慢性阻塞性肺疾病 修改文档资料

概念概念慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)：是一种以不是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。反应有关。概念概念慢性支气管炎慢性支气管炎(Chronic Bronchitis）指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征发作的慢性过程为特征概念概念阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿（Obstructive emphysema):指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气道管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气道气气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。概念概念nCOPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关密切相关n支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于于COPDn一些已知病因具有特征病理表现的气流一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属于于COPDCOPD的危害性的危害性nCOPD的患病率和死亡率均高，并有逐年的患病率和死亡率均高，并有逐年上升趋势。上升趋势。nCOPD的致残率高，给患者和家庭带来巨的致残率高，给患者和家庭带来巨大的痛苦。大的痛苦。nCOPD还造成巨大的社会和经济负担。还造成巨大的社会和经济负担。1990年，在疾病经济负担中，年，在疾病经济负担中，COPD排在排在第第12位，估计到位，估计到2020年将排到第年将排到第5位。位。我国我国COPD现状现状Percent Change in Age-Adjusted Death Rates,U.S.,1965-199800.51.01.52.02.53.0Proportion of 1965 Rate0.00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-199859%64%35%+163%7%CoronaryHeartDiseaseStrokeOther CVDCOPDAll OtherCausesPhysician Office Visits for Chronicand Unspecified Bronchitis,U.S.05101519801985199019951998YearSource:National Ambulatory Medical Care Survey,NCHS15Number(Millions)Year198010501985199019951998病因及发病机制病因及发病机制n吸烟吸烟(smoking)n职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质n大气污染大气污染(air pollution)n感染感染(infection)是是COPD发生发展的重要因素发生发展的重要因素n蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡n其他因素其他因素蛋白酶蛋白酶O2/H2O2 等氧自等氧自由基生成增多由基生成增多中性粒细胞中性粒细胞肺泡壁破坏肺泡壁破坏（肺气肿）（肺气肿）抗蛋白酶系统抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维破坏肺弹力纤维+肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞吞噬功能下降吞噬功能下降粘液分泌增多粘液分泌增多纤毛运动减退纤毛运动减退气道慢性炎症气道慢性炎症气道重塑气道重塑气流受限气流受限反复反复感染感染COPD病理学特点气道气道炎症炎症粘膜纤毛粘膜纤毛功能障碍功能障碍气道气道阻塞阻塞气道气道结构结构改变改变炎症细胞数量炎症细胞数量/活性增加活性增加:-中性粒细胞中性粒细胞,-巨噬细胞巨噬细胞,-CD8+淋巴细胞淋巴细胞IL-8,TNF,LTB4提高提高粘膜水肿粘膜水肿肺泡破坏肺泡破坏上皮增生上皮增生 腺体过度增大腺体过度增大杯状细胞变形杯状细胞变形气道纤维组织增气道纤维组织增生生粘液过度分泌粘液过度分泌粘液粘性增加粘液粘性增加减少纤毛转运减少纤毛转运粘膜损伤粘膜损伤 平滑肌收缩平滑肌收缩胆碱能释放增加胆碱能释放增加气道高反应性气道高反应性弹性收缩降低弹性收缩降低病理学病理学（Pathology)normalCOPD病理学病理学（Pathology)电镜下正常气道电镜下正常气道粘膜表面的纤毛粘膜表面的纤毛慢性支气管炎气道慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变粘膜的纤毛改变病理学病理学（Pathology)表现为慢性气道炎症表现为慢性气道炎症n支气管粘膜内支气管粘膜内炎性细胞浸润炎性细胞浸润n支气管粘液腺支气管粘液腺体增生体增生n支气管粘膜毛支气管粘膜毛细血管充血细血管充血病理学病理学（Pathology)病理学病理学（Pathology)镜下肺泡壁变镜下肺泡壁变薄、胀大、破薄、胀大、破裂或形成大泡，裂或形成大泡，弹力纤维网破弹力纤维网破坏坏 ，如同破，如同破损的渔网损的渔网病理学病理学（Pathology)电镜下肺泡壁的改变病理学病理学（Pathology)n小叶中央型肺气肿小叶中央型肺气肿n全小叶型肺气肿全小叶型肺气肿n混合型肺气肿混合型肺气肿病理生理病理生理气道重塑气道重塑 气道阻力增加气道阻力增加 气流受限气流受限 肺气肿肺气肿残气量增加残气量增加肺通气功能障碍肺通气功能障碍肺毛细血管床肺毛细血管床大量减少大量减少肺通气血流比肺通气血流比例失调例失调缺缺O2和和CO2潴留潴留呼吸衰竭呼吸衰竭临床表现临床表现（Clinical situation)慢性咳嗽慢性咳嗽终身不愈终身不愈冬春季节加重冬春季节加重晨间咳嗽明显晨间咳嗽明显夜间可有咳嗽夜间可有咳嗽慢性咳痰慢性咳痰任何形式任何形式气短、呼吸困难气短、呼吸困难喘息和胸闷喘息和胸闷进行性进行性持续性持续性劳力性劳力性呼吸道感染后加重呼吸道感染后加重危险因子暴露史危险因子暴露史吸烟吸烟职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质来源于烹调和燃料的烟雾来源于烹调和燃料的烟雾症状症状临床表现临床表现（Clinical situation)视诊视诊：桶状胸：桶状胸 触诊触诊：触觉语颤普遍减弱：触觉语颤普遍减弱叩诊叩诊：过清音；心浊音界：过清音；心浊音界缩小，肺下界和肝浊音缩小，肺下界和肝浊音界下移界下移 听诊听诊：肺泡呼吸音普遍减：肺泡呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音及干湿啰音 体征体征辅助检查辅助检查n 肺功能检查肺功能检查n X线检查线检查n 胸部胸部CT检查检查n 实验室检查实验室检查辅助检查辅助检查肺功能检查肺功能检查n是是COPD诊断、分级诊断、预后、疗效评价的主要诊断、分级诊断、预后、疗效评价的主要指标。指标。nFEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标。是评价气流受限的敏感指标。nFEV1%预计值是评估预计值是评估COPD严重程度的良好指标。严重程度的良好指标。n吸入支气管舒张剂后，吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC 70%及及FEV1 80%预计值，可确定有不完全可逆的气流受限。预计值，可确定有不完全可逆的气流受限。nTLC、FRC、RV、RV/TLC增高增高,提示肺过度充气。提示肺过度充气。辅助检查辅助检查肺功能检查肺功能检查主要表现为阻主要表现为阻塞性肺通气功塞性肺通气功能障碍。能障碍。阻塞性肺通气功能障碍阻塞性肺通气功能障碍nFEV1/FVC 70%n最大通气量（最大通气量（MVV）和）和FEV1 80%预计值预计值n残气容积残气容积(RV)/肺总量肺总量(TLC)40%n流量流量-容积曲线（容积曲线（FV）异常：呼气瞬间流量）异常：呼气瞬间流量(Vmax50、Vmax25)预计值预计值70%，V50/V252.5 辅助检查辅助检查X线检查线检查 早期有支气管疾患表早期有支气管疾患表现，典型肺气肿征象现，典型肺气肿征象表现为表现为胸廓扩张，肋胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。影狭长，呈垂位心。辅助检查辅助检查CT检查检查nCT检查不是检查不是COPD的常规检查的常规检查n主要用于鉴别诊断和科学研究主要用于鉴别诊断和科学研究辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查n动脉血气：判断有无呼吸衰竭动脉血气：判断有无呼吸衰竭n血常规检查：判断有无感染血常规检查：判断有无感染n痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用诊断诊断（Diagnosis)n有暴露于危险因子的历史有暴露于危险因子的历史n慢性咳嗽、咳痰和气促慢性咳嗽、咳痰和气促n肺功能检查指标中以肺功能检查指标中以FEV1%FEV1%预计值和预计值和FEV1/FVCFEV1/FVC最重要，并有不完全可逆的气流最重要，并有不完全可逆的气流受限受限n有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰的有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰的患者即使无呼吸困难症状也应该作肺功能患者即使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查检查 COPD的诊断的诊断诊断诊断（Diagnosis)慢性支气管炎诊断慢性支气管炎诊断 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断。时，可作出诊断。慢性支气管炎的临床分型慢性支气管炎的临床分型 单纯型和喘息型单纯型和喘息型诊断诊断（Diagnosis)COPD的病程分期：病程分期：急性加重期急性加重期：指在疾病过程中，短期内出现咳：指在疾病过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重,痰量增多，痰量增多，呈脓性或黏液脓性痰，或伴发热等症状。呈脓性或黏液脓性痰，或伴发热等症状。稳定期稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。息症状稳定或症状轻微。COPD严重程度分级严重程度分级分级分级特征特征（0：危险期）：危险期）有患有患COPD的危险因素，的危险因素，正常肺功能正常肺功能 慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰 I：轻度：轻度 FEV1/FVC70%，FEV180%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰有或无慢性咳嗽、咳痰 II：中度：中度 FEV1/FVC70%，50%FEV180%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰、气促有或无慢性咳嗽、咳痰、气促 III：重度：重度 FEV1/FVC70%，30%FEV150%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰、气促有或无慢性咳嗽、咳痰、气促：极重度：极重度 FEV1/FVC70%，FEV130%预计值预计值或或50%预计值加上预计值加上 呼吸衰竭的临床征象呼吸衰竭的临床征象鉴别诊断鉴别诊断（differential diagnosis)n肺结核肺结核n支气管哮喘支气管哮喘n支气管扩张支气管扩张n支气管肺癌支气管肺癌n矽肺及其他尘肺矽肺及其他尘肺鉴别诊断鉴别诊断（differential diagnosis)肺结核肺结核 (pulmonary tuberculosis)多有结核中毒症状多有结核中毒症状X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断线检查和痰结核菌检查可以明确诊断 支气管扩张支气管扩张(bronchietasis)慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血史慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血史支气管造影或高分辨支气管造影或高分辨CT可鉴别可鉴别 鉴别诊断鉴别诊断（differential diagnosis)支气管哮喘支气管哮喘 发病年龄发病年龄个人或家族过敏史个人或家族过敏史主要临床特征主要临床特征喘息型喘息型COPD多见于中、老年多见于中、老年常无常无先咳后喘，缓解期也有先咳后喘，缓解期也有症状，急性期加重，单症状，急性期加重，单纯支气管舒张剂治疗往纯支气管舒张剂治疗往往效果不佳，需积极控往效果不佳，需积极控制呼吸道感染制呼吸道感染。支气管哮喘支气管哮喘常见于幼年或青年常见于幼年或青年常有常有先喘后咳，表现为先喘后咳，表现为发作性哮喘，常有发作性哮喘，常有诱发因素，支气管诱发因素，支气管舒张剂可迅速缓解舒张剂可迅速缓解症状。症状。鉴别诊断鉴别诊断（differential diagnosis)肺癌肺癌 (lung cancer)常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化常有咯血和慢性消耗体质常有咯血和慢性消耗体质CT检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别 其他原因所致呼吸腔扩大其他原因所致呼吸腔扩大临床表现可出现呼吸困难和肺气肿体征临床表现可出现呼吸困难和肺气肿体征但肺功能检查没有气流受限的改变但肺功能检查没有气流受限的改变并发症并发症（Complication)n慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭n自发性气胸自发性气胸n慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病治疗（治疗（Therapy)-稳定期治疗稳定期治疗治疗目标治疗目标n防治病因防治病因n缓解症状缓解症状n减慢肺功能衰退减慢肺功能衰退n减少急性发作和医院就诊减少急性发作和医院就诊n改善生活质量改善生活质量n降低病死率降低病死率COPD稳定期治疗稳定期治疗n疾病教育：戒烟、脱离污染环境疾病教育：戒烟、脱离污染环境n药物治疗药物治疗n非药物治疗非药物治疗COPD稳定期治疗稳定期治疗-药物治疗药物治疗n支气管舒张剂支气管舒张剂:稳定期的主要用药。稳定期的主要用药。2 2 受体激动剂受体激动剂:沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗特罗 抗胆碱能药抗胆碱能药:异丙托溴铵异丙托溴铵 茶碱类茶碱类:氨茶碱、舒弗美、多索茶碱氨茶碱、舒弗美、多索茶碱 吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素n祛痰药祛痰药:沐舒坦、羧甲司坦沐舒坦、羧甲司坦n其他药物其他药物:疫苗、免疫调节剂、抗氧化剂疫苗、免疫调节剂、抗氧化剂COPD稳定期治疗稳定期治疗-非药物治疗非药物治疗n长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOT）：提高生活质量和生存率提高生活质量和生存率 氧疗指征：氧疗指征：1.PaO255mmHg 或或 SaO288%2.PaO2 5570mmHg 或或 SaO289%，并有肺动，并有肺动 脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。给氧流量：给氧流量：12L/min；吸氧时间：吸氧时间：15h/dn康复治疗康复治疗：理疗、肌肉锻炼、营养支持、气功等：理疗、肌肉锻炼、营养支持、气功等n手术治疗手术治疗：肺大疱切除术、肺移植术：肺大疱切除术、肺移植术治疗治疗急性加重期的治疗急性加重期的治疗1.确定急性加重的病因及病情严重程度确定急性加重的病因及病情严重程度COPD急性加重的常见诱因：急性加重的常见诱因：n呼吸系统感染呼吸系统感染n气道痉挛气道痉挛n排痰障碍排痰障碍n合并心功能不全、气胸、返流误吸合并心功能不全、气胸、返流误吸n其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病。疲劳等病。治疗治疗急性加重期的治疗急性加重期的治疗2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗根据病情严重程度决定门诊或住院治疗3.支气管舒张剂：支气管舒张剂：同稳定期同稳定期4.控制性低浓度吸氧：控制性低浓度吸氧：氧浓度氧浓度28%30%5.抗生素：抗生素：当有感染征象时当有感染征象时,根据药敏选择抗生素。根据药敏选择抗生素。6.糖皮质激素：糖皮质激素：可考虑强的松可考虑强的松3040mg/d,或静或静注甲基强的松龙，连续注甲基强的松龙，连续57天。天。7.并发症治疗：并发症治疗：如呼吸衰竭、心衰等见相关章节。如呼吸衰竭、心衰等见相关章节。预防预防n戒烟戒烟n避免暴露于危险因子避免暴露于危险因子n改善环境卫生改善环境卫生n加强体育及耐寒锻炼，提高抗病能力加强体育及耐寒锻炼，提高抗病能力n注意保暖，积极防治呼吸道感染注意保暖，积极防治呼吸道感染GOLD 2011n一种可防治的常见疾病一种可防治的常见疾病n其特征为其特征为持续存在的气流受限持续存在的气流受限。n气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。加。n急性加重和合并症急性加重和合并症影响整体疾病的严重影响整体疾病的严重程度。程度。GOLD 2011n取消取消“分期分期”，代之，代之“分级分级”GOLD 2011nCOPD患者联合评估方法患者联合评估方法COPD患者生活质量评估问卷(CAT)，呼吸困难指数评分（mMRC评分）GOLD 2011COPD稳定期非药物治疗稳定期非药物治疗GOLD 2011COPD稳定期药物治疗稳定期药物治疗GOLD 2011AECOPD治疗治疗谢谢 谢谢