(含中医)医疗服务质量综合评价标准(100分)

2014年二、三级医院（含中医）医疗服务质量综合评价标准（100分） 医院 检查时间： 年 月 日 评价组组长： 总分（加权分） 重点要求检查方法与检查内容检查专家专业分值实得分一、医院管理、核心制度管理、重点科室管理部分（55分）1、认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。医院管理与临床专业202、开展医院品管圈管理。中医医疗机构查带内容。53、加强医疗技术临床应用管理。104、落实患者安全目标。105、加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。56、规范医疗机构急诊科室管理。5二、护理管理部分（10分）7、贯彻落实护士条例，开展优质护理服务，提高护理服务质量和管理水平。护理管理10三、院感管理部分（10分） 8、认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。医院感染10四、临床用血管理部分（5分）9、加强临床用血管理，提高临床合理用血水平。临床用血管理5五、抗菌药物专项整治（20分）（中医医疗机构查部分）10、抗菌药物临床应用管理。药剂专业611、抗菌药物使用。712、清洁手术预防使用抗菌药物。7总分：100分（最后得分按实际评分加权计算） 医院 评价时间： 年 月 日 评价组组长： 总分（加权分） 一、医院管理、核心制度管理、重点科室管理部分（55分）（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性（20分）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位（15分）1.1 核心制度知晓情况（2分）抽查2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣0.5分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣0.5分。1.2首诊负责制（2分）抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣0.5分，概念不清或掌握不全每人扣0.5分。1.3查房制度（2分）抽查2个病房，每个病房抽查4份运行病历(外科、产科抽查术后病历，内科、妇科抽查住院3-10天左右病历，专科医院抽查相应专科病历)，检查查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣0.2分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣0.2分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣0.2分。1.4疑难病例讨论制度（2分）抽查2个病房疑难病例讨论本，检查2014年疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，每病房扣0.5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣0.2分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣0.2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣0.2分。1.5危重患者抢救制度（2分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案的，每例扣0.2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣0.2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣0.2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣0.2分。1.6会诊制度（1分）抽查2个病房急会诊是否在10分钟内到场。抽查2个病房，每病房各3份运行病历会诊制度执行情况。急会诊未在10分钟内到场的，每例扣0.2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣0.2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣0.1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.1分。1.7术前讨论制度（2分）抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣0.2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.1分。1.8死亡病例讨论制度（1分）1.8.1（0.5分）抽查2013年以来死亡病例2份，未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣0.2分；（若近两年无死亡病例，继续向前追溯。）1.8.2（0.5分）抽查2个病房的死亡病例讨论本及讨论内容。病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.1分。1.9交接班制度（1分）参加1个病房的早交班，早交班无科主任（病房主任）参加的扣0.2分；内容简单、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣0.2分；抽查2个病房的交接班记录本和病历。无交接班本的，每例扣0.4分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣0.1分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣0.1分。2.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理（3分）2.1开展医疗质量管理与控制工作（2分）医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划；定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每项不合格扣0.5分。2.2临床路径的实施情况（1分）抽查2个科室临床路径的实施情况。科室未建立临床路径管理制度、未制定具体实施计划、未成立临床路径管理实施小组，每发现1项扣0.5分。3.推进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，加强医院信息化建设（2分）3.1建立电子病历系统（1分）医院应建立较为规范的电子病历系统，使用信息化手段加强医疗质量管理与控制。未建立的扣1分。3.3开展电子病历系统功能应用水平分级评估工作（1分）积极参加卫生部组织的电子病历系统功能应用水平分级评估工作，定期上报数据。未参加的扣1分。（二）、开展医院品管圈管理；发挥中医医疗机构特色优势，加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作。（中医医疗机构查带内容。）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分4.医院开展品管圈管理工作。（5分）4.1医院品管圈活动开展情况。（3分） 医院积极开展品圈管理工作，医疗、护理、医技、药事专业每个专业至少完成1个品管圈管理活动，每缺少1个专业扣0.75分。吉林市各质控中心靠挂单位必须完成1个的品管圈管理活动，有1个未开展的扣0.2分。4.2医院品管圈成果推广。（2分）医院品管圈管理活动至少取得1项成果，并在全院内推广。未取得成果的扣2分，取得成果未在全院推广的扣1分。4+1. 医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。（2分）4+1.1 医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并落实。（1分）查阅相关资料，现场访谈并实地考察。医院年度工作计划中，无应用中医临床路径和诊疗方案的具体措施，不得分；措施未落实，每项扣0.2分；措施落实不到位，每项扣0.1分。4.2 医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并落实。（1分）查阅相关资料，现场访谈并实地考察。医院科室综合考核指标中无相关指标，不得分；未落实，酌情扣分（最少扣0.2分）4+2.加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作。（3分）4+2.1 开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。（2分）查阅相关资料，访谈相关人员。未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术、优势病种中医诊疗方案推广工作，每项扣0.2 分；未开展人员交流工作，扣0.5分；工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.2分）4+2.2 加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织收看课程培训，参加相关视频会议，接受或提供远程中医技术指导。（1分）查阅适宜技术视频网络平台建设、登录情况、医院听课考勤表、视频会议记录、远程中医技术指导记录及相关未建立适宜技术视频网络平台，不得分；医院登录率80%，扣0.5分；未建立考勤制度、视频会议记录、远程中医技术指导记录，扣0.5分。（三）加强医疗技术临床应用管理（10分）重点要求检查方法与检查内容分值实得分5.贯彻落实医疗技术临床应用管理办法和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对相关医疗技术的临床应用管理（10分）5.1医疗技术临床应用管理（3分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用，但未经准入的；三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管理档案或档案不健全的扣10分。（医疗机构临床应用未经准入的医疗技术，扣除该大项全部10分。）5.2加强手术管理（6分）5.2.1（2分）按照医疗机构手术分级管理办法（试行）要求，建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的扣10分。5.2.2（2分）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣2分。5.2.3（2分）抽查2014年上半年的2个手术科室，每科室1名主治医师、1名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣1分。5.3建立医疗技术风险预警机制（1分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。无预案扣0.5分，未进行医疗技术监管扣0.5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣0.5分。（四）落实患者安全目标（10分）重点要求检查方法与检查内容分值实得分6. 落实患者安全目标（10分）6.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（2分）6.1.1（1分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握每人扣0.2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.1分。6.1.2（1分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，未做培训扣0.2分；每年培训次数少于2次扣0.2分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项扣0.2分；参加培训人员数低于全体员工数的50%扣0.2分。6.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（2分）6.2.1（1分）建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），未建立相应制度和程序的扣1分。6.2.2（1分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施，每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善扣0.2分。6.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（3分）6.3.1 医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）。6.3.2 建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）。6.3.3 建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其他重要检验（包括医技科室其他检查）结果的制度和程序（检查文件）。以上每项缺少扣1分。随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣0.2分。6.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况（3分）6.4.1（1分）医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未建立的扣1分；抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述规范和制度扣0.2分。6.4.2（1分）实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣0.2分。6.4.3（1分）抽查外科2个病房各2份术后运行病历，检查手术安全核查表填写情况，1例不合格扣0.2分。（五）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受（5分）重点要求检查方法与检查内容分值实得分7.不断改善医疗服务。（5分）7.1预约门诊服务（1分）7.1.1（0.5分）设立专职人员负责预约挂号服务；在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台（窗口），向患者提供预约挂号服务；建立医疗机构预约挂号台账、记录，上述各项每发现1项不合格扣0.1分。7.1.2（0.5分）医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质量，没有预案扣0.2分。7.2优化门急诊服务（2分）7.2.1（1分）医疗机构设立便民服务中心，有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。有专科重点病种的急诊服务流程与规范，并已组织实施。未设立便民服务中心扣0.2分；无措施、预案的扣0.1分；有措施、预案但未组织实施的扣0.2分。7.2.2（0.5分）门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，不符合要求的扣0.5分。7.2.3（0.5分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的扣0.5分。7.3加强医德医风和行业纪律建设（2分）7.3.1（1分）医疗机构应当健全和落实医德考评制度，医德考评工作未与日常监管结合的扣0.4分，考评结果未与医务人员的岗位聘用、绩效工资、晋职晋级、评优评先、定期考核挂钩的扣0.4分，未建立医德医风考评档案的扣0.2分。7.3.2（0.5分）认真学习落实医疗机构从业人员行为规范，未组织学习的扣0.5分。7.3.2（0.5分）开展患者满意度检查和出院患者回访活动，未开展的扣0.5分。（六）规范医疗机构急诊科室管理（5分）重点要求检查方法与检查内容分值实得分8.加强急诊科室管理，提高急诊服务能力（5分）8.1.（1分）急诊科是否独立设置，配置、布局、流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。每1项不合格扣0.2分。8.2（1分）随机抽查2014年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现1人扣0.2分。8.3（1分）现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。每1人不合格扣0.5分。8.4（1分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况；每1项不合格扣0.5分。8.5（1分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。每1个部门不符合要求扣0.5分。二、护理管理部分（10分）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分9.医院加强组织领导，积极开展优质护理服务（1分）医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导。查阅2014年以来的医院文件、办公会记录和院长查房记录等，访问1位院领导采取主要措施的情况。医院未成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组的扣0.2分；领导小组成员至少包括人事、财务、后勤等部门，少一项扣0.2分；未能根据推进优质护理的不同阶段及时召开会议、听取工作汇报、研究解决问题的扣0.2分；院领导未定期进行行政查房，协调相关部门解决问题的扣0.2分。10.贯彻落实护士条例，加强护理科学管理（4分）10.1（1分）根据责任制整体护理模式和临床护理实践指南（2011版），制修订医院护理工作规章制度及常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准；各类疾病护理常规。随机抽查护理部的规章制度和规范、标准的制修订情况，未建立相应规章制度、操作规程和护理常规的，发现1处扣0.2分。扣完为止。10.2（1分）根据护士的工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士进行分层管理，体现能级对应。无分层管理制度的扣0.2分；未能体现按照工作能力和技术水平进行分层管理的扣0.5分；每一层级均有划分标准、能力要求和工作职责，达不到扣0.3分。10.3（1分）根据责任制整体护理模式，建立护士岗位责任制。抽查1名病房护士掌握岗位职责情况，未制定护士的岗位职责、工作标准和工作流程的扣0.5分。10.4（1分）建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性。未制修订护士绩效考核制度的扣1分；绩效考核未侧重护士的实际工作能力，如：护理工作量、质量、技术难度、患者满意程度等的，少一项扣0.2分；未将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合的，少一项扣0.2分；未能体现多劳多得、优绩优酬的扣0.2分。扣完为止。11.病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务（3分）11.1（1分）切实落实责任制整体护理。抽查内科、外科各1个病房的护士长1名和护士2名，了解其对责任制分工方式的掌握情况，并查看护士排班表。未实行责任制分工方式的扣1分；未能根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工的扣0.2分；责任护士职责不清晰，分工未实现扁平化的扣0.2分；每名责任护士平均负责患者数量超过8个扣0.2分；护士排班未体现根据患者需要和尊重护士意愿排班的扣0.1分。11.2（2分）全面落实责任制整体护理工作职责。抽查内科、外科各1个病房，各请1个责任护士陈述每日工作内容和流程。责任护士的工作内容未全面涵盖病情观察、基础护理、治疗、康复和健康指导等的扣0.2分；未根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务的扣0.2分；责任护士掌握所负责患者的诊疗护理信息，包括一般资料、主要诊断、主要病情、治疗措施、主要护理问题及护理措施、病情变化的观察重点，缺1项扣0.2分；患者的护理级别和病情、自理能力不相符扣0.1分。 其中，妇产科护士应按照孕产期护理常规，为产妇和新生儿提供以家庭为中心的护理。12.加强对急危重症患者的护理。主要检查ICU和急诊抢救、留观室（2分）12.1（1分）护士能够熟练掌握常见危重症的护理和监护技术，掌握并实施预防和控制医院感染的措施，能够与患者进行沟通及心理护理。抽查1名护士对所负责患者的护理情况和常用技术、医院感染控制措施的掌握情况，发现1项不合格扣0.5分。12.2（1分）急诊留观室护士能够规范的实施对患者的安全管理、病情观察和治疗等工作。抽查1名急诊留观室护士对患者的护理情况，每发现1处不合格扣0.2分。三、院感管理部分（10分）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分13.建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合医院感染管理办法的要求（2分）13.1（0.5分）医院应当开展医院感染监测并有根据监测发现问题采取的改进措施；未开展扣0.2分，无改进措施扣0.1分；医院感染的报告应当符合医院感染管理办法和医院感染暴发报告及处置规范的有关要求；不合格扣0.2分。13.2（0.5分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈；不合格扣0.5分；13.3（0.5分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总结，无相应记录扣0.5分（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力）。13.4（0.5分）抽查2014年医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。不符合要求，每发现1处扣0.1分。15.手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范（2分）15.1（1分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件，观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣0.2分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣0.2分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，不合格每个扣0.2分。15.2（0.5分）抽查腔镜或心脏手术灭菌包2个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢，1处不合格扣0.2分。15.3（0.5分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，1处不合格扣1分。16.新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求（2分）16.1（0.2分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施扣0.2分。16.2（0.2分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣0.2分。16.3（0.2分）病房应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域，不合格扣0.1分；沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求，不合格扣0.1分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒，不合格扣0.1分。16.4（0.2分）每床面积（不少于3平方米）、床间距（不小于1米）、NICU每张床位面积（不少于一般新生儿床位的2倍）是否符合要求。16.5（0.2分）应当建立严格的探视制度，限制探视人数，不合格扣0.2分。16.6（0.2分）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施，不合格扣0.2分。16.7（0.2分）应当有隔离制度，对需要隔离的新生儿按照有关规定采取相应的隔离措施。查看1个新生儿隔离案例。1处不合格扣0.1分。16.8（0.2分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求（详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数），不合格扣0.2分。16.9（0.2分）有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施，不合格扣1分；现场观察5名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣0.1分。16.10（0.2分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，没有相应记录和改进措施，每发现1处扣0.1分；了解近3年来医院内新生儿感染情况。17.重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求（2分）17.1（0.2分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施扣0.2分。17.2（0.2分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣0.2分。17.3（0.2分）抽查呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒，每发现1处不合格扣0.1分。17.4（0.2分）抽查1名医生、1名护士对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施的了解情况，不掌握或掌握不清扣0.2分/人。17.5（0.2分）检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求；现场随机考核2名工作人员MRSA或非结合分枝杆菌的控制措施，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施、手卫生措施等，未达到耐药菌医院感染控制要求扣0.2分。17.6（0.2分）应当严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应当穿隔离衣并遵循有关规定，不符合要求扣0.2分。17.7（0.2分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求，不符合扣0.2分。17.8（0.2分）医疗废物的处置应当规范，不合格扣0.2分。17.9（0.2分）应当具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，不合格扣0.1分；现场观察5名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣0.1分。17.10（0.2分）应当建立医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，不合格扣0.2分。18.加强对消毒供应中心的管理（2分）18.1（0.2分）有完善的规章制度及岗位职责，规章制度及岗位职责，一项不健全扣0.2分。18.2（0.5分）建筑布局、工作流程应符合要求，设备设施的配置及人员配备应与医院的规模、功能和任务相适应。一项不符合要求扣0.5分。18.3（0.3分）质量控制过程的记录与可追溯应符合要求。不符合要求扣0.3分。18.4（0.3分）实行集中供应模式，未实行扣0.3分。18.5（0.3分）回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存等程序符合规范要求。一项不符合扣0.1分。18.6（0.4分）建立质量管理及监测制度并落实，监测方法科学、规范，资料保存符合规范要求。一项不符合扣0.2分。四、临床用血管理部分（5分）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分19.落实医疗机构临床用血管理办法，加强医疗机构临床用血管理（5分）19.1（0.5分）医疗机构应当根据有关规定，设立临床用血管理委员会，设置输血科或者血库。查看委员会工作记录，未设立临床用血管理委员会或未履行法定职责或工作机制不健全的扣0.3分；输血科或者血库配备专业技术人员、设施、设备不能与自身功能、任务、规模等输血工作相适应的，或输血科或者血库未履行法定职责或工作机制存在安全隐患的扣0.2分。19.2（0.5分）医疗机构为保障临床用血需求和正常医疗秩序应当建立血液库存动态预警机制;医疗机构应当科学制定临床用血计划，建立临床合理用血评价制度。查看制度和工作记录，未建立血液库存动态预警机制扣0.2分；未拟定临床用血计划或一年内未对计划实施情况进行评估和考核的扣0.3分。19.3（0.5分）医疗机构应建立输血知情告知制度和临床用血申请管理制度。随机抽查2014年1月1日以后的临床用血病历及申请单5份，发现不符合临床用血申请管理制度的，或发现不符合临床用血输血知情告知制度的，每份扣0.1分。19.4（0.5分）医疗机构应建立科室及医师临床用血评价及公示制度；医疗机构应当制订应急用血工作预案。查阅文件档案，未建立科室及医师临床用血评价及公示制度的扣0.3分。未制订应急用血工作预案或预案无可行性的扣0.2分。19.5（1分）医疗机构医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证。抽查2014年8月1日以后的5份用血病历，发现有不合理用血，每份扣0.2分。19.6（0.5分）医疗机构应建立对医务人员临床合理用血和无偿献血知识的培训制度。查阅文件档案，未建立的对医务人员临床合理用血和无偿献血知识的培训制度或未有效执行的扣0.5分。19.7（1分）医疗机构应规范开展互助献血。查看2014年5月2014年9月的用血记录，互助献血比例5%的满分，每超过一个百分点扣0.1分扣完为止。19.8（0.5分）医疗机构应积极推行节约用血的新型医疗技术。建立并完善管理制度和技术规范，未建立或未有效实施的扣0.5分。五、抗菌药物专项整治（20分）重点检查项目检查内容具体情况扣分原因得分1.医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（6分）1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（2分）1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理（1分）对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。（0.25分）处方权和调剂资格授予有正式文件。（0.25分）有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。（0.25分）抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格。（0.25分）1.1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度（1分）2014年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况。（0.25分）对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。（0.25分）对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。（0.25分）对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。（0.25分）1.2抗菌药物临床应用管理工作情况（4分）1.2.1严格落实抗菌药物分级管理制度（1分）制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。（0.1分）本机构抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。（0.2分）不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。（0.2分）特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药物，落实情况良好。（0.5分）1.2.2抗菌药物品种遴选和数量限定情况（1分）抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序。（0.25分）抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定。（0.25分）头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分。（0.25分）目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。（0.25分）1.2.3提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理（1分）使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。（0.5分）使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。（0.4分）越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。（0.1分）1.2.4落实抗菌药物处方点评制度（1分）定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记录。（0.1分）每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。（0.6分）对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施。严格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定。（0.3分）2.医疗机构抗菌药物使用情况（7分）2.1住院患者抗菌药物使用强度（2.5分）使用强度抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数100（单位：DDD/100人天）综合医院、妇产医院：402.5分 41551分 实际值：55 0分肿瘤医院30 2.5分 3140 1分 实际值：40 0分儿童医院（按成人规定日剂量标准计算）：20 2.5分 2130 1分 实际值：30 0分其中，体重30Kg的病例 例，占比%；新生儿病例 例，占比%。精神病医院52.5分 6101分 实际值：100分2.2住院患者抗菌药物使用率（2.5分）综合医院、妇产医院儿童医院：60%2.5分6165%1.5分65%0分实际值： % （ /150份）肿瘤医院：40%2.5分4145%1.5分45% 0分实际值： % （ /150份）精神病医院5%2.5分510% 1.5分10% 0分实际值： % （ /150份）2.3门诊患者抗菌药物处方比例（1分）综合医院、妇产医院：20%1分20% 0分实际值： % （ /100份）肿瘤医院10%1分10% 0分实际值： % （ /100份）儿童医院：25%1分25% 0分实际值： % （ /100份）精神病医院5% 1分5% 0分实际值： % （ /100份）2.4急诊患者抗菌药物处方比例（1分）综合医院：40% 1分40% 0分实际值： % （ /100份）肿瘤医院10%1分10% 0分实际值： % （ /100份）儿童医院：50% 1分50% 0分实际值： % （ /100份）妇产医院：20% 1分20% 0分实际值： % （ /100份）精神病医院10% 1分10% 0分3.清洁手术预防使用抗菌药物情况（7分）3.1 I类切口手术预防使用抗菌药物比例（2分）预防使用抗菌药物比例（I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取的总病例数）100%综合医院综合I类切口预防使用抗菌药物比例 30% 0.6分 31%40% 0.3分 41%50% 0.1分 50% 0分实际值: %（ / 份）（注：未开展冠脉造影等血管介入诊断手术的医院，该项总分12分，相应分段分值加倍）原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术） 5% 1.4分 6%10% 0.7分 10% 0分实际值: %（ / 份）专科医院（肿瘤医院）综合I类切口预防使用抗菌药物比例 30% 1分 31%40% 0.5分 41%50% 0.3分 50% 0分实际值: %（ / 份）原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、体表肿瘤切除术，以及子宫、附件良性肿瘤切除手术） 5% 1分 6%10% 0.5分 10% 0分实际值: %（ / 份）专科医院（儿童医院）综合I类切口预防使用抗菌药物比例 30% 1分 31%40% 0.5分 41%50% 0.3分 50% 0分实际值: %（ / 份）原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺手术、乳腺手术、疝修补手术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术） 5% 1分 6%10% 0.5分 10% 0分实际值: %（ / 份）专科医院（妇产医院）综合I类切口预防使用抗菌药物比例 30% 2分 31%40% 1.5分 41%50% 1分 50% 0分实际值: %（ / 份）3.2冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例（0.6分） 0% 0分 0% 0.6分实际值： %（ /20份）3.3 I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（1.2分）合理率（I类切口手术中品种选择合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100%100% 1.2分86%99% 0.8分71%85% 0.6分50%70% 0.4分50% 0分实际值: %（ / 份）3.4 I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率（1分）合理率（I类切口手术前0.5-2.0小时内给药病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100% 100% 1分 91%99% 0.8分 81%90% 0.6分 60%80% 0.4分60% 0分实际值: %（ / 份）3.5 I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（1.2分）合理率（I类切口手术疗程合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100% 100% 1.2分 81%99% 0.8分 60%80% 0.4分60% 0分实际值: %（ / 份），其中：24h %（ / 份）24-48h %（ / 份）48-72h %（ / 份）72h %（ / 份）3.6 I类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况（1分）有 %（ / 份） 0分无 1分五、药事管理（20分）重点要求检查方法与检查内容扣分原因实得分1. 制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。（8分）1.1建立中药饮片采购供应制度，供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。（2分）查阅中药饮片采购制度、采购计划、供应商资质档案。无中药采购制度或供应商资质不符合要求,不得分；有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，每种扣1分；采购制度不完善，扣1分。1.2制定各供药企业药品质量评估管理细则，采取质量评估措施。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。（2分）查阅相关资料并现场考查。无评估细则，不得分；评估细则不完善，扣1分；评估落实不到位，扣1分；未对评估结论建立档案，扣1分；档案资料不完善，扣1分。1.3中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。(2分)查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单以及退货记录。无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣 1分；记录不完整，扣1分。1.4中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护并记录。(2分)查阅相关资料，并实地考查。无储存管理规范、制度，不得分；中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象，不得分；设施条件不完善，扣1分；养护记录不完整，扣1分。.2制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。（12分）2.1按照医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。(3分)查阅检查前半年的相关原始资料。无处方点评的相关制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣1分；无处方点评实施细则和执行记录，扣1分；未定期进行点评或未发布结果，扣1分；未对不合理处方进行干预，扣1分。2.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实到位。(3分)查阅考核细则，奖惩记录等相关资料。未纳入考核指标，不得分；落实不到位，扣2分。2.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。(3分)查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方及随机抽取病历10份。无相关制度，不得分；制度不完善，扣2分；处方不符合要求，每张扣0.5分；病历不符合要求，每份扣1分。2.4 抗菌药物使用强度（DDD）40；门诊患者抗菌药物使用率20%；住院患者抗菌药物使用率60%；类切口预防性抗菌药物使用率30%。(3分)查阅检查前1年的相关资料，并随机抽取检查前1年的类切口病历10份。每超过5个百分点，每项指标扣0.5分（每项指标最多扣1分）。的