《脑出血治疗出路》PPT课件

赵性泉赵性泉中国医学科学院附属北京天坛医院高血压脑出血的治疗出路？脑内出血(ICH)约占所有卒中比例的约占所有卒中比例的15-30%与任何其它类型的卒中相比，其死亡与任何其它类型的卒中相比，其死亡率更高率更高(30-40%)且功能预后更差。且功能预后更差。覆盖全国，137137家二级和三级医院2249022490例病例 医院登记患者中急性脑血管病事件构成比：医院登记患者中急性脑血管病事件构成比：中国卒中登记（n=22490）加拿大卒中登记（n=5728）脑出血患者的既往史：脑出血患者的既往史：脑出血患者既往脑血管病发病：脑出血患者既往脑血管病发病：脑出血患者的基线GCSGCS评分 脑出血患者住院期间NIHSSNIHSS评分变化趋势 脑出血患者到院4848小时去向 出院时死亡及致残率出院时死亡及致残率住院期间手术率住院期间手术率 脑出血患者住院天数及住院花费脑出血患者住院天数及住院花费 高血压脑出血的治疗现状 外科or内科治疗有效？STICHFAST STICHFAST外科or内科治疗有效？International S Surgical urgical T Trial in rial in I Intrantrac cerebral erebral H HaemorrhageaemorrhageSTICH脑出血急性期治疗的外科研究脑出血急性期治疗的外科研究 研究设计研究设计R 早期手术组：468名名保守治疗组：496名27个国家83家中心CTCT证实为证实为ICH ICH；发病；发病72h72h血肿直径血肿直径2cm 2cm；Glasgow Glasgow 5 5两种治疗方式不能确定两种治疗方式不能确定R=随机化1033名患者；68名失访动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤引起的脑动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤引起的脑出血；小脑出血或幕上出血扩入脑干；既往出血；小脑出血或幕上出血扩入脑干；既往严重病变或残疾而影响评价；随机严重病变或残疾而影响评价；随机2424小时后小时后不能实施手术不能实施手术随机2424小时内手术+内科治疗内科保守治疗入组标准：排除标准：操作流程 影像学基线资料影像学基线资料 初级评价指标：发病初级评价指标：发病6 6个月后个月后GCSGCS评分评分n结果结果n手术组与内科保守治疗组无明显差异手术组与内科保守治疗组无明显差异患者患者0%20%40%60%80%100%手手术组术组内科内科组组 预预后良好后良好 预预后不良后不良34637812211826%24%内科保守组内科保守组早期手术组早期手术组事件率事件率*(%)37%36%01020304050死亡率死亡率60p=0.7076 6个月死亡率：无明显差异个月死亡率：无明显差异 6 6个月生存率：无明显差异个月生存率：无明显差异 次级评价指标：次级评价指标：Barthel index；Rankin scaleBarthel index 2Rankin scale 95p=0.116p=0.144预后良好（%）行早期手术治疗与单纯内科保守治疗的脑出血患者，其预后没有显著性差异亚组分析显示，血肿位置距皮层距离1cm的患者，行早期手术治疗可使其获益早期手术组住院花费较内科保守组低，但没有显著性差异结果结果 原因分析：设计方案没有对患者进行合理分层原因分析：设计方案没有对患者进行合理分层手术使深部位出血的患者预后恶化手术使深部位出血的患者预后恶化手术距发病时间过长（手术距发病时间过长（16-49小时，中位数小时，中位数30小时）小时）手术方式的影响手术方式的影响昏迷的患者不管采取何种治疗方案预后均不好昏迷的患者不管采取何种治疗方案预后均不好采用的采用的GLS评价工具，不能很好的反映患者恢复程评价工具，不能很好的反映患者恢复程度度 S Surgical urgical T Trial in Lobar rial in Lobar I Intrantrac cerebral erebral H Haemorrhageaemorrhage 前赴后继 参加研究的中心及贡献病例数：正在进行参加研究的中心及贡献病例数：正在进行 研究设计：入、排标准的变化研究设计：入、排标准的变化R 早期手术组保守治疗组40家中心CTCT证实为脑叶证实为脑叶ICHICH（血肿距脑表面（血肿距脑表面1cm ；发病；发病48h48h；血肿体积：；血肿体积：10-100ml10-100ml；GlasgowGlasgow：运动：运动 5 5，眼睛，眼睛2 2R=随机化动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤引起动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤引起的脑出血；基底节、丘脑、小脑出血或的脑出血；基底节、丘脑、小脑出血或幕上出血扩入脑干；脑室出血；既往严幕上出血扩入脑干；脑室出血；既往严重病变或残疾而影响评价；随机重病变或残疾而影响评价；随机1212小时小时后不能实施手术；后不能实施手术；随机1212小时内手术+内科治疗内科保守治疗入组标准：排除标准：死亡率，严重功能残疾，Rankin,Barthel,EuroQol,生存率 研究设计研究设计R 早期手术组：468名名保守治疗组：496名27个国家83家中心CTCT证实为证实为ICH ICH；发病；发病72h72h血肿直径血肿直径2cm 2cm；Glasgow Glasgow 5 5两种治疗方式不能确定两种治疗方式不能确定R=随机化1033名患者；68名失访动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤引起的脑动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤引起的脑出血；小脑出血或幕上出血扩入脑干；既往出血；小脑出血或幕上出血扩入脑干；既往严重病变或残疾而影响评价；随机严重病变或残疾而影响评价；随机2424小时后小时后不能实施手术不能实施手术随机2424小时内手术+内科治疗内科保守治疗入组标准：排除标准：脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗内科研究热点内科研究热点止血药物止血药物控制血压控制血压控制早期血肿扩大控制早期血肿扩大 止血药物止血药物：ICH发病发病3hCT基础值基础值安慰剂安慰剂 N=263rFVIIa20 g/kgN=265rFVIIa 80 g/kgN=293疗效疗效24h后血肿后血肿的改变的改变 E-GOS NIHSS GCS Euro-QOL mRS BI死亡率死亡率 死亡率死亡率24 小时小时90 天天60 分钟分钟3 小时小时安全性安全性首要评估指标首要评估指标NEJM 2008;358:2127-2137研究设计研究设计 l 入选例数前5名:美国、加拿大、西班牙、德国、中国l 中国3家中心参加参加FASTFAST研究的中心研究的中心 11%11%18%18%26%26%0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%安慰剂 20ug/Kg20ug/Kg80ug/Kg80ug/Kg2424小时小时ICHICH体积的平均改变体积的平均改变NEJM 2008;358:2127-2137 主要评估指标主要评估指标 安慰剂rFVIIa 20 ug/Kg rFVIIa 80 ug/Kg死亡和严重致残(mRS 5/6)24%26%29%Adjusted Odds Ratio(95%CI)1.01(0.63-1.64)1.39(0.88-2.19)P 值NSNSNEJM 2008;358:2127-213790 天时死亡或严重致残率 生存曲线生存曲线NEJM 2008;358:2127-2137 9090天天mRSmRSNEJM 2008;358:2127-2137 结结 论论rFVIIa 显著抑制血肿扩大,且呈剂量依赖效应较早治疗=较少血肿扩大和II期临床研究一致首要终点:90天的mRS和死亡率方面无差异基础值的疾病严重程度呈现不平衡性安全性的结果和II期研究一致脑梗死和心肌梗死事件轻微增加,但临床结局无差异DVT和PE事件无差异 IIb期期-Mayer血肿扩大体积血肿扩大体积死亡率、致残率死亡率、致残率独立生活独立生活血栓事件无增加血栓事件无增加 III期期-FAST血肿扩大体积血肿扩大体积预后无影响预后无影响血栓事件无增加血栓事件无增加优势目标人群结局优势目标人群结局有明显改善有明显改善 止血有效，临床远期疗效结果不一？基线不均衡获益人群小，3h时间窗，发病时间不确定符合病理生理的血肿扩大预警指标超选止血治疗最佳获益人群（出血高危）扩大止血治疗最佳获益人群扩大止血治疗最佳获益人群（延长治疗时间窗）（延长治疗时间窗）深切呼唤-2 ICH预后评分预后评分内容内容评分评分GSCGSC评分评分 3 34 4 5 51212 13 1315152 21 10 0ICHICH容积，容积，cm3cm3 3030 30 30 1 10 0IVHIVH 是是 否否1 10 0幕下出血幕下出血 是是 否否1 10 0年龄年龄 8080 80 801 10 0总分总分0 06 6Stroke 2001;32:891-897 ICH评分对评分对30天预后影响天预后影响Stroke 2001;32:891-897 原发性脑出血功能预后评分（原发性脑出血功能预后评分（FUNC评分）评分）内容内容评分评分ICHICH容积，容积，cm3cm3 30 60 604 42 20 0年龄年龄 70 70 70-79 70-79 80802 21 10 0ICHICH部位部位 脑叶脑叶 深部深部 幕下幕下2 21 10 0GCSGCS评分评分 9 9 8 82 20 0ICHICH前的认知障碍前的认知障碍 无无 有有1 10 0FANCFANC总分总分0 01111Stroke 2008;39:0000 FUNC评分对评分对90天功能影响天功能影响 Stroke 2008;39:0000 脑出血其实是不一样的！ExperienceEBM,GuidelinesStratificationPersonalized病理生理指导下ICH急性期的分层诊疗策略 病理生理指导下ICH急性期的分层诊疗策略诊断分层诊断分层病因的判别病因的判别病理生理演变病理生理演变继发病理改变继发病理改变机制的判定机制的判定干预时间窗的干预时间窗的确定确定干预效果评价干预效果评价体系体系分层医疗（个分层医疗（个体化）体化）病理生理指导下ICH急性期的分层诊疗策略影像学为指导影像学为指导生理功能演变为基础生理功能演变为基础 脑缺血常规全脑CT平扫脑内出血CTP检查CTA检查CTP图像处理分析CTA图像重建分析血肿层面CECTICH患者入院血管瘤、血管瘤、AVMAVM等等血肿扩大血肿扩大水肿体积，水肿体积，颅内压升高颅内压升高缺血缺血病理生理指导下ICH急性期的分层诊疗策略 病理生理指导下ICH急性期的分层诊疗策略 ThanksThanks！