消化系统课件：非感染性肝病

非感染性肝病非感染性肝病Non-infective Liver Disease 2CONTENTS Alcoholic liver disease Nonalcoholic fatty liver disease Autoimmune liver disease Drug-induced liver injury Metabolic liver disease Others3Alcoholic Liver Disease(A L D)4DEFINITION Alcoholic liver disease:A spectrum of clinical syndromes and pathologic changes in the liver caused by alcohol(ethanol).Fatty liver Alcoholic hepatitis Alcoholic fibrosis/cirrhosis5Fatty liverFatty liver(hepatic steatosis)Excessive accumulation of lipid in hepatocytes.It occurs when lipid accumulation exceeds the normal 5%of liver weight.The most common response of the liver to injury.Alcoholic fatty liverNon-alcoholic fatty liver6Risk Factors The quantity and years of alcohol consumed The patients nutritional status Genetic trait Metabolic trait7线粒体线粒体90-95%ethanolHigh serum concentrationMetabolism of alcohol in liverAcetaldehydeEthanolacetic acidmitochondriamicrosome微粒体微粒体8PathologyThe liver is large;the cut surface,yellow.Hepatocyte steatosisFat accumulates in zones 3(centrizonal)and 2(midzonal).Fat droplets tend to coalesceFatty cysts probably represent late stages of the fatty change.Fatty liver 9Cut surfacePathology-Normal liverHistologyin-situ10histologic appearance of hepatic fatty change fatty change Pathologynormal11Pathologyballooning degeneration of hepatocytesnecrosis of hepatic celldiffuse inflammatory cell infiltrateMallory hyaline(alcoholic hyaline)in zones 3(centrizonal)Alcoholic hepatitis 12PathologyMallorys hyalinenormal13PathologyThe liver shrinks and becomes small.Micronodular cirrhosis is evident.May be a lingering feature of fatty liver and alcoholic hepatitis.The cirrhosis may slowly progress to a nonspecific macronodular pattern.Alcoholic cirrhosis14Pathology15PathologyNormalMicronodular cirrhosis16Clinical Manifestationchronic drinker Usually asymptomaticIn 33%,the liver is enlarged,smooth,and occasionally tender.Routine biochemical studies are often within normal limits;GGT is often elevated.Vascular spiders and features of hyperestrogenism and hypoandrogenism from the alcoholism per se may be evident.Fatty liver 17Clinical ManifestationThe patient is usually a chronic drinker with a recent episode of exceptionally heavy consumption.fever,jaundiceright upper quadrant painAcute liver failure(ALF)tender hepatomegalyAlcoholic hepatitis 18Clinical ManifestationDeveloping in 10 to 20%of those who are chronically heavy drinkers.can occur in patients who have never had evidence of alcoholic hepatitisMay be relatively asymptomatic,have features of alcoholic hepatitis,or be dominated by complications.Cirrhosis can lead to end-stage liver disease.May be have features of chronic alcoholism.Alcoholic cirrhosis19Diagnosis Volume,frequency,duration of drinking Laboratory examination:GGT/ALP1.5,AST/ALT2 Imageology Liver biopsyRL20Differential Diagnosis Simple ALD ALD co-existence of another chronic liver disease(HBV,HCV,etc)HBV21临床诊断标准临床诊断标准1.长期饮酒史，一般长期饮酒史，一般5年，酒精量男性年，酒精量男性 40g/d，女性，女性 20g/d；或；或2周内大量饮酒，酒精量周内大量饮酒，酒精量 80g/d.注意注意性别、遗传易感性等因素的影响性别、遗传易感性等因素的影响.2.临床症状非特异性，可无症状，或右上腹胀痛、食欲临床症状非特异性，可无症状，或右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随病情加重，可有不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随病情加重，可有神经精神、肝掌、蜘蛛痣等症状和体征神经精神、肝掌、蜘蛛痣等症状和体征.3.AST、ALT、GGT、TBil、PT、MCV等可升高，禁等可升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，周内基本恢复正常，AST/ALT2，有助于诊断，有助于诊断.4.肝脏肝脏B超或超或CT检查有典型表现检查有典型表现.5.排除嗜肝病毒感染、药物或中毒性肝损伤等排除嗜肝病毒感染、药物或中毒性肝损伤等.符合符合1、2、3和和5条或条或1、2、4和和5条可诊断酒精性肝病；条可诊断酒精性肝病；仅符合仅符合1、2和和5条可疑诊酒精性肝病条可疑诊酒精性肝病.中华医学会肝病脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组，中华医学会肝病脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组，2010年年22临床分型临床分型（1）轻症酒精性肝病：肝脏生化、影像学和）轻症酒精性肝病：肝脏生化、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常组织病理学检查基本正常或轻微异常（2）酒精性脂肪肝：影像学符合脂肪肝标准，）酒精性脂肪肝：影像学符合脂肪肝标准，血清血清ALT、AST或或GGT可轻微异常可轻微异常（3）酒精性肝炎：血清）酒精性肝炎：血清ALT、AST或或GGT升升高，可有血清高，可有血清TBil升高。重症酒精性肝炎是指升高。重症酒精性肝炎是指患者出现肝功能衰竭表现，如凝血机制障碍、患者出现肝功能衰竭表现，如凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肝功能衰竭、上消化道黄疸、肝性脑病、急性肝功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。出血等，常伴有内毒素血症。（4）酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和）酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生化指标的改变。血清生化指标的改变。中华医学会肝病脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组，中华医学会肝病脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组，2010年年23影像学诊断影像学诊断 反映肝脏脂肪浸润分布类型反映肝脏脂肪浸润分布类型 粗略判断弥漫性脂肪肝的程度粗略判断弥漫性脂肪肝的程度 提示是否存在肝硬化提示是否存在肝硬化 不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎 难以检出难以检出 kidny26Diagnosis-CT A CT scan of the upper abdomen showing a fatty liver(steatosis of the liver).The liver enlargement and dark color compared with the spleen.CT valueliver/spleenMild 1.0Middle 0.7Severity 0.5肝脏密度普遍降低肝脏密度普遍降低27Treatment Treatment is based on the ABC approach,ABC standing for abstinence,bed rest,and calories.The most important measure in the treatment of alcoholic liver disease is to ensure the total and immediate abstinence from alcohol.Medications Supportive treatment Transplantation28Nonalcoholic Fatty Liver Disease(NAFLD)29DefinitionNonalcoholic fatty liver disease(NAFLD)describes a range of conditions that affect people who drink little or no alcohol.Simple fatty liver(steatosis):mildest type NASH:nonalcoholic steatohepatitis,potentially more serious type Fibrosis and cirrhosisAcute fatty liver:Reye syndrome,pregnance30Common Causes Secondary:malnutrition,toxis,pregnancy inborn metabolic disorders,drugs(eg,glucocorticoids,synthetic estrogens,amiodarone,tamoxifen)parenteral nutrition systemic illnesses with fever Primanry:metabolic syndrome obesity,diabetes and hyperlipoidemia 78%31ObesityFatty liverNASH CirrhosisLiver function failureHCC TransplantationFibrosis50%15%30%3%Patrick L.Altern Med Rev,2002,7:276-2915 年 存 活 率 为年 存 活 率 为67%,10年存活年存活率为率为59%50%33%32Pathogenesis Lipoidosis(脂代谢障碍脂代谢障碍)“Twice hit”theropy33Pathogenesis Insulin resistance syndrome(IR)part of metabolic syndrome Over reduplication of microbial population in intestinal tract(50%)TNFa increasedMajor initial factors34非酒精性脂肪性肝病的临床诊断标准非酒精性脂肪性肝病的临床诊断标准 临床诊断需符合下列临床诊断需符合下列3项条件：项条件：（1）无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周）无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140g，女性，女性ALP&GGTIgGALP&GGT ALT&ASTIgM AIH PBCALP&GGT ALT&ASTIgM PSCLiver enzyme and Immunoglobin47Compare of Different DiseasesAutoantibodiesType I：ANA&/or SMA(+)Type II：anti-LKM1(+)（抗肝肾微粒体抗体）（抗肝肾微粒体抗体）TypeIII：anti-SLA(+)(可溶性肝抗原可溶性肝抗原)AMA(M2)：90(+)ANA:50%(+)AIH PBCAMA(-)ANCA:50%(+)PSC48ANA positiveAutoantibody49Anti-LKM1 positiveAutoantibody50AMA positiveAutoantibody51Compare of Different DiseasesHistology and imageology 汇管区和小叶间隔汇管区和小叶间隔周围肝细胞碎片样坏周围肝细胞碎片样坏死伴炎症细胞浸润死伴炎症细胞浸润肝小叶炎症肝小叶炎症 界板破坏界板破坏 可出现纤维化和再可出现纤维化和再生结节生结节 胆管损伤不如肝胆管损伤不如肝 细细胞损伤胞损伤非化脓破坏性肝内小非化脓破坏性肝内小胆管炎，病变以汇管胆管炎，病变以汇管区为主。分为区为主。分为4 4期：期：胆管周围细胞浸润胆管周围细胞浸润胆管增生胆管增生纤维化纤维化肝硬化。有铜沉积于肝硬化。有铜沉积于汇管区。病理意义在汇管区。病理意义在于判断患者病程进展于判断患者病程进展情况，选择适当治疗情况，选择适当治疗药物及评价疗效。药物及评价疗效。AIH PBC较难与较难与PBC鉴别，均鉴别，均为汇管区胆管炎症伴为汇管区胆管炎症伴门脉周围炎，晚期可门脉周围炎，晚期可形成肝硬化。但病理形成肝硬化。但病理基础为胆管纤维性变基础为胆管纤维性变导致管壁增厚、管腔导致管壁增厚、管腔狭窄，多累及整个胆狭窄，多累及整个胆道系统，故道系统，故ERCP在在诊断中有重要意义：诊断中有重要意义：肝内外胆管节段性或肝内外胆管节段性或均一狭窄，出现均一狭窄，出现“枯枯树枝树枝”或或“串珠串珠”样样改变。改变。PSC52AIHHistologyInflammatory changes53PBC:inflammatory cells surrounding a small bile ductHistology54HistologyPBC:proliferation of small bile ductulesfibrosis55Compare of Different DiseasesTreatment Steroids:may slow the progression Immuno-depressant AIH PBC Transplantation(complications of cirrhosis,older age,anemia)UDCA:improves laboratory parameters,may slow the progression.PSC Immuno-depressant UDCA:improves laboratory and clinical parameters,may slow the progression Anti-fibrosis Transplantation (Bil6mg/dl)Treat complications56 Independent disease To distinguish careful whether autoimmune liver disease or hepatic manifestation in systematic autoimmune diseases.Points of Clinical Diagnosis57药物性肝损害药物性肝损害Drug-Induced Liver Injury（DILI）药物性肝病药物性肝病Drug-Induced Liver Disease（DILD）58Definition The liver jnjury was caused by the drug itself or the metabolic products of the drug during the procedure of drug using.59Overview Drugs are an important and common cause of hepatic injury.According to the United States Acute Liver Failure Study Group,DILI accounts for more than 50%of acute liver failure,including hepatotoxicity caused by overdose of acetaminophen(APAP,39%)and idiosyncratic liver injury triggered by other drugs(13%).DILI is the most common cause for the withdrawal of drugs from the pharmaceutical market.60Overview.The occurrence of DILI ranges from 1 in 10 000 to 1 in 100000.(Larrey D.J Hepatol.2000;Pessayre O.Oxford Textbook of Clinical Hepatology.1999)Many hepatotoxic drugs fail to be detected during clinical trials,as the number of patients involved in a clinical study rarely exceeds between 2000 and 5000.In order for a clinical study to detect a single case of DILI(with 95%confidence),the study would require 30 000 patients.(Lee WM.N Engl J Med)61942942例药物性肝损害的相关药物例药物性肝损害的相关药物肝损害肝损害构成比（构成比（%）西药西药74%中草药中草药26肝损害药物肝损害药物构成比构成比(%)抗结核类抗结核类抗生素（包括抗真菌药）抗生素（包括抗真菌药）解热镇痛药解热镇痛药抗肿瘤药抗肿瘤药抗甲亢药抗甲亢药镇静、抗惊厥类镇静、抗惊厥类心血管药心血管药激素类激素类降血糖类药降血糖类药免疫抑制剂免疫抑制剂其他其他4114887554314于涛 药物性肝病218例病因及临床分析.新医学，2006，37：23周世明 494例药物性肝病的临床调查与分析.中国临床医学，2004，11：494许彪 两种国际诊断标准对230例药物性肝损害诊断的分析比较.中华肝脏病杂志，2007，15：926鲁猛厚 药物性肝病93例临床分析.中南大学学报（医学版），2004，29：608624040例重症药物性肝损害的相关药物例重症药物性肝损害的相关药物肝损害药物肝损害药物构成比构成比(%)中药（中药（11）抗结核类（抗结核类（8）抗甲亢药（抗甲亢药（6）抗生素（包括抗真菌药）（抗生素（包括抗真菌药）（5）抗肿瘤药（抗肿瘤药（3）免疫抑制剂（免疫抑制剂（3）解热镇痛药（解热镇痛药（1）激素类（激素类（1）减肥药（减肥药（1）其他（其他（1）27.5201512.57.57.52.52.52.52.5严迎娣 重度药物性肝损害（附19例临床分析）.中国综合临床，2002，18：713徐张巍 重症药物性肝病21例临床分析.临床荟萃，2005，20：79463抗微生物药物我国肝损害重要原因抗微生物药物我国肝损害重要原因N=114221.5%中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组.中华消化杂志，2007，27（7）：439-442 64中草药导致的肝损害中草药导致的肝损害 近年西药能引起明显肝损伤不多：明显肝脏损近年西药能引起明显肝损伤不多：明显肝脏损伤西药在其临床前动物试验或早期临床试验中伤西药在其临床前动物试验或早期临床试验中多已被淘汰多已被淘汰 越来越多的中草药被发现具有肝损伤作用：中越来越多的中草药被发现具有肝损伤作用：中草药应用较草药应用较1010年前增加年前增加5 5倍，倍，非处方药，缺少非处方药，缺少安全性数据，安全性数据，2/32/3无医师指导应用无医师指导应用(验方、偏验方、偏方方)65中草药与生物碱的肝毒性中草药与生物碱的肝毒性吡咯双烷生物碱：吡咯双烷生物碱：野百合、千里光、天芥菜、狗舌草和紫草科植物，野百合、千里光、天芥菜、狗舌草和紫草科植物，小柴胡汤、麻黄、金不换小柴胡汤、麻黄、金不换 其肝毒性为剂量依赖性，通过其肝毒性为剂量依赖性，通过CYP3A4CYP3A4代谢，产生代谢，产生毒性代谢中间体，可引起典型肝静脉闭塞疾病毒性代谢中间体，可引起典型肝静脉闭塞疾病(VOD)(VOD)，表现为腹痛、肝大、，表现为腹痛、肝大、ALTALT升高甚至腹水，升高甚至腹水，急性肝功衰竭病死率在急性肝功衰竭病死率在20%20%40%40%。66石蚕属植物石蚕属植物 作为药茶、利胆剂和减肥药作为药茶、利胆剂和减肥药 19921992年已报道年已报道3030例用药后导致肝损害者，国内减例用药后导致肝损害者，国内减肥药肝损伤报道日益增多肥药肝损伤报道日益增多 肝病发生在用药后肝病发生在用药后2 2月月中草药与生物碱的肝毒性中草药与生物碱的肝毒性常见损害肝脏的中草药（部分）常见损害肝脏的中草药（部分）n雷公藤雷公藤n昆明山海棠昆明山海棠n千里光千里光n苍耳子苍耳子n艾叶艾叶n蓖麻子蓖麻子n一叶秋一叶秋n油桐子油桐子n黑面叶黑面叶n相思子相思子n望江南子望江南子n野百合野百合n鱼藤鱼藤n合欢皮合欢皮n猪屎豆猪屎豆n苦楝子苦楝子n苦楝皮苦楝皮n贯众贯众n钩吻钩吻n及己及己n黄药子黄药子n藤黄藤黄n大风子大风子n常山常山n薄荷薄荷n棉花子棉花子n喜树喜树n马桑叶马桑叶n冬青叶冬青叶n地榆地榆小柴胡汤小柴胡汤麻黄麻黄大白屈菜大白屈菜石蚕属植物石蚕属植物金不换金不换阔叶灌丛叶阔叶灌丛叶鼠李糖鼠李糖番泻叶番泻叶芫花芫花土荆芥土荆芥萱草根萱草根丁香丁香天花粉天花粉2000年版中国药典68共价结合共价结合消耗还原型谷胱苷肽消耗还原型谷胱苷肽69异质性70Hepatocellular:R5 or ALT2ULN,ALP normalCholestasis:R 2 or ALP 2ULN,ALT normalMixed patten:2R 5 and ALT 2ULN,ALP ULNR：ALT/ALPULN：the upper limits of normalClinical Manifestation71NormalDegeneration,necrosis,inflammatory infiltrationHistology72Diagnosis典型的药物不良反应有以下特点：1.该反应出现在用药后；2.停药后不良反应消失；继续用药，反应加重；3.停药后再用药导致更快、更严重的复发反应；但事实上，由于病人往往同时应用多种药物，或缺少用药剂量、用药起始时间等资料，或合并有其他肝病等，因此诊断非常困难。73药物性肝损伤的诊断药物性肝损伤的诊断Dannan诊断标准诊断标准 药物相关药物相关 1.从开始服药到出现症状或肝功异常时间是从开始服药到出现症状或肝功异常时间是590d，或者肝细胞型患者停药后或者肝细胞型患者停药后15d内出现症状，胆汁淤内出现症状，胆汁淤 积型或混合型停药后积型或混合型停药后30d内出现症状内出现症状 2.停药后停药后8d内内ALT下降水平超过正常值上限的下降水平超过正常值上限的50，或者肝细胞型患者或者肝细胞型患者30d内内ALT下降水平超过正常值上下降水平超过正常值上 限的限的50，胆汁淤积型或混合型患者，胆汁淤积型或混合型患者180d内内ALT下下 降水平超过正常值上限的降水平超过正常值上限的50 3.排除其他原因或疾病所致的肝损害或肝功能异常排除其他原因或疾病所致的肝损害或肝功能异常 4.4.再用药时病情反复再用药时病情反复符合符合1、2、3项或者其中的两项加第项或者其中的两项加第4项，可诊断项，可诊断74药物性肝损伤的诊断药物性肝损伤的诊断Dannan诊断标准诊断标准 药物不相关药物不相关 1.除了慢性代谢药物外，停药到症状出现大于除了慢性代谢药物外，停药到症状出现大于15d15d 2.肝细胞型患者肝细胞型患者ALTALT在停药在停药30d30d内下降水平小于正常值内下降水平小于正常值上限的上限的5050，胆汁淤积型患者，胆汁淤积型患者ALTALT在停药在停药180d180d内下降水内下降水平小于正常值上限的平小于正常值上限的5050 3.有肝损害的其他原因有肝损害的其他原因有有1、2种的任一项加第种的任一项加第3项，可排除药物性肝损害项，可排除药物性肝损害75药物性肝损伤的诊断药物性肝损伤的诊断Dannan诊断标准诊断标准 不确定不确定 在可能存在其他原因时，用药和肝损害的时间关系为在可能存在其他原因时，用药和肝损害的时间关系为不符合或可疑水平不符合或可疑水平76导致诊断困难的因素导致诊断困难的因素 患者同时应用多种药物患者同时应用多种药物 缺少用药剂量、用药起始时间等资料缺少用药剂量、用药起始时间等资料 合并其他肝脏疾病，如出现肝功能的异常，很容易让合并其他肝脏疾病，如出现肝功能的异常，很容易让人联想到是其基础肝病的活动所致，而非人联想到是其基础肝病的活动所致，而非DILI DILI的潜伏期变化大，数小时至数月。有些药物在停的潜伏期变化大，数小时至数月。有些药物在停药后的数天甚至数周后肝损伤仍在继续加重药后的数天甚至数周后肝损伤仍在继续加重 肝脏再生能力和修复能力强大，许多患者发生肝脏再生能力和修复能力强大，许多患者发生DILI时时不出现临床症状不出现临床症状 再次用药以诱发再次用药以诱发DILI，是诊断，是诊断DILI最有力的证据，但最有力的证据，但存在伦理学与医疗责任方面的问题存在伦理学与医疗责任方面的问题77Treatment Main treatment is drug withdrawal and close observation.Promote drug elimination,give antidote (APAP 乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸)Hepatoprotection:liver protectant,glucocorticoids Treat liver failure:supportive treatment,transplantation78肝脏疾病患者就诊原因肝脏疾病患者就诊原因79常见症状、体征常见症状、体征 无明显症状无明显症状 肝区不适、恶心、乏力、食欲肝区不适、恶心、乏力、食欲 不振不振 黄疸、腹水黄疸、腹水 伴有发热伴有发热 伴有皮疹伴有皮疹80肝脏功能异常肝脏功能异常 肝脏酶学：肝脏酶学：肝细胞酶：转氨酶肝细胞酶：转氨酶 胆管酶：转肽酶、碱磷酶胆管酶：转肽酶、碱磷酶 肝脏排泄：胆红素、胆汁酸肝脏排泄：胆红素、胆汁酸 合成功能：合成功能：前白蛋白前白蛋白（1.9d）、白蛋白）、白蛋白（20d）、）、胆碱酯酶胆碱酯酶、凝血因子（、凝血因子（凝血酶凝血酶原活动度、原活动度、PT）、血脂）、血脂81影像学异常影像学异常 超声检查超声检查 CT MRI82慢肝慢肝肝硬化肝硬化肝癌肝癌病毒性病毒性脂肪性脂肪性遗传代谢性遗传代谢性自身免疫性自身免疫性药物药物/毒物毒物/酒精酒精血管性疾病血管性疾病常见肝脏病病因常见肝脏病病因8384例例1 1 女性，女性，41岁，岁，干部。干部。因皮肤巩膜黄染半月余，于因皮肤巩膜黄染半月余，于2011/5/16 5/16 入院。入院。患者的主诉说明什么问题？患者的主诉说明什么问题？应注意询问哪些方面的病史？应注意询问哪些方面的病史？85 8/4 8/4 因因“左肺结核球左肺结核球”住某医院，给予异烟肼住某医院，给予异烟肼+利福平。用药利福平。用药7天，发热、纳差、呕吐、乏力。继天，发热、纳差、呕吐、乏力。继续加用中药抗续加用中药抗TB。23/4 23/4 停抗停抗TB药，尿黄如浓茶，乏力加重，药，尿黄如浓茶，乏力加重，ALT500，BIL 266.8/136.8。既往有溃疡性结肠炎既往有溃疡性结肠炎11年，曾长期服用柳氮磺年，曾长期服用柳氮磺胺吡啶。胺吡啶。例例1 女性，女性，41岁，干部。岁，干部。86应完善哪些检查？应完善哪些检查？87 WBC 8.1，Hb120，PLT37 抗抗HBc(+)，抗，抗HCV（-），抗），抗HEV（-），），抗抗CMVIgM(-)，抗，抗EBVIgM(-)ESR正常正常 ANA(-)，类风湿因子（，类风湿因子（+）B超：超：PV12mm，脾厚，脾厚56mm 胸片：左上叶结核球胸片：左上叶结核球入院检查入院检查88 16/5 382/207 152 246 17%2/6 428/250 10.5%14/7 117/74 42 41 39.8%11/8 59%再次用药再次用药 21/8 263/163 325 500 38%3/11 16/5 30 42 52%入院时入院时:A/G 29/38 BIL ALT AST PA 肝功能检查肝功能检查89 诊断及诊断依据？诊断及诊断依据？鉴别诊断？鉴别诊断？例例1 女性，女性，41岁，干部。岁，干部。90 治疗：退黄、护肝、支持治疗；治疗：退黄、护肝、支持治疗；复方茵陈注射液；复方茵陈注射液；六合氨基酸；六合氨基酸；白蛋白、胸腺肽；白蛋白、胸腺肽；还原型谷胱甘肽、易善复、强力宁、还原型谷胱甘肽、易善复、强力宁、门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁等等。等等。PTA6060岁易患，病情重岁易患，病情重儿童多见儿童多见异烟肼、呋喃妥因、氟烷、曲格列酮、丙戊异烟肼、呋喃妥因、氟烷、曲格列酮、丙戊酸、水杨酸类酸、水杨酸类性别性别女性多见女性多见男性多见男性多见氟烷、双氯芬酸、呋喃妥因、右丙氧芬氟烷、双氯芬酸、呋喃妥因、右丙氧芬阿莫西林阿莫西林/克拉维酸、对乙酰氨基酚、硫唑克拉维酸、对乙酰氨基酚、硫唑嘌呤嘌呤剂量剂量血浓度与剂量有关血浓度与剂量有关部分与剂量有关部分与剂量有关增加肝脏纤维化增加肝脏纤维化某些草药某些草药抗癌药、哌克昔林、他克林、氧青霉素、丹抗癌药、哌克昔林、他克林、氧青霉素、丹曲林曲林甲氨喋呤、维生素甲氨喋呤、维生素A A遗传遗传家族史家族史与与HLAHLA明显有关明显有关线粒体缺陷、家族史线粒体缺陷、家族史氟烷、苯妥英钠、磺胺类氟烷、苯妥英钠、磺胺类阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸丙戊酸丙戊酸其他反应其他反应交叉过敏反应交叉过敏反应异氟烷、氟烷、恩氟烷、红霉素、布洛芬异氟烷、氟烷、恩氟烷、红霉素、布洛芬DILIDILI的易患因素的易患因素1 1Michael F.Sorrell 主编主编Schiffs Diseases of the Liver第九版第九版2003100因素影响举例酗酒酗酒肝毒性阈值降低，发肝毒性阈值降低，发生率增加，预后差生率增加，预后差对乙酰氨基酚、异烟肼、甲氨喋呤对乙酰氨基酚、异烟肼、甲氨喋呤肥胖肥胖增加发生率增加发生率氟烷、曲格列酮、他莫昔芬、甲氨喋呤氟烷、曲格列酮、他莫昔芬、甲氨喋呤饥饿饥饿增加发生率增加发生率对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚肝脏病肝脏病增加肝损伤增加肝损伤海恩酮、培美林、抗结核药、布洛芬海恩酮、培美林、抗结核药、布洛芬糖尿病糖尿病增加肝纤维化增加肝纤维化甲氨喋呤甲氨喋呤HIV/HIV/艾滋病艾滋病过敏反应增加过敏反应增加磺胺药磺胺药肾功能减退肾功能减退增加肝毒性、纤维化增加肝毒性、纤维化四环素、甲氨喋呤四环素、甲氨喋呤合并用药合并用药异烟肼、磺胺异烟肼、磺胺对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚肝移植肝移植增加血管毒性增加血管毒性硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤、白消安硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤、白消安DILIDILI的易患因素的易患因素2 2Michael F.Sorrell 主编主编Schiffs Diseases of the Liver第九版第九版2003101例例3 男性，男性，36岁，工人岁，工人 乏力，纳差，伴眼黄、尿黄乏力，纳差，伴眼黄、尿黄2周入院周入院 进一步的病史询问？进一步的病史询问？102 上腹饱胀，餐后明显，近几日症状加重上腹饱胀，餐后明显，近几日症状加重 既往：否认肝炎史，无特殊用药史，饮既往：否认肝炎史，无特殊用药史，饮酒史酒史16年。年。例例3 男性，男性，36岁，工人岁，工人103 上腹饱胀，餐后明显，近几日症状加重上腹饱胀，餐后明显，近几日症状加重 既往：既往：否认肝炎史否认肝炎史 无特殊用药史无特殊用药史 饮酒史饮酒史16年，饮酒量年，饮酒量250g/d。近期临近春节，饮酒量较平时增多，发近期临近春节，饮酒量较平时增多，发病前病前1天饮酒量天饮酒量500g。例例3 男性，男性，36岁，工人岁，工人104 查体：皮肤、巩膜明显黄染，肝脏右肋查体：皮肤、巩膜明显黄染，肝脏右肋下下2cm，质软，肝区明显叩痛，墨菲征，质软，肝区明显叩痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。阴性，移动性浊音阴性。进一步应做哪些检查？进一步应做哪些检查？例例3 男性，男性，36岁，工人岁，工人105 辅助检查：辅助检查：ALT 123，AST 256,Bil 94.5/60.7,ALB 35,ALP 134,GGT 743 各型肝炎病毒血清学标志：均阴性各型肝炎病毒血清学标志：均阴性 腹部超声：肝脏增大，轮廓尚规整，管腹部超声：肝脏增大，轮廓尚规整，管道结构欠清晰，点状密集回声增强，分道结构欠清晰，点状密集回声增强，分布欠均匀布欠均匀例例3 男性，男性，36岁，工人岁，工人106例例3 男性，男性，36岁，工人岁，工人 诊断及诊断依据？诊断及诊断依据？鉴别诊断？鉴别诊断？107例例3 男性，男性，36岁，工人岁，工人 病例特点：病例特点：急性起病急性起病 乏力、纳差、腹胀、黄疸，近期内大量乏力、纳差、腹胀、黄疸，近期内大量饮酒饮酒 黄疸的体征，肝大，压痛（黄疸的体征，肝大，压痛（+）既往无肝炎史，有饮酒史既往无肝炎史，有饮酒史 肝功能异常，影像学提示脂肪肝、肝大肝功能异常，影像学提示脂肪肝、肝大108例例3 男性，男性，36岁，工人岁，工人 急性酒精性肝炎急性酒精性肝炎 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎 酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝 其他原因所致脂肪肝其他原因所致脂肪肝 诊断要点：饮酒史，排除其他疾病诊断要点：饮酒史，排除其他疾病109例例4 女性，女性，40岁岁 右上腹闷痛伴乏力，纳差右上腹闷痛伴乏力，纳差8年，加重伴黄年，加重伴黄疸和皮肤瘙痒疸和皮肤瘙痒6月入院月入院 进一步的病史询问？进一步的病史询问？110例例4 女性，女性，40岁岁 间断出现右上腹闷痛，多与劳累有关，间断出现右上腹闷痛，多与劳累有关，曾查肝大、曾查肝大、ALT异常，间断应用保肝药异常，间断应用保肝药物物 入院前入院前8个月，个月，ALT 120 IU/L，TBil 31umol/L，治疗，治疗2月后黄疸加重，出现皮月后黄疸加重，出现皮肤瘙痒，以手掌和足底为著，尿色深黄，肤瘙痒，以手掌和足底为著，尿色深黄，大便色浅。大便色浅。既往史：无特殊既往史：无特殊111例例4 女性，女性，40岁岁 查体：皮肤、巩膜黄染，未见肝掌、蜘查体：皮肤、巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，肝右肋下蛛痣，肝右肋下5cm，质中、边缘钝、，质中、边缘钝、表面光滑，轻度叩痛。表面光滑，轻度叩痛。112例例4 女性，女性，40岁岁 辅助检查辅助检查 WBC 4.6,HGB 125,PLT 8.5 ALT 56 IU/L，Bil 95.2/57.2umol/L，ALP 208，GGT 80，ALB 32 PTA 65%各项肝炎标记物：阴性各项肝炎标记物：阴性 Ig M 480mg/dl，AMA（+）113例例4 女性，女性，40岁岁 辅助检查辅助检查 腹部超声：肝肿大，腹部超声：肝肿大，PV 1.5cm,肝内外胆肝内外胆管未见扩张，未见占位性病变，胆囊无管未见扩张，未见占位性病变，胆囊无结石，胰腺正常结石，胰腺正常114例例4 女性，女性，40岁岁 诊断及诊断依据？诊断及诊断依据？鉴别诊断？鉴别诊断？115例例4 女性，女性，40岁岁 肝外梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸 淤胆性病毒性肝炎淤胆性病毒性肝炎 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 药物性肝内胆汁淤积药物性肝内胆汁淤积 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 治疗？治疗？116