鼻饲技术流程

护士：护士着装整洁，修剪指甲准备环境：清洁、安静、安全、舒适我介绍用物：治疗盘、治疗碗3个（分别盛放温开水、流质 饮食、压舌板和纱布1块）、胃管、石蜡油棉球、50ml 空针1个、治疗巾、手套2副、胶布、棉签、橡皮筋、 别针、弯盘、听诊器、手消毒液核对与解释三查八对，解释目的：对不能经口进食的患者，从胃管灌 入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物，以 利早日康复（如1.昏迷患者2. 口腔疾患或口腔手术后患者 3不能张口进食者，如破伤风患者4.其他患者，如早产儿、 病情危重者、拒绝进食者）评估患者病情，意识，合作程度，鼻腔状况 是否有插胃管的经历选择合适的胃管与鼻饲液洗手戴口罩1rr插胃管 一i1rrr检查与固定患者准备核对，取适当体位备好胶布2条，沿左肩呈45反折被角，头偏向操作者一侧 颌下铺治疗巾，弯盘置治疗巾上检查并清洁鼻腔检查注射器包装打开放在治疗碗内f检查胃管包装并打开f打 开石蜡油棉球放入治疗碗内f戴手套f检查胃管是否通畅f测 量胃管放置长度f润滑胃管前端f插管至咽喉部（14-16cm）时 嘱咐患者吞咽（如有恶心就嘱其深呼吸）f插入所测深度f固 定，并用压舌板检查胃管有无盘在口腔内f脱手套1插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难等，表示误入气管，立即 拔出，休息片刻重插2.昏迷患者插管时，将患者头向后仰，当 胃管插入会厌部时约15厘米,左手托起头部，使下颌靠近胸骨 柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度检查胃管是否在胃内（一试二抽三听），并妥善固定鼻饲少量温开水f流质饮食（每次不超过200ml）少量温开水冲洗 胃管一上提胃管末端排出胃内气体并盖紧一用纱布包裹胃管末 I端，扎紧f别针固定于床单上扌旨导患者鼻饲前检查胃管插入的深度及是否在胃内，有无胃潴留，胃内容 物超过150ml时，应通知医师减量或者暂停鼻饲；给药时应先研 碎，溶解后注入，鼻饲前后均应用20ml水冲洗导管，防止管道 堵塞；鼻饲混合流食，应间接加温，以免蛋白凝固第一节 鼻胃管鼻饲法操作并发症一、鼻、咽、食管粘膜损伤和出血（一）发生原因1. 反复插管或因患者烦躁不安自行拔除胃管损伤鼻、咽、食管粘膜。2. 长期留置胃管对粘膜的刺激引起口、鼻粘膜糜烂及食管炎。（二）临床表现咽喉部不适、疼痛、吞咽困难，鼻腔流出血性液，部分患者出现感染症状。（三）预防及处理1. 对需要长期留置胃管者选用聚氯酯或硅胶胃管，该种胃管质地软，管径小，可减少插 管对粘膜的损伤。对需要手术的患者，可采取手术麻醉后插管，以减少对患者的刺激。2. 向患者做好解释说明，取得患者的合作。操作时动作要轻稳、快捷。3. 长期留置胃管，应用石腊油滴鼻，防止鼻粘膜干燥糜烂。4. 按时更换胃管，每日两次做口腔护理，保持口腔湿润、清洁。5. 鼻粘膜损伤引起的出血量较多时，可用冰盐水冷敷鼻部或用去甲肾上腺素浸湿的纱条 填塞止血；咽部粘膜损伤可雾化吸入地塞米松、庆大霉素，每日两次，每次20 分钟，以减轻 粘膜充血水肿；食管粘膜损伤出血可给予抑酸、保护胃粘膜药物。二、误吸（一）发生原因1. 年老、体弱或有意识障碍的患者反应差，贲门括约肌松驰造成食物反流引起误吸。2. 患者胃肠功能减弱，鼻饲速度过快，胃内容物潴留过多，腹压增高，引起食物反流导 致误吸。3. 吞咽功能障碍导致分泌物或食物误吸。（二）临床表现鼻饲过程中，患者突然出现呛咳、气喘、呼吸困难、心动过速、咳出或经气管出鼻饲液 吸入性肺炎患者还可出现体温升高、咳嗽等症状。（三）预防及处理1. 选用管径适宜的胃管，将鼻饲液均匀限速滴入。2. 在鼻饲前进行，以免胃受到机械性刺激导致食物反流引起误吸。3. 对于危重患者，进行鼻饲前应先吸净气管内痰液，鼻饲前和鼻饲后取半卧位，防止食 物反流导致误吸。4. 误吸发生后，应立即停止鼻饲，取头低右侧卧位，吸出气管内误吸物，气管切开者可 经气管套管内吸引；有肺部感染迹象者及时使用抗生素。三、腹泻（一）发生原因1. 鼻饲液量过多引起消化不良性腹泻。2. 鼻饲液内含脂肪过多引起脂性腹泻。3. 鼻饲液配置过程中未严格遵守无菌原则，食物被细菌污染，导致肠道感染。4. 对牛奶、豆浆不耐受者，使用部分营养液如“能全力”易引起腹泻。（二）临床表现 患者大便次数增多，部分排水样便，伴或不伴腹痛，肠鸣音亢进。（三）预防及处理1. 鼻饲液配置过程中防止污染，每日配制当日量，妥善保存，食物及容器每日煮沸灭菌 后使用。2鼻饲液温度以3740C最适宜，同时，注意鼻饲液的浓度、进食量及进食速度，一般 浓度由低到高，进食量由少到多，进食速度由慢到快，尽量使用接近正常体液渗透克分子 （300mmol/L ）的溶液。3认真询问饮食史，对于饮用牛奶、豆浆等易腹泻、胃肠功能差或从未饮用过牛奶患者 要慎用含牛奶、豆浆的鼻饲液。4对于肠道菌群失调者，可口服乳酸菌制剂；肠道真菌感染者，给予抗真菌药物对症治 疗；严重腹泻无法控制时可暂停喂药。频繁腹泻者，保持肛周皮肤清洁干燥，防止皮肤溃烂四、胃出血（一）发生原因1. 鼻饲注入食物前抽吸胃液用力过大，损伤胃粘膜，导致微血管破裂。2患者躁动不安，体位不断变化，胃管反复刺激引起胃粘膜损伤出血。3鼻饲的重型颅脑损伤患者因脑干、植物神经功能障碍、胃肠血管痉挛、黏膜坏死发生 神经源性溃疡而致消化道出血。（二）临床表现 轻者可从胃管内抽出少量鲜血，出血量多时呈陈旧性咖啡性血液，严重者可有血压下降、 脉搏细速等出血性休克的表现。（三）预防及处理1. 重型颅脑损伤患者可预防性使用抑酸药物，鼻饲时间不宜过长。2鼻饲前抽吸胃液力量要适当。（3）牢固固定胃管，对于躁动不安的患者可遵医嘱适当使用镇静剂。五、胃潴留（一）发生原因 一次鼻饲量过多或两次鼻饲间隔时间太短，胃内容物多，加之胃肠消化功能差，胃蠕动 减慢，排空障碍导致食物潴留在胃内。（二）临床表现腹胀，胃潴留量大于150ml时可抽吸出潴留液，严重者可引起胃食管返流。（三）预防及处理1定时定量鼻饲，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。2. 每次鼻饲完成协助患者取高枕卧位或半坐卧位，防止食物返流。3病情许可的条件下鼓励患者多活动，卧床者可增加翻身次数，以促进胃肠功能恢复， 并能依靠重力作用加快胃排空，预防和减轻胃潴留。六、呼吸、心跳骤停（一）发生原因1患者既往有心脏病、高血压病等病史，合并有慢性支气管炎的老年患者，当胃管进入 咽部即产生剧烈的咳嗽反射，重者可致呼吸困难，进而诱发严重心律失常。2插管时恶心呕吐较剧，引起腹内压骤升，内脏血管收缩，回心血量骤增，导致心脏负 荷过重所致。3患者有昏迷等脑损伤症状，脑组织缺血缺氧，功能发生障碍。胃管刺激咽部，使迷走 神经兴奋，反射性引起病人屏气和呼吸道痉挛，致通气功能障碍；同时病人出现呛咳、躁动 等，使机体耗氧量增加，进一步加重脑缺氧。4处于高度应激状态的患者对插胃管这一刺激反应增强，机体不能承受，导致功能进一 步衰竭使病情恶化。（二）临床表现 插管困难；患者突发恶心呕吐，抽搐，双目上视，意识丧失，面色青紫，血氧饱和度下降，继之大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失，呼吸停止。（三）预防及处理1. 对有心脏病史患者插胃管须谨慎小心。2在患者生命垂危，生命体征极不稳定时，应避免插胃管，防止意外发生。如因病情需 要必须进行，要持谨慎态度，操作前备好抢救用物，在医生指导下进行。插管前可将胃管浸 泡在70C以上的开水中20秒，使胃管温度保持在3537C,减少胃管的化学刺激和冷刺激。3. 必要时在胃管插入前予咽喉部黏膜表面麻醉，先用小喷壶咽喉部喷35次1%丁卡因， 当患者自觉咽喉部有麻木感时再进行插管，以减少刺激和不良反应。操作要轻稳、快捷、熟 练，尽量一次成功，避免反复刺激。操作中严密监测生命体征，如发现异常，立即停止操作 并采取相应的抢救措施。4. 对合并有慢性支气管炎的老年患者，插管前 10 分钟可选用适当的镇静剂或阿托品肌 注，床旁备好氧气，必要时给予氧气吸入。七、血糖紊乱（一）发生原因1. 患者自身疾病的影响，如重型颅脑损伤的病人，机体处于应激状态，肾上腺素水平增 高，代谢增加，血糖升高；再者，大量鼻饲高糖溶液也可引起血糖增高。2. 低血糖症多发生于长期鼻饲饮食忽然停止者，因患者已适应吸收大量高浓度糖，忽然 停止给糖，但未以其他形式加以补充。（二）临床表现 高血糖症表现为餐后血糖高于正常值。低血糖症可出现出汗、头晕、恶心、呕吐、心动过速等。（三）预防及处理1. 鼻饲配方尽量不加糖或由营养师配制。对高糖症患者可补给胰岛素或改用低糖饮食， 也可注入降糖药，同时加强血糖监测。2. 为避免低血糖的发生，应缓慢停用要素饮食，同时补充其他糖。一旦发生低血糖症， 立即静脉注射高渗葡萄糖。八、水、电解质紊乱（一）发生原因1. 患者由饥饿状态转入高糖状态或由于渗透性腹泻引起低渗性脱水。2. 尿液排出多，盐摄入不足，鼻饲液的营养不均衡。（二）临床表现1. 低渗性脱水患者早期出现周围循环衰竭，特点是体位性低血压，后期尿量减少，尿比 重低，血清钠V135mmol/L,脱水症明显。2. 低血钾患者可出现神经系统症状。表现为中枢神经系统抑制和神经-肌肉兴奋性降低症 状，早期烦躁，严重者神志淡漠、嗜睡、软弱无力、腱反射减弱或消失和软瘫等。循环系统 可出现窦性心动过速、心悸、心律不齐、血压下降。血清电解质检查钾V3.5mmol/L。（三）预防及处理1.严格记录出入量，以调整营养液的配方。2. 监测血清电解质的变化及尿素氮的水平。3. 尿量多的患者除给予含钾高的鼻饲液外，必要时给予静脉补钾，防止出现低血钾。九、食管狭窄（一）发生原因1. 鼻饲时间过长，反复插管及胃管固定不当或因咳嗽等活动的刺激造成食管粘膜损伤发 生炎症、萎缩所致。2. 胃食管反流导致反流性食管炎，严重时发生食管狭窄。（二）临床表现拔管后饮水出现呛咳、吞咽困难。（三）预防及处理1.尽量缩短鼻饲的时间，尽早恢复正常饮食。2. 插管时动作要轻、快、准，避免反复插管。插管后牢固固定，咳嗽或剧烈呕吐时将胃 管先固定以减少胃管上下活动而损伤食管粘膜。3. 拔管前让患者带管训练喝奶、喝水，直到吞咽功能完全恢复即可拔管。4. 食管狭窄者行试管球囊扩张术，术后饮食从流质、半流质逐渐过渡。第二节 留置胃管法操作并发症留置胃管鼻饲法主要用于长期不能进食的病人。由于胃管时间长，病人自身疾病或操作 者技术水平等原因，可发生一些并发症，如败血症、声音嘶哑、呃逆、食管狭窄等等。一、败血症根据文献报道，个别留置胃管的病人可出现败血症（一）发生原因患者有某些基础病，如糖尿病酮症酸中毒并发急性胃炎等，抵抗力低下，留置胃管对胃 黏膜的刺激，加剧了胃黏膜充血水肿、岀血等炎症反应。而致病菌如克雷伯氏菌主要寄生在 人的胃肠道，其荚膜具有特异抗原，在体内不易被吞噬细胞吞噬，细胞繁殖力达，治病力强 病原菌及其产物进入血流造成医源性感染。某些药物，如雷尼替丁等能使胃液 ph 值改变，细菌在上消化道内繁殖引起败血症，造成 多器官功能不全。长期留置胃管，细菌由胃管进入胃内，在抵抗力降低的情况下诱发感染。（二）临床表现患者突然寒颤、发热、四肢颤抖、反复呈现规律性发作。化验白细胞进行性增高，血及 胃液培养可见致病菌如肺炎克雷伯氏菌生长。（三）预防及处理1.留置胃管前各仪器及管道需彻底消毒。可选用改良胃管，即在传统胃管尾部加一个可 移动塑料止水管夹，并在尾端口加一硅胶管塞，手轻轻一按即可关闭胃管。2.对急性胃肠炎患者需留置胃管时要谨慎，胃管的前端不要太靠近胃黏膜，以免损伤充 血水肿的胃黏膜，以免损伤充血水肿的胃黏膜而英气感染。3. 注意观察用药后引起的细菌异常繁殖。4. 密切观察胃液的颜色，量。二、声音嘶哑（一）原因胃管质地较硬，在下插过程中损伤喉返神经。置管过程中患者咳嗽、说话致使胃管移动引起局部摩擦或胃管的机械刺激引起喉头水肿 压迫喉返神经造成声带麻痹。（二）临床表现 置管后或留置胃管期间出现咽喉疼痛，声音嘶哑。（三）预防及处理 根据年龄、性别、个体差异选择粗细适宜的胃管，采用硅胶管可减轻局部刺激。 发现声音嘶哑后嘱患者少说话，使声带休息。加强口腔护理，保持局部湿润，给予雾化 吸入，口服 B 族维生素及激素治疗，以减轻水肿，营养神经，促进康复。病情允许应尽早拔出胃管。三、呃逆（一）原因 留置胃管过程中膈神经受胃管刺激而产生的反应。（二）临床表现 喉间呃呃连声，持续不断，声短而频频发作，令人不能自制。轻者数分钟或数小时，重 者昼夜发生不停，严重影响人的呼吸，睡眠。（三）预防及处理 留置胃管每天需要做口腔护理，注意不用冷水刺激，以免加重呃逆，可用温开水，棉球 不用过湿。一旦发生呃逆，可首先采用分散注意力法，如给患者突然提问或交谈等。或轮流用拇指 重按患者攒竹穴，每侧一分钟，多能缓解。亦可将两食指分别压在患者左右耳垂凹陷处的翳 风穴，手法由轻到重，压中带提，以患者最大耐受力为佳，持续一分钟后缓慢松手即可止呃。若上述方法无效，可舌下含服心痛定lOrag,或给予胃复安20-40rag肌注，严重者可给 予氯丙嗪 50mg 肌注。四、咽、食道粘膜损伤和岀血（一）原因反复插管或因病人烦躁不安自行拔管 长期留置胃管对胃黏膜的刺激引起口、鼻粘膜糜烂及食道炎。 禁食，唾液分泌减少，粘膜易损伤。（二）临床表现 咽部不适、疼痛。吞咽障碍，鼻腔流出血性液，部分病人有感染症状，如发热。（三）预防及处理1对长期留置胃管的病人，选用聚滤酯和硅胶管，质地软，管径小，可减少插管对粘膜 的损伤。2向患者做好解释说明，取得患者的充分合作，3长期留置胃管者，应每天用石蜡油滴鼻，防止鼻粘膜干燥糜烂。用ph试纸测定口腔 ph值，选用适当的药物，每日行两次口腔护理，以保持口腔的湿润、清洁。每周更换胃管一 次，晚上拔出，翌晨再由另一个鼻孔插入。4. 可用混合液咽部喷雾法预防，即用2%利多卡因5ml、地塞米松5mg的混合液，加入喷 雾器内，向咽部喷雾4次，约2-3Hd，每日三次。第三节 完全胃肠外营养操作并发症完全胃肠外营养（TPN），是一种能起到人工胃肠作用，从静脉补充营养的治疗措施。胃 肠外营养（TPN）可分两类：一类是作为营养支持，针对一些不能进食、不想进食、不允许进 食、进食不足的病人；另一类是作为治疗的重要手段，对于术后胃肠道需要休息、减少胃肠 道消化液分泌的病人，可促进胃肠道伤口愈合和炎症消退。 TPN 能使病人不需要经过消化即 能得到营养，亦是治疗危重病人的重要措施。主要适用于：胃肠道功能不良、肠痿（尤其 是高位高流量）、短肠综合症、克隆病、溃疡性结肠炎、严重腹部创伤、腹膜炎、麻痹性肠梗 阻等。超高代谢状态、严重创伤、广泛烧伤。患其他种病症时对病人的营养补充，如肿 瘤、营养不良病人的术前准备和术后支持等。随着TPN在临床上的应用，并发症的出现逐渐 为医护人员所关注，如导管的感染、空气栓塞、高渗性利尿及代谢性酸中毒等，其总的发病 率为 7%左右。因此，提高护士的认识水平和知识水平，医护配合是预防或减少并发症的重要 环节。胃肠外营养的并发症可根据其性质和发生的原因归纳为机械性、感染性和代谢性。一、感染（一）原因 因自身营养不良，免疫力低下，长期应用抗生素造成菌群失调;留置导管时间过长;此外 在 TPN 混合液的配置中，加入了多种元素，如葡萄糖、脂肪乳、氨基酸，维生素、微量元素，也增加了污染的机会。（二）临床表现 为突发的寒战、高热，重者可致感染性休克。在找不到其他感染灶可解释其寒战、高热 时，应考虑导管性服毒症已经存在。（三）预防及护理因此在配制中，要严格无菌操作，每日现配现用，若暂时不用，应置于4 C冰箱保存，但 24 h 内必须输完，否则弃去。采用密闭式输液装置，外接管道系统每日更换一次，并保持 导管穿刺处皮肤干燥，每日消毒更换透气贴膜;TPN导管专用，杜绝经此管抽血、输血等，一 旦出现无明原因的发热、寒战，首先考虑相关感染，应及时拔除导管，导管尖端剪下12 cm 做细菌培养，根据药敏应用抗生素，TPN治疗超过20天要预防真菌感染。二、糖代谢紊乱（一）原因 因患者术后处于高分解代谢状态，体内存在着胰岛素抵抗，加之胰岛细胞破坏，胰岛素分泌相对不足，尤其是伴有糖尿病的患者更为突出。主要表现为血糖升高、尿糖和渗透性利 尿。（二）临床表现1、高糖血症：早期或轻者没有特殊的临床表现，只是在监测血糖时发现血糖异常，大于 11.1mmol/L ；后期或症状较重者，出现大量糖尿、恶心、呕吐、腹泻、精神迟钝、意识障碍、 头痛、嗜睡等；严重者出现抽搐、昏迷，甚至死亡。2、高渗性非酮性高血糖性昏迷：甚至改变，如烦躁、嗜睡、定向力障碍甚至昏迷；脱水 征明显，血压下降，病理反射阳性。高血糖33.3mmol/L3、低血糖：肌肉无力，焦虑、心悸、饥饿、软弱、出汗、心动过速、收缩压升高、舒张 压降低、震颤，一过性黑朦，意识障碍，甚至昏迷。血糖2.8mmol/L。（三）预防及处理对高糖血症者，应在肠外营养液中增加胰岛素补充 (1U:14g 不等 ) ，随时监测血糖水 平。重症者应立即停用含糖溶液，用低渗盐水 (0.45%) 以 250ml/h 速度输入，降低血渗透 压。同时输入胰岛素 (1020U/h) ，促使糖进入细胞内，降低血糖水平。需注意常同时存在 的低钾血症，亦应予以纠正。三、肝功能损害(一) 原因TPN 液中若糖和氮类比例失衡，使脂蛋白的合成下降，肝脏内甘油三酯输出减少，而大 量在肝内堆积，从而导致肝脂肪变性。长期禁食是 TPN 相关胆汁淤积的最主要原因。全胃肠 外营养长期应用引起肝损害。因禁食时，由于消化道缺乏食物刺激，可引起胆囊收缩分泌降 低，神经刺激减少;禁食又可致胆汁酸的肠肝循环障碍，使胆汁酸在肠道停留时间延长，在肠 道细菌的作用下，增加石胆酸的形成，石胆酸重吸收到肝脏，对肝细胞产生毒素作用。(二) 临床表现为血胆红素浓度升高及转氨酶升高。(三) 预防及处理(1)避免输入过高热量物质。(2)尽早恢复口服，(3)药物治疗：为减少这种并发症，应采 用双能源，以脂肪乳剂替代部分能源，减少葡萄糖用量。