腹腔镜下子宫肌瘤剔除术手术配合

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术手术配合一、选题原因：子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，30岁以上的妇女发生率在20% 30%。至今为止，尚缺乏安全有效、复发率低的非手术治疗方法，因此，仍以手术治 疗为主，子宫肌瘤剔除术是希望保留生育功能妇女的标准术式。随着内镜手术的迅 猛发展，腹腔镜行子宫肌瘤剔除术（laparoscopictoctomy,LM）更加趋于微创。LM作 为微创手术的经典在临床上应用日趋广泛，它在治疗肌壁间子宫肌瘤和浆膜下子宫 肌瘤方面与开腹手术相比具有创伤小、美观、疼痛轻、恢复快、住院日短等优势， 深受广大医师和患者的青睐。二、学习目标：1、掌握腹腔镜下子宫肌瘤剔除术术前、术中、术后的相关护理。2、掌握腹腔镜类手术洗手护士和巡回护士的职责。3、了解子宫肌瘤的分类、病因、临床表现等相关知识。4、了解腹腔镜类手术的基本器械及用物。三、学习内容：（一）：病情介绍患者刘美君， 42岁，已婚中年女性，孕1产1， 1998年顺产一次，平素月经规 律，初潮14岁，7/28，色暗红，无痛经，有血块。患者自诉7年前发现右侧附件区囊性肿块，约黄豆样大，未采取任何治疗措施， 7月23日，本院彩超提示子宫后壁肌层见一实性低回声团，大小约31x21x26mm,子 宫右前上方见一囊性肿块，大小约94x83x65mm，为进一步治疗，拟“子宫肌瘤，右 侧附件囊肿”收入院。专科检查：正常外阴发育，阴道畅，未见异常分泌物，宫颈光滑质软，无接触 性出血，子宫增大，双侧附件未见明显异常。（二）：诊断：子宫肌瘤子宫肌瘤：子宫肌瘤（uterine momma）是女性生殖器官最常见的良性肿瘤， 常见于3050岁妇女，20岁以下少见。绝大多数子宫肌瘤是良性的。但由于子宫肌 瘤倾向于多发，因此，在育龄女性，随着年龄增长，肌瘤可能逐渐增大增多，肌瘤 剔除手术亦有可能复发。子宫肌瘤的恶变（即肉瘤变）率很低，约为0.40.8%。但 仍需警惕恶变风险。病因：迄今为止，子宫肌瘤的病因及发病机制尚不明确，可能与以下各方面有 关。1、雌激素：可使子宫肌细胞增生肥大，肌层变厚，子宫增大。2、孕激素：可刺激子宫肌瘤细胞核分裂，促进肌瘤生长。3、神经中枢的调节控制：可影响卵巢功能及激素代谢，从而促进子宫肌瘤的 发生和生长。疾病分类：子宫肌瘤按肌瘤所在部位分宫体肌瘤（92%）和宫颈肌瘤（8%）。根 据肌瘤与子宫肌壁的关系分为：肌壁间肌瘤：肌瘤位于子宫肌层内，周围均为肌层包绕，最常见的类型，约占 总数的60%70%。浆膜下肌瘤：肌瘤突出于子宫表面，由浆膜层覆盖，约占总数20%。粘膜下肌瘤：肌瘤向宫腔方向突出，表面由子宫粘膜层覆盖，约占总数10%15%。多个或多种类型的肌瘤可发生于同一子宫，称为多发子宫肌瘤。病理生理：子宫肌瘤表现为实性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬，与 周围肌组织有明显界限。肌瘤压迫周围肌壁纤维形成假包膜，肌瘤与假包膜间有一 层疏松网状间隙，切开假包膜后肌瘤可自行突出。肌瘤切面常呈白色，可见漩涡状 或编织状结构。肌瘤颜色和硬度与纤维组织多少有关。临床表现：大多数子宫肌瘤多无明显症状，仅在体检时偶然发现。有症状者与 肌瘤位置、大小、有无变性等有关。常见症状有：（1）、经量增多及经期延长：多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤，肌瘤使宫 腔增大，子宫内膜面积增加并影响月经期子宫收缩止血，此外肌瘤可能使肿瘤附近 的静脉受挤压，导致子宫内静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多，经期延长。（2）、下腹包块：肌瘤较小时在腹部摸不到肿块，当肌瘤逐渐增大使子宫超过 3个月妊娠大小时可从腹部触及质硬的包块，清晨平卧时更加明显。巨大的粘膜下 肌瘤可脱出于宫颈外甚至阴道外，患者可因外阴脱出肿物就诊。（3）、白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜分泌增加，并伴有盆腔充 血导致白带增多；子宫粘膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓性白带。若肌瘤发生溃疡、 坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道分泌物。（4）、压迫症状：子宫前壁的肌瘤如压迫膀胱可引起患者尿频、尿急；宫颈肌 瘤可引起排尿困难、尿潴留；子宫后壁肌瘤可引起下腹坠胀不适，便秘等症状。（5）、其他症状：常见的有轻微下腹坠胀、腰酸背痛等，经期可加重。可引起 不孕或流产。肌瘤红色变性时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及瘤体局部压痛等；浆 膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；子宫粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起阵发性 下腹痛等。遵医嘱合理运用止血药，如止血敏。三）、手术期护理：诊断、措施、评价。术前 P:焦虑与恐惧 与罹患疾病，接受麻醉和手术及担心预后有关。I： 1、解释术前处理的程序及意义，手术治疗的目的及一些可能的不适。2、讲述麻醉方式，麻醉后的一些不良反应急注意事项。3、介绍术后可能留置的引流管的目的及意义。4、介绍术前、术后一些相关护理。术后：0：患者焦虑恐惧明显缓解，情绪稳定。P：疼痛与手术切口、术后麻醉失效、自身耐受力下降有关。I： 1、及时向病人说明伤口疼痛的原因，可能持续时间，让病人做好心理准备。2、注意伤口疼痛的性质、程度。3、加强心理安慰，设法分散注意力。4、鼓励病人以毅力战胜疼痛，必要时遵医嘱给予镇痛剂 0：患者疼痛减轻，可耐受，无疼痛表情。P：潜在并发症：感染。I： 1、加强观察：定时测量体温及观察伤口处的变化情况，如出现伤口处肿胀、 搏动性疼痛，体温升高等异常情况，应立即通知医生，及时正确处理。2、加强伤口的护理：保持手术切口清洁干燥，及时更换切口及引流管处的敷 料。3、加强引流管的护理：妥善固定引流管，保持引流通畅，避免管道扭曲、折 叠、受压，观察引流液的量、色、性状。4、严格遵循无菌操作原则，定时清洁、消毒尿道口，及时更换引流袋。0：病人未出现感染。P：潜在并发症：出血。I： 1、尽量卧床休息，床上大小便，减少出血机会。2、伤口加压包扎，观察伤口敷料有无渗血，遵医嘱合理运用止血药，如止血 敏。3、注意观察尿液、引流液的量及颜色的变化。0：病人未出现出血现象。P：知识缺乏缺乏术后相关护理知识。I： 1、全麻术后去枕平卧，头偏向一侧，直至病人完全清醒，防止吸入性肺炎。2、24小时病情稳定后，宜采取半坐卧位，以减轻伤口张力，利于局部引流。3、保持外阴清洁卫生，每天用 0.1%新洁尔灭棉球做会阴抹洗 1 次，直至尿管 拔出。4、留置尿引流袋，每天更换一次。5、术后禁饮禁食6h，恢复后半流质饮食，但禁止牛奶，含糖多的食物，肠蠕动恢复后可食高蛋白、高维生素、高纤维饮食。0：病人能进行相关护理，积极配合治疗。（四）、健康指导。1、休息与活动：注意休息，避免剧烈运动，避免增加负压的运动，如搬重物。2、合理饮食：患者应当调整饮食结构，坚持低脂肪饮食，多吃五谷杂粮，多 食新鲜的蔬菜、水果，避免食用高脂、辛辣的食物，以减少子宫肌瘤的发生。3、饮水与清洁：多饮水，勤解小便，保持外阴清洁，避免盆浴。4、积极避孕，注意月经期保健： 人工流产可能损伤子宫颈或子宫，增加女性 患子宫肌瘤的风险。因此，女性应在日常生活中做好避孕措施，减少人流的次数， 从而降低子宫肌瘤的发病率。注意经期保健，有助于缓解子宫肌瘤患者月经血量过 多现象，减少严重并发症的发生。（五）、手术步骤。1、用物准备：仪器：超声刀主机、腹腔镜、吸引装置、子宫肌瘤粉碎机主机。体位用物：支腿架一对、护垫巾、肩托一对、软枕。器械包：腹腔镜包、7#腹腔镜一套（510mmTrocar、气腹针、转换器、分离钳、 抓钳、持针器、剥棒、电凝钩、电凝球、弯钳、组织剪、吸引器、腹腔镜镜头）子 宫肌瘤粉碎机一套、骨布、加布、术衣、消毒盅。无菌物品：纱布、纱块、21#刀片、1#泰丝线、2-0可吸收缝线、角针、圆针、 20ml注射器、输血管、吸引管、保温杯、无菌手套、敷贴、粘停宁、海明胶、石蜡 油、III型安尔碘、70C蒸馏水、普通镜套。装置检查：检查摄像系统是否完好C0气腹系统通畅，电切割系统功率的正常， 冲洗吸引装置的功能。2、巡回护士：术前：病人进入手术室后给予慰问，核对病人信息（姓名、住院号、手术名称、手术部位既往病史、术中带药等）、填写术前准备核对单等； 协助患者转移到手术床，摆好手术体位，盖棉被； 在病人一侧上肢建立静脉通路并连接延长管和三通管，一端接静脉输液，一 端接麻醉用药； 在麻醉医师对病人实施气管插管全麻后摆截石位，用肩托托住双肩，连接好 电烧的负极于右大腿，双上肢自然平放于身体两侧用中单固定； 手术开始前，与器械护士共同清点手术用品，填好护理记录单； 调节和连接好腹腔镜各系统并随时调整； 气腹开始时调整手术床，取头低臀高位，使肠管自动移至上腹，以利于暴露 盆腔器官； 备好冲洗的生理盐水，保持输液通畅； 手术开始，关闭无影灯，以利于手术操作。术中及术后：及时补充手术所用物品，严密观察患者生命体征； 准备标本袋，留病理标本； 统计出入量：术中出血、总尿量、补液总量； 协同麻醉师、医生送病人到缓冲区，做好交班； 整理手术间，物品归位，补充物品，收费记账，做好登记。3、洗手护士：术前：检查手术器械，提前15min洗手，穿好无菌手术衣，与巡回护士共同 清点器械、用物，将灭菌的器械用无菌生理盐水冲洗干净安装备用； 配合手术医生常规消毒皮肤铺巾后，与巡回护士一起连接各种管道、导线。 术中:递气腹针由医师在脐轮上做穿刺进入腹腔，冲入CO气体建立气腹，使 腹内压达到1214mmHg； 拔出气腹针后递lOmmTrocar在原气腹针穿刺处再做穿刺，放入腹腔镜镜头, 探查腹腔情况； 取左右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处避开血管处各做0.5cm切口，插 入5mmTrocar，用来放置无损伤的抓钳、分离钳、电凝钩、持针器、剪刀、吸引器; 术中密切注视电视屏幕，准备及时准确传递器械； 子宫肌瘤剔除后递1#可吸收缝线缝合子宫壁； 检查无出血后用生理盐水冲洗腹腔； 取下Trocar，用皮针4#丝线缝合切口，用3L敷贴贴敷。 术后：整理手术用物，送供应室消毒灭菌以及病理标本送检。（五）、术中用药：垂体后叶素：6U+20ml生理盐水，主要是促进子宫收缩。悉复欢0.4g：用于敏感菌引起的1泌尿生殖系统感染，包括单纯性、复杂性 尿路感染、细菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或宫颈炎（包括产酶株所致者）。2呼 吸道感染，3胃肠道感染，伤寒等全身性感染。六）、子宫解剖图、术中实物图：子宫底输卵管*子宫腔子宫体子宫颈 管子宫颈子宫口阴道四、总结与体会：总结：子宫肌瘤切除术有腹式、阴式、腹腔镜下，子宫肌瘤剔除术的指征：肌 壁间或粘膜下肌瘤导致月经过多、肌瘤引起宫腔变形导致不孕或流产以及胎位异常 等产科并发症、肌瘤导致疼痛以及邻近器官压迫症状等。根据不同的情况选择合适 的手术方式，目前腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是首选方法，其切口小、易愈合；经腹 优点是技术操作较经阴道简单、出血少，肌瘤大、附件粘连也能较好处理，不足之 处为如有直肠膀胱膨出，阴道壁松弛者，需另行阴道手术。实习体会：时间真不等人，一转眼我的实习已经结束了，记得刚踏进来，老师 就严格要求我们更换鞋子，戴好手术帽和口罩，让我体会到了手术室的无菌观念之 强，之后在老师的领导下，熟悉了手术室的环境，各项规章制度和要求的无菌操作 原则，练习了铺无菌盘，打无菌包，穿手术衣，开无菌物品，穿线、上刀片等等。 让我学习到了学校老师教的很多不一样的操作。之后幸运的把我分配给了黄红可老师，后来跟了刘文珠老师，她们都很有耐心, 经验丰富，对工作一丝不苟，已经奉献医疗工作十多年，真的很羡慕她们。在她们 耐心的教导下，我学到了很多，我做洗手护士的次数不多，一直以来大部分时间都 在妇科手术间做巡回护士，因此我了解最多的就是腹腔镜，宫腔镜的手术，还有一 些甲状腺手术、泌尿系的手术，偶尔有时间还看了一些其他的手术，如减肥手术、 剖宫产等。在此期间，我的无菌观念得到了强化，对手术室也有了更加全面的认识， 掌握了外科洗手法、穿脱手术衣、戴手套、开无菌包、几种常见体位的摆放以及巡 回护士和洗手护士的基本职责。可是，要成为一名手术护士，不是想象中的那么容易，因此我必须更加努力学 好专业知识，提高专业水平，做事认真细心，把每件事做到最满意！希望自己在下 个科室好好加油！贵阳中医学院罗光进2013年8月