单病种剖宫产术质量控制表格

患者信息诊疗时间过程质量单病种剖宫产术质量控制表格*报告医生:*报告时间：年 月 日时分1.均小骨盆2骨盆出口平面狭窄3外阴水肿4.外阴疤痕5阴道横隔6阴道纵膈7阴道囊肿8宫颈外口粘连9宫颈水肿10.宫颈疤痕11.宫颈肌瘤12 子宫肌瘤13.双子宫14.双角子宫第一诊断（剖宫产适15 中隔子宫16 单角子宫用病种与ICD-11编17 残角子宫18.臀位码）19.横位20面先露21.复合先露22持续性枕后位23.持续性枕横位24.羊水过少25.妊娠期高血压疾病26肝内胆汁淤积症27胎盘早剥28.前置胎盘29.妊娠合并心脏病30急性重度脂肪肝31.头盆不称32.高龄初产妇33胎儿宫内窘迫34脐带脱垂35.双胎妊娠36多胎妊娠37巨大儿38.潜伏期延长39活跃期延长40活跃期停滞41.第二产程延长42第二产程停滞43胎头下降延缓44.滞产45.疤痕子宫47珍贵儿46先兆子宫破裂年 月*出生日期：年 月 日*住院号:姓名：*费用支付方式A公费医疗B基本医疗保险C商业保险D自费E其他发病日期： 年 月 日 *手术日期： 年 月 日实施手术前的评估与术前准备*入院途径*入院日期:*出院日期:A门诊B急诊C院内临床科 室转科 D外院转入年 月 日年 月 日CS-1母婴情况评估，符合剖宫产医学指证：CS-1.1剖宫产指征：1骨盆及软产道异常：（）头盆不称（）软产道异常2产力异常：原发性或继发性宫缩乏力经处理异常3胎儿异常：（1）胎位异常：（）横位、（）颏后位，（）高直后位；（）枕后位、（）枕横位 合并头盆不称或产程延长阴道分娩困难者臀位合并以下情况：足先露、骨盆狭窄、胎 膜早破、胎头过度仰伸、宫缩乏力、完全臀位而有不良分娩者、估计胎儿在3500g以 上者（2）胎儿窘迫：经吸氧等处理无效，短期内不能阴道分娩脐带脱垂：胎儿存活胎儿过大：估计大于4500g，可疑头盆不称（4）4.妊娠合并症和并发症（1）产前出血：前置胎盘、胎盘早剥。（2）瘢痕子宫（3）妊娠合并严重的心脏病妊娠合并糖尿病妊娠合并肾病重度子痫前期肝内胆汁淤积症(4) 做过生殖道痿修补或陈旧性会阴撕裂修补术(5) 先兆子宫破裂(6) 高龄初产妇(7) 胎儿珍贵(8) 胎儿畸形5羊水过少6双胎妊娠7产妇及其家属委托人要求手术CS-1.2手术术式1子宫下段横切口剖宫产术2子宫下段纵切口剖宫产术3子宫体部剖宫产术4腹膜外剖宫产术CS-1.3 ICD-11-CM-3编码与手术名称 剖宫产CS-1.4术者资质1副主任医师 2.主治医师3高年资住院医师CS-1.5麻醉方式1单次硬膜外麻醉2.腰麻3联合麻醉4连续硬膜外麻醉5全身麻醉CS-1.6新生儿情况评价Apgar评分1.无窒息8-10分2.轻度窒息4-7分3.重度窒息0-3分CS-1.7手术时间手术起始(切皮)时间：年月日时分术终时间：年月日时分预防性抗菌药物 选择与应用时机CS-2CS-2.1术前预防性抗菌药物的种类选择1第一代头抱2第二代头抱3、第二代头抱加甲硝唑 4、单用头抱西丁CS-2.2术前使用首剂抗菌药物时间年 月日 时分1娩出胎儿断脐后立即给药2术中3术后4h内 4.术后4h5未使用CS-2.3使用首剂抗菌药物治疗途径imivgttpoCS-2.4术中加用药1手术时间3h追加一次2.术中出血量21500ml追加一次3有追加原因未使用4无追加原因未使用CS-2.5术后停止使用预防性抗菌药物的时间年 月日时分1.术后24小时内结束使用2.术后2天内结束使用3术后3天内结束使用4特殊情况病程有记录再次手术指征CS-3CS-3.1再次手术指征产后出血子宫切口出血 盆腔脏器损伤肠梗阻评估产后出血量CS-4CS-4.1胎儿娩出24小时内出血量超过500ml为产后出血子宫收缩乏力胎盘因素子宫切口裂开及血管损伤凝血功能异常CS-4.2 术中输血量：mlCS-4.2 术中输血量：mlCS-4.3输血类别A全血 B成分血 C血浆 D自体血手术后并发症(包括新生儿CS-5CS-5.1产妇并发症：口1、产后出血2、产褥期感染3、羊水栓塞4、栓塞病5、子宫内膜移位症6、腹部切 口感染 7、子宫切口裂开8、肠梗阻 其它并发症CS-5.2新生儿并发症：口1、新生儿损伤2、医源性早产3、新生儿黄疸4、肺通明膜病5、新生儿湿肺其它并发症CS-5.3影响程度 A按时出院 B延迟出院C转科治疗D死亡为患者提供剖宫产 术的健康教育CS-6CS-6.1为患者提供剖宫产术的健康教育1、母乳喂养指导 2、预防呼吸道及肺部感染3、预防褥疮4、预防尿路感染 5、预防肠粘连6、预防下肢静脉血栓7、出院康复指导CS-6.2入院宣教A病房环境及规章制度宣教B术前检查及注意事项宣教包括饮食指导C术前宣教包括并发症预防、术后适应性锻炼CS-6.3术前健康教育请选择A术前宣教包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日注意事项等B预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导C对病人进行心理护理CS-6.4术后6h内健康教育 请选择A对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教B对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣教C各种管路管理的宣教包括尿管、吸氧管、输液管CS-6.5术后6-12h健康教育 请选择 A早期并发症预防指导包括预防尿路感染、 预防肠粘连及下肢静脉血栓等B护理记录中有术后早期锻炼指导的记录 C患者 自控式镇痛泵使用指导D饮食及活动的健康教育CS-6.6术后一周内健康教育A按计划进行锻炼指导B并发症预防的健康教育记录，包括预防呼吸道及肺部感染、预防褥疮、预防尿路感染、预防肠粘连、预防下肢静脉血栓血栓形成等CS-6.7出院前健康教育A出院宣教包括正确的姿势及活动方法，注意日常生活安 全 B预防感染健康教育C饮食指导包括合理饮食，控制体重切口愈合CS-7CS-7 .1手术切口愈合情况手术切口11/甲愈合手术切口11/乙愈合手术切口11/丙愈合深部感染术后7天内出院CS-8CS-8.1诊疗结果A好转出院 B转科治疗C死亡总住院天数CS-8.2出院时去向A转入外院继续治疗B转入乡卫生院继续治疗D回家休养F其他结果质量CS-9平均住院日 与费用CS-9.1总计住院费用元CS-9.2其中：药费元CS-9.3其中：手术费元