诊断：肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血 栓形成：早期特点：严重的症状与轻微的体征不相称 晚 期：症状与体征均明显 治疗：肠系膜上动脉栓塞-取栓术 肠系膜上动脉血栓形成-血栓 内膜切除术 肠系膜上动脉腹主动脉“搭桥”术 肠系膜上静脉血栓形成-肠切除术 定义定义：因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积减少导致的消化、吸收功能不良的临床综合征，称为短肠综合征。病因病因：肠扭转、肠系膜上动脉栓塞或血栓形成和Crohn病行广泛肠切除术所致。病理生理病理生理：食物的消化、吸收过程几乎均在小肠内进行 残留小肠100cm-短肠 小肠具有代偿能力 临床表现临床表现：早期-腹泻 后期-严重营养不良 治疗治疗：营养支持治疗、促代偿治疗 定义：是一类从粘膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。部位：任何部位，乙状结肠、直肠多见，大小不等，有蒂或无蒂，2cm者约半数癌变。单个，有蒂，良性，可能癌变少见，基底广，易癌变单个，带蒂，会自行脱落-组织增生，癌变机会较少少见，大肠内满布息肉状腺瘤，大小不一，到中年几乎全部癌变肠息肉病肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有特殊临床表现，称为肠息肉病 色素沉着息肉综合征：青少年多见，有家族史，可癌变，属于错构瘤一类，小肠多发，口唇、口腔粘膜、手趾掌有黑色或棕黄色斑。无法手术根治。家族性肠息肉病：与遗传有关，开始于青少年期，癌变倾向很大，直肠与结肠多见。治疗：肠切除或直肠镜下电灼。肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤：与遗传有关，开始于3040岁，癌变倾向明显，治疗同家族性肠息肉病。图图2 2 管状腺瘤（高倍镜表现）管状腺瘤（高倍镜表现）图图1 1 绒毛状腺瘤（高倍镜表现，绒毛状腺瘤（高倍镜表现，可见增生不良细胞）可见增生不良细胞）图图3 3 管状绒毛状腺瘤伴重度增生不良管状绒毛状腺瘤伴重度增生不良症状：肠道剌激症状粘液血便,直肠者（大便周围带血 便后出血鲜血、量少）诱发肠梗阻，或肠套叠腺瘤癌变有关的因素 1.腺瘤大小：一般情况下随着腺瘤的增大癌变机会显著上升。2.病理类型：管状腺瘤癌变率较低，绒毛状腺瘤癌变率最高，混合性腺瘤介于二者之间。3.腺瘤的外形：有蒂腺瘤与无蒂腺瘤。4.腺瘤的不典型增生程度 5.其他因素：患者年龄、腺瘤部位、数目等。结直肠腺瘤癌变的分子生物学基础 结直肠腺瘤的治结直肠腺瘤的治疗疗一、手术方法 圈套凝切法 一、手术方法活检钳凝切法电凝器灼除法手术治疗结直肠腺瘤的治疗 结直肠息肉腺瘤病非新生物性息肉病 幼年性息肉及息肉病 炎性息肉病 化生性（增生性）息肉新生物性息肉病 家族性结直肠腺瘤病（familial adenomatous polyposis,FAP）：先天性视网膜色素上皮增生（congenital hypertrophy of the rectinal pigment epithelium-CHRPE）Gardner氏综合症 黑斑息肉病（Peutz-Jeghers 综合症）Cronkhit Canada综合症 家族性结直肠腺瘤病先天性视网膜色素上皮增生结直肠息肉腺瘤病 息肉100颗者 色素沉着息肉综合征（色素沉着息肉综合征（Peutz-JephersPeutz-Jephers综合征）：综合征）：家族史，青少年发病，口粘膜、手掌、足趾、手指、肛门周色素易发生肠梗阻家族性肠息肉病：家族性肠息肉病：5号染色体长臂，APC基因突变青年期发病，易癌变占大肠癌1%治疗：小肠息肉：反复发作性腹痛和肠道出血，不易被 发 现。有 蒂 者，镜 下 摘 除 或 圈 套 切 除无蒂或1cm者，手术 大肠息肉：肠道刺激症状、便血、肠梗阻及肠套叠。炎性息肉：表现为原发病表现。错构瘤性：儿童息肉，有时可脱出肛门。大肠息肉诊断：直肠指诊、乙状结肠镜、钡剂灌肠造影、纤维结肠镜。大肠息肉治疗：镜下摘除；局部肠壁切除、肠切除。息肉处理原则息肉处理原则(一一)1cm不作活检直接作摘除并检查近段结肠及随访。1cm直径的息肉，活检证实为腺瘤者则切除息肉并检查近段结肠，定期随访。如为非新生物息肉，不作进一步处理或随访（增生性粘膜性或炎性息肉），幼年性息肉病，按新生物性息肉处理。如X线、钡灌肠发现者则作结肠镜检，摘除息肉检查近段结肠排除同期息肉。息肉处理原则息肉处理原则 (二二)息肉摘除者三年复查一次。息肉未全摘除以及广底腺瘤者随访时间应提前。如三年随访阴性者可改为五年后再访。大的扁平不能内镜摘除者，则行手术。在内镜下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生（原位癌），三年随访一次，随访阴性则改为五年。息肉处理原则息肉处理原则(三三)结肠镜内摘除恶性腺瘤息肉者（包括浸润性癌），根据摘除状况进一步处理。如全部切除者且切除切缘阴性，分化中或高，无淋巴管及血管内浸润，经内镜摘除已可。如若未肯定完整切除，有小淋巴管或血管浸润，应施行外科手术。对有家族史者J-P 综合症、FAP及 HNPCC等要作为特殊筛检对象进行随诊。小肠肿瘤 良性 腺瘤、平滑肌瘤常见。恶性 恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤、类癌。临床表现很不典型腹痛肠道出血肠梗阻腹部肿块穿孔类癌综合征再再 见见