医学交流课件：小儿急性毛细支气管炎现症处置及后期干预

RSV毛支气道炎症小气道：指吸气时内径小气道：指吸气时内径2mm的无软骨的周围细支气管，主要包括细支气管和的无软骨的周围细支气管，主要包括细支气管和终末细支气管。相当于分级终末细支气管。相当于分级16级以下级以下病变分类病变分类原发性细支气管疾病（病变主要在细支气管）急性细支气管炎、缩窄性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎、呼吸性细支气管炎肺间质性疾病（细支气管明显受累）呼吸性细支气管炎伴间质性肺部、脱屑性细支气管炎、过敏性肺炎、隐源性机化性肺炎、肺朗罕细胞性组织细胞增生症、结节病大气道病变累及细支气管 支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿、囊性纤维化小气道病变的小气道病变的CT表现表现 细支气管壁增厚、树芽征、空气潴留、马赛克征细支气管壁增厚、树芽征、空气潴留、马赛克征HRCT是显示小气道病变的最佳、无创的影像学检查方法Ryu JH,et al.AJRCM,2003;168:1277-92儿童发病率儿童发病率10-20.3%常见病种 哮喘 急性毛细支气管炎 闭塞性支气管炎 支气管扩张 某些支气管肺先天畸形 肺早期播散性肺结核Castro-Rodriguez,et al.AJRCM,1999;159:1891-7AAP,2006,2014Scottish,2006China,2014Finish,2015CPS,2014小儿急性毛细支气管炎概述小儿急性毛细支气管炎概述小儿急性毛细支气管炎现症处置小儿急性毛细支气管炎现症处置小儿急性毛细支气管炎后期干预小儿急性毛细支气管炎后期干预小儿急性毛细支气管炎概述小儿急性毛细支气管炎概述小儿急性毛细支气管炎现症处置小儿急性毛细支气管炎现症处置小儿急性毛细支气管炎后期干预小儿急性毛细支气管炎后期干预90-100%小儿在生后2岁内 感染RSV70%小儿在生后1岁内即 感染40%在首次感染RSV后即 发生下呼吸道感染RSV感染后不能获得持久 免疫力幼时即使仅罹患1次毛支，亦有31%到学龄期发展 为哮喘【1】若孩子2岁前因感染RSV 住院，则3-4岁时更易 喘，5-6岁时与对照组 无明显差异【2】1 Carroll KN,et al.J Allergy Clin Immunol,2009;123:1055-612 Singleton RJ,et al.Pediatrics,2003;112:285-9080%20%50%Weinberger M,Drug Discov Today,2004;9:831-7“a constellation of clinical symptoms and signs including a viral upper respiratory prodrome followed by increased respiratory effort and wheezing in children less than 2 years of age”（AAP+ERS 2006)定义要点：强调临床症状 -年龄：2岁（近年，欧美等均将限定在1岁，1-2岁间因喘 息住院者有更高的哮喘发病风险。我国共识亦定在1岁内）-前驱症状：病毒性上呼吸道感染相关症状 -临床表现：多种症状、体征，但以呼吸费力和喘息 为重点（欧洲认为喘息的重要性居次）American Academy of Pediatrics.Pediatrics,2006,118:17741793ymar K,et al.Scan J Trauma,Resus&Emerg Med,2014:22:23a disorder most commonly caused in infants by viral LRTI;it is the most common lower respiratory infection in this age group and is characterized by acute inflammation,edema and necrosis of epithelial cells lining small airways,increased mucus production,and bronchospasm.(AAP,2014)定义特点：强调病理特点 -年龄：infants（多见于2-6月龄）-病原体：viral -病理特点：inflammation edema epithelial necrosis mucus hyperproduction bronchospasmRalston SL,et al.Pediatrics,2014;134:e1474-e1502约20%的1岁婴儿罹患毛细支气管炎RSV为最常见病毒病原，最易引起重症冬季可呈流行发病，在北半球最常见于每年10月-来年5月部分婴儿，尤其伴有危险因素者，可呈重症住院毛支中约70%、肺炎中高达40%、气管支气管炎中近30%由RSV引起美国，每年近200万5岁儿童罹患RSV下感，27%需住院婴儿RSV感染因死亡风险、高住院费用及后期后遗症的长期健康管理，而被列为严重的健康问题ymar K,et al.Scan J Trauma,Resus&Emerg Med,2014:22:23Resch B,et al.Paediatr Resp Rev,2009;10:148-53Hall CB,et al.N Engl J Med,2009;360:588-98Manzoni P,et al.Early Human Develop,2012;88s2:s34-s41 致病病毒致病病毒 所占构成比所占构成比(%)RSV 60-80鼻病毒 14-30博卡病毒 14-15人偏肺病毒 3-12肠病毒属、腺病毒属、冠状病毒及流感病毒 1-8双重病毒感染 20-30*76%37%10%3%2%1%2%住院及门诊毛支患儿的病毒谱住院及门诊毛支患儿的病毒谱RSVHRV流感人偏肺冠状副流感绝大多数混合感染为RSV+HMPV/HRV混合感染与疾病严重度是否关联仍有争议一小样本研究：RSV+HMPV混感可使机械通气风险增加10倍ymar K,et al.Scan J Trauma,Resus&Emerg Med,2014:22:23Miller EK,Pediatr Infect Dis J,2013;32:950-955支原体、衣原体等引起毛支等有上升趋势支原体、衣原体等引起毛支等有上升趋势；存在存在其他其他混合感染致毛支的可能性混合感染致毛支的可能性顺位排序顺位排序0-2岁岁2-16岁岁16-60岁岁60岁岁1RSVRVRVRSV2RV冠状病毒冠状病毒流感A、B3副流感1-3流感A、B流感A、B4腺病毒副流感1-3副流感5RSV Peebles RS Jr.Curr opin pulm Med 2000.6:10-14Valkonen H,et al.Allergy,2009;64:1359-65住院毛支RSV及非RSV的月龄分布开始表现为上感开始表现为上感（流涕、发热、咳嗽），（流涕、发热、咳嗽），数天后进展为下呼数天后进展为下呼吸道感染吸道感染（气促、喘息、咳嗽、鼻煽等。部分患儿可出现呼吸暂（气促、喘息、咳嗽、鼻煽等。部分患儿可出现呼吸暂停，尤其是早产儿）停，尤其是早产儿）气道上皮受损机制 病毒直接侵害 或/和 免疫反应激活毛细支气管炎炎症特点 多种白细胞、主要是单核细胞侵润支气管周围 水肿：粘膜下及血管外膜 水肿、粘液分泌、气道上皮损伤伴坏死气道部分/完全阻塞、远端气体陷闭、肺不张、V/Q异常低氧血症、呼吸功增加 支气管平滑肌收缩在本症致病作用较小ymar K,et al.Scan J Trauma,Resus&Emerg Med,2014:22:23Ralston SL,et al.Pediatrics,2014;134:e1474-e1502 该该年年龄龄段段支支气管的解剖特气管的解剖特点促点促进气道更狭窄，诱进气道更狭窄，诱发发 喘喘息和气道高反应息和气道高反应患儿有过敏史（湿疹）及患儿有过敏史（湿疹）及/或特应性家族史占或特应性家族史占58%，遗遗传因素在发病中有重要作用传因素在发病中有重要作用血清血清IgE增高占增高占63%，IgE增高是特异性体质的有增高是特异性体质的有力力 标志标志：毛毛支与哮喘在发病机制上有支与哮喘在发病机制上有相似相似之处之处轻度毛支轻度毛支中度毛支中度毛支重度毛支重度毛支喂养正常少于正常无兴趣呼吸频率2月龄：60/min2月龄：50/min60/min70/min胸壁凹陷轻中（肋间隙凹陷较明显）重（肋间隙凹陷极明显）鼻煽/呻吟无无有SpO292%88-92%88%一般行为正常易激惹昏睡ymar K,et al.Scan J Trauma,Resus&Emerg Med,2014:22:23(1)Destino L,Hosp Pediatr,2012;2:202-9注：中-重度存在任何一项即可判定RR、需氧、吸凹是毛支须、需氧、吸凹是毛支须ED留观的最有用指标留观的最有用指标（1）男性男性早产年幼RSV季节出生基因多态性基础疾病（大多数住院者无）BPD 潜在慢性肺疾病（CLD）神经肌肉疾病 CHD 烟草暴露 high parity 母年幼 短期/无母乳喂养 母哮喘 差的社会经济因素ymar K,et al.Scan J Trauma,Resus&Emerg Med,2014:22:23AAP,2014 在制定评估和处理毛支应注意的可致重症在制定评估和处理毛支应注意的可致重症的危险因素（的危险因素（B，中度推荐），中度推荐）年龄12周 早产 基础心肺疾病 免疫功能缺陷高危儿高危儿（可能需机械通气，甚至死亡可能需机械通气，甚至死亡）【1】早产（35周，无论是否伴CLD）BPDCHD神经肌肉疾病囊性纤维化Down综合征免疫缺陷【1】Manzoni P,et al.Early Human Develop,2012;88s2 :s34-s41对此类患儿，AAP及其他国家推荐在RSV季节每月应用帕丽珠，针对RSV的F蛋白Manzoni P,et al.Early Human Develop,2012;88s2:s34-s41RSVH：RSV相关的住院（37周）足月及早产儿呼吸暂停发生率呼吸暂停在RSV毛支的发生率可达1.2-23.8%既往健康足月儿感染RSV的呼吸暂停发生率1%多发生于3月龄以下Ralston S,et al.J Pediatr,2009;155:728-33病史病史 症状症状 体征体征毛细支气管炎临床路径毛细支气管炎临床路径(2010(2010年版）年版）.中国社区医师中国社区医师.2011.2011年年4 4月月1515日日中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志中华儿科杂志,2015,53(03):168-171.,2015,53(03):168-171.诊断要点诊断要点病史多见于多见于2岁以内的婴幼儿，尤其以岁以内的婴幼儿，尤其以6个月左右多见个月左右多见大多数有接触呼吸道感染病人的病史大多数有接触呼吸道感染病人的病史症状早期呈现病毒性上呼吸道感染症状，包括鼻部卡他症状、咳嗽、早期呈现病毒性上呼吸道感染症状，包括鼻部卡他症状、咳嗽、低至中等度发热低至中等度发热(39C高热不常见高热不常见)12d后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽34d出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀57d时达到疾病高峰时达到疾病高峰其他常见症状：呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降，其他常见症状：呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降，3个月的个月的小婴儿可出现呼吸暂停小婴儿可出现呼吸暂停体征体温升高、呼吸频率增快、呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿体温升高、呼吸频率增快、呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰音啰音严重时可出现发绀、心动过速、脱水、胸壁吸气性凹陷严重时可出现发绀、心动过速、脱水、胸壁吸气性凹陷(三凹三凹征征)及鼻翼扇动等表现及鼻翼扇动等表现病毒性毛细支气管炎病毒性毛细支气管炎哮喘其他肺部感染（如，肺炎）喉气管软化异物吸入GERCHD血管环过敏反应囊性纤维化纵膈肿块气管食管瘘Friedman JN,Paediatr Child Health,2014;19:485-491小儿急性毛细支气管炎概述小儿急性毛细支气管炎概述小儿急性毛细支气管炎现症处置小儿急性毛细支气管炎现症处置小儿急性毛细支气管炎后期干预小儿急性毛细支气管炎后期干预建议建议中国毛细支气管炎中国毛细支气管炎专家共识（专家共识（20142014版）版）1 1AAPAAP毛支气管炎毛支气管炎指南指南(2014(2014版）版）2 2证据等级证据等级推荐强度推荐强度证据等级证据等级推荐强度推荐强度主要根据病史及体格检查临床诊断主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级进行分级B高度推荐高度推荐B高度推荐高度推荐评估有无发生严重毛细支气管炎的评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素，如年龄高危因素，如年龄12周、早产、周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态B中度推荐中度推荐B中度推荐中度推荐临床医生应根据病史及体格检查诊临床医生应根据病史及体格检查诊断毛细支气管炎，而影像学和实验断毛细支气管炎，而影像学和实验室检查不常规进行室检查不常规进行B中度推荐中度推荐1.中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志中华儿科杂志,2015,53(03):168-171.2.Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502临床诊断毛支主要依据病史及体检（AAP,2014；B，高度推荐），不常规推荐放射线或实验室检查（AAP,2014；B，中度推荐）1%病例显示有小叶病变，需治以抗生素哪些情况需X线检查？-高热 -持续发热 -SpO290%-慢性心肺疾病 -需入住ICU或机械通气者Ralston SL,et al.Pediatrics,2014;134:e1474-e1502 ymar K,et al.Scan J Trauma,Resus&Emerg Med,2014:22:23 -双肺阻塞性肺气肿：双肺野透光度普遍增强 -双肺间质浸润性病变：双肺纹理增多，模糊网状 阴影之间散在小点状阴影，双肺门影粗浓-小叶浸润性病变：少见，表现为淡薄片状密度增 高影，边缘模糊-肺不张：右肺上叶多见，为片状，节段性肺不张-肺段浸润性病变：肺段浸润表现为淡薄片状密度 增高影，边缘模糊-其他：少量气胸，胸膜增厚或胸腔积液征象血常规：不常规推荐，继发于细菌感染时查CRP：继发于/疑及并发细菌感染电解质：伴喂养问题、有脱水征、疑并发SIADHABG：严重呼吸窘迫、潜在呼衰尿渗压：疑并发SIADH其他：ECG、UCG。以及为排除其它原因咳喘的针对性 检查总原则：Minimal handling approach doing little,getting better （对3月龄尤为有益）支持疗法为主适当氧化维持湿化保证营养中国毛细支气管炎专家共识（中国毛细支气管炎专家共识（20152015版）版）1 1与美国指南与美国指南20142014版版2 2对比对比建议建议证据等级证据等级推荐强度推荐强度可使用支气管舒张剂雾化吸入治可使用支气管舒张剂雾化吸入治疗疗B低度推荐低度推荐支气管舒张试验不支气管舒张试验不应作为诊断性治疗应作为诊断性治疗不推荐常规应用全身糖皮质激素不推荐常规应用全身糖皮质激素A高度推荐高度推荐一致一致可选用雾化吸入糖皮质激素可选用雾化吸入糖皮质激素B低度推荐低度推荐-不推荐常规应用利巴韦林，包括不推荐常规应用利巴韦林，包括雾化吸入途径用药雾化吸入途径用药B中度推荐中度推荐一致一致仅在不排除细菌感染时选用合适仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物抗菌药物B高度推荐高度推荐一致一致住院患儿在严密监测下，可试用住院患儿在严密监测下，可试用3%高渗盐水雾化吸入剂高渗盐水雾化吸入剂B低度推荐低度推荐肾上腺素不应作为肾上腺素不应作为诊断性治疗诊断性治疗（B级，高度推荐）级，高度推荐）1.1.中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志中华儿科杂志,2015,53(03):168-171.,2015,53(03):168-171.2.2.Ralston Ralston SL,etSL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502 al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502给氧达SpO2水平 -UK：92-95%-USA：90%-一项观察性研究：给氧目标达90%较达94%可显著缩短 住院时间 -3-7%需机械呼吸俯卧位有助改善氧合（须在细致观察下）；胸部理疗不推荐；高流量鼻导管大量鼻溢时可谨慎表浅吸鼻 有研究表明毛支患儿入院首个24h内，若吸鼻进入过深或间隔时间4h，住院时间反而延长Mussman GM,JAMA Pediatr,2013;167:414-21ymar K,et al.Scan J Trauma,Resus&Emerg Med,2014:22:23高流量鼻导管高流量鼻导管 益处益处：预防粘液干燥、改善MCC、减少为温湿化空气消耗的能量、提 供持续正压、改善V/Q、预防肺微不张 优点优点：减少插管、改善呼吸窘迫 适用人群适用人群：中-重度毛支 参数参数：37，1-8 L/minBressan P,et al.Eur J Pediatr,2013;172:1649-56适当水化 指提供的总液量 100%的每日液体需要量，对10kg者，每日100ml/Kg 疑合并SIADH者，避免过度水化 一般推荐70-80%的日需要量，尤其对重症者 口服：适于轻度失水者 静脉：对部分病例 优点：减少误吸、不影响呼 吸 缺点：热卡摄入低；易发生液体过负荷及电解质失平衡 保证营养 鼓励母乳喂养鼓励母乳喂养 经胃管给予：经胃管给予：指征：呼吸频率60/min且呼吸道分泌物多 易吐奶呛奶致误吸者1 益处：能达到更好的营养状态及氮平衡，于康复 有益。可快速给予 在呼吸窘迫时，可持续给予 经静脉营养：经静脉营养：指征同经胃管营养中华儿科杂志编辑委员会、中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，2015:53（3）：168-171吸入吸入 生理盐水：目前不推荐生理盐水：目前不推荐 3-5%高渗盐水：可缩短住院时间、降低住院率高渗盐水：可缩短住院时间、降低住院率 可能会致支气管痉挛，有联用支扩剂，疗效有争议可能会致支气管痉挛，有联用支扩剂，疗效有争议 肾上腺素：可减轻粘膜肿胀，对肾上腺素：可减轻粘膜肿胀，对3月龄者尤著，但并不优于盐水（月龄者尤著，但并不优于盐水（不建议用不建议用 于诊断性治疗）于诊断性治疗）2受体激动剂：不推荐受体激动剂：不推荐肾上腺糖皮质激素：不推荐。有报道重症 DXM 1mg/kg/d,PO;继0.6mg/kg/d,5d,PO抗生素：重症（尤其机械通气者）可应用抗病毒药：无作用表面活性物质：证据不足重组人脱氧核糖核酸酶：无效推荐推荐证据模棱两可证据模棱两可不推荐不推荐给氧水化肾上腺素雾化吸鼻3%盐水雾化Epi+DXM联用沙丁胺醇GCs抗生素抗病毒药凉雾疗法生理盐水雾化CPS,Paediatr Child Health,2014;19:485-91总体良好，不留后遗症入住ICU 2h内血钠135mEq/L，则预后不良【1】34-52%日后会继发气道高反应性疾病6月及重症者（如合并心肺疾病）病死率高。病死率为2.9（UK）-5.3（USA）/10万【1】Luu R,et al.J pediatr,2013;163:1652-6中华儿科杂志编辑委员会、中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，2015:53（3）：168-171呼吸困难已改善不吸氧时，SpO290%能充分经口喂养已提供指导及适当的随访安排CPS,Paediatr Child Health,2014;19:485-91小儿急性毛细支气管炎概述小儿急性毛细支气管炎概述小儿急性毛细支气管炎现症处置小儿急性毛细支气管炎现症处置小儿急性毛细支气管炎后期干预小儿急性毛细支气管炎后期干预Sigurs et al.Am J Respir Crit Care Med.2000;161:1501-7.对140名儿童随访7.5年47名婴儿期患过RSV性毛细支气管炎RSV组小儿30%患哮喘；对照组为3%哮喘频度RSV组且有哮喘家族史的小儿患哮喘的频度最高无RSV感染组，不论有无哮喘家族史，哮喘的罹患率都显著低 家族史家族史 RSV*P.001 versus RSV组且有哮喘家族史的小儿140 例婴儿,哮喘发生年龄 7.5 岁，婴儿期感染 RSVSigurs et al.Am J Respir Crit Care Med.2000;161:1501-7.Sigurs N,et al.Thorax,2010;65:1145-1152婴儿期因RSV感染住院者，RSV毛支在3、7、13、18岁反复喘息/哮喘以及变应性致敏均高于非RSV感染住院者。18岁时RSV组皮肤试验阳性者41%，对照组为14%。上图显示在18岁时两组反复喘息/哮喘比例。RSV感染者早至7岁即有肺功能降低。39%9%RSV组非RSV组83 例 2 岁 毛细支气管炎患儿大部分后续有喘息.而RSV肺炎则很少有喘息100Korppi M,et al.Am J Dis Child.1993;147:628-31资料显示，3岁前患RSV下呼吸道感染者较无RSV下感者：到6岁时不常喘息的几率是3.2倍，而反复喘息则为4.3倍，结果已经性别、母亲所受教育及吸烟、哮喘家族史、6岁时皮肤过敏试验、出生体重校正，这种差异持续至13岁L.Bont,et al.Early Human Development 87S(2011)S51S54.哮喘也有首次发作哮喘也有首次发作毛支炎可以多次发作毛支炎可以多次发作Wu P,et al.Am J Respir Crit Care Med,2008;178:1123-1129【1】Nicholson KG,et al.BMJ,1993;307:982-986【2】Blanken MO,et al.N Engl J Med,2013;368:1791-9婴儿RSV毛支可致日后的反复喘息，直至学龄期部分研究报告与哮喘有关，直至29岁RSV毛支1年后，仍有许多与健康相关的生命质量降低病毒感染是所有年龄段哮喘发作的一个主要原因，HRV（成人、年长儿）、RSV（年幼儿）均参与了哮喘的启动和发展儿童哮喘急性发作中85%检测到病毒，成人为50%【1】429例健康早产儿（33-35孕周），在RSV季节每月注射帕丽珠1次，在1岁前总喘息天数相对减少61%（95%CI 56-65），说明RSV感染是婴儿反复喘息的重要原因【2】Jackson DJ.et al;Am J Respir Crit Care Med.2008 Oct 1;178(7):667-72 3 3岁前发生喘息合并鼻病毒岁前发生喘息合并鼻病毒(RV)(RV)、呼吸道合胞病毒、呼吸道合胞病毒(RSV)(RSV)或同时感染二者的儿童，在或同时感染二者的儿童，在6 6岁时发生哮喘的危险：岁时发生哮喘的危险：OR=1.0OR=2.6OR=9.8OR=10.0*P0.05 vs.无+P0.05 vs.仅RSV喘息6岁时的哮喘发生率%启动健康婴儿喘鸣自行缓解哮喘遗传性过敏症预防恶化婴儿病毒感染类型频率/严重程度年龄TH1TH1变态反应/哮喘TH2 变态反应/哮喘患有哮喘的儿童或成人鼻病毒哮喘的恶化急诊住院RVRSVPIV部分小儿，早年RSV下感后喘息是暂时的，但多数情况意味着哮喘发作（Gaboli M,Paediatr Respir Rev,2013;14S2:S1-S53）有研究显示，年幼儿严重RSV毛支使Th1/Th2向Th2倾斜，发生特应质及持续哮喘（Sigurs N,et al.ARCCM,2000;161:1501-7）早期患重症RSV毛支者，之后的反复喘息及哮喘与肺功能降低有关，可能系先天异常或潜在基础疾病导致患者易于重症感染（McBride JT,J Pediatr,1999;135:S28-S32）以下因素之间存在协同相互作用 过敏原致敏过敏原致敏 接触过敏原接触过敏原 病毒感染病毒感染9876543210致敏致敏接触接触病毒病毒+*因哮喘入院的优势比（OR）Green RM,Custovic A,Sanderson G,et al.BMJ.2002;324(7340):763.以下因素之间存在协同相互作用 过敏原致敏过敏原致敏 接触过敏原接触过敏原 病毒感染病毒感染20181614121086420致敏致敏接触接触病毒病毒+*因哮喘如愿的优势比（OR）Murray CS,Poletti G,Kebadze T,et al.Thorax.2006;61(5):376-82.Nicola M et al;Pediatric respiratory Reviews;2003:184-192病毒感染诱发喘息的潜在机制病毒感染诱发喘息的潜在机制n急性炎症反应急性炎症反应小气道功能改变小气道功能改变n水肿和气道壁增厚水肿和气道壁增厚n气道阻塞气道阻塞中性粒细胞招募和激活中性粒细胞招募和激活n产生产生IL-8IL-8和和LTB4LTB4单核细胞和巨噬细胞单核细胞和巨噬细胞n释放急性期细胞因子，如释放急性期细胞因子，如TNF-aTNF-a介质介质nLTC4LTC4和和PGF2PGF2肾上腺素能敏感性降低肾上腺素能敏感性降低ICAM-1ICAM-1受体上调受体上调n病毒粘附力增加病毒粘附力增加n支气管反应性增加（支气管反应性增加（BHRBHR）肺功能降低肺功能降低n气道壁改变气道壁改变n支气管缩窄支气管缩窄胆碱能反应增加胆碱能反应增加诱发神经源性炎症反应诱发神经源性炎症反应n与气道炎症反应相互作用与气道炎症反应相互作用对过敏原反应增强对过敏原反应增强n放大早期反应放大早期反应n增强晚期反应增强晚期反应n增强过敏原穿透性增强过敏原穿透性增强炎症反应瀑布增强炎症反应瀑布n嗜酸粒细胞招募等嗜酸粒细胞招募等 对对129129例婴儿的研究显示，病毒性毛细支气管炎和喘例婴儿的研究显示，病毒性毛细支气管炎和喘息患儿都可以观察到较高水平的息患儿都可以观察到较高水平的CysLTsCysLTs呼吸道分泌物呼吸道分泌物中中CysLTsCysLTs的浓的浓度度(pg/ml)pg/ml)5005005050急性急性URIURI(n=47)(n=47)毛细支气管炎毛细支气管炎(n=56)(n=56)喘息复发喘息复发 (n=26)n=26)p=0.009p=0.009p=0.006p=0.006van Schaik SM et al.J Allergy Clin Immunol 1999;103:630-636n 肺组织M受体在感染RSV后3天即出现受体亲和力增高，第7天达高峰。第21天仍与对照组差异显著n、M 受体系统之间的平衡失调是引起气道高反应性的机制之一。平衡解离（平衡解离（pmol/Lpmol/L）在接种后的变化在接种后的变化*受体最大结合容量（受体最大结合容量（fmol/g profmol/g pro）在接种后的变化在接种后的变化*病毒感染组与安慰剂组相比，P0.01田曼等.呼吸道合胞病毒感染对豚鼠肺组织、M受体的影响.中华实验和临床病毒学杂志.2006，20（4）.单次感冒后气道高反应性增加持续单次感冒后气道高反应性增加持续5-115-11周周；某些病人多次感冒后气道高反应性增加会持续某些病人多次感冒后气道高反应性增加会持续6 6月月；过敏性体质患儿感冒和哮喘发作频率增加，过敏性体质患儿感冒和哮喘发作频率增加，且和气道高反应性延长有关。且和气道高反应性延长有关。J Allergy Clin Immunol.2005;116:299-304.Xepapadaki et al.J Allergy Clin Immunol 2005;116:299-304.1 wheezing episodeHospitalization for wheezing With Atopy(n=12)Without Atopy(n=18)(Children in Placebo group)9-16w01234567891 wheezing episodeHospitalization for wheezingBUD groupPlacebo group9-16w(Children with atopy)雾化吸入布地奈德雾化吸入布地奈德对婴幼儿毛支炎后反复喘息的预防对婴幼儿毛支炎后反复喘息的预防Atopy:a history of atopic dermatitis or allergy rhinitis,IgE144g/L83%67%33%28%急性毛支炎伴有特应症婴幼儿，强调急性期开始较长时间雾化吸入急性毛支炎伴有特应症婴幼儿，强调急性期开始较长时间雾化吸入BUDBUD 对症治疗 布地奈德 布地奈德 (0.5mg,tid,7d)(0.5mg,bid,2m)37%18%12%Kajosaari et al.Pediatric Allergyand Immunology 2000;11(3):198-2022年随访遗传性过敏症:医师诊断有湿疹，至少1次皮肤点刺试验阳性伴食物过敏或者干性、鳞状皮肤布地奈德有效减少布地奈德有效减少RSV毛毛细支气管炎婴儿细支气管炎婴儿2年后发生哮喘的风险年后发生哮喘的风险