中医诊断笔记

一、中医诊断原则:整体审察；诊法合参;病证结合。二、问诊：关于寒热的重点：1、风寒表证的主要临床症状特征是恶寒重、发热轻。2、风热表证的主要临床症状特征是发热重、恶寒轻。3、伤风表证的主要临床症状特征是发热轻而恶风。4、里实寒证的主要临床症状特征是-但寒不热。5、里虚寒证的主要临床症状特征是-畏寒不热。6、里实热证的主要临床症状特征是-壮热。7、阳明实热的主要临床症状特征是日晡潮热.(申时PM：3-5时）8、阴虚发热的主要临床症状特征是-骨蒸潮热.（午后或入夜）9、微热(低热)的主要分类-气虚；阴虚;血虚。10、郁热的主要临床症状特征是-具有情志因素。11、疟疾发热的主要临床症状特征是-寒热往来。12、少阳病发热的主要临床症状特征是-寒热往来-病机为半表半里.关于汗的重点：1、自汗气虚；阳虚自汗时出，活动尤甚。2、盗汗阴虚；血虚入睡汗出，醒则汗止。3、绝汗-亡阴;亡阳-病情危重，大汗不止.4、战汗-正邪相争恶寒战栗而后汗出。病情的转折点。5、头汗的基本病机分类上焦热盛；中焦湿热蕴结;虚阳上越。6、手足出汗-阴经郁热熏蒸；阳明热盛;脾虚湿盛。7、半身出汗的特点汗出自健侧。关于疼痛的重点:1、区别疼痛的性质：胀、刺、冷、热（灼)、重、酸、绞、空、隐、窜。2、阳明头疼-前额连眉棱骨.3、太阳头疼-后头连项.4、少阳头疼-两侧头疼。5、厥阴头疼颠顶头痛。6、胁痛责于肝胆。7、胸痛与真心痛的区别-疼痛剧烈,手足青至节(寒邪)。8、区分胃脘、腹疼痛-前者为心下；后者为脐周。头晕的重点:区分肝阳、湿热、气虚、阳虚、痰热、肾虚、瘀血.心悸的类型：心胆气虚;心阳不振；心气不足；心血不足;心脉闭阻.耳鸣的类型：耳鸣如蝉多虚证.耳鸣如潮多本虚标实。目眩,既眩晕-视物旋转。目昏，既目暗-视物昏暗不清。了解失眠与嗜睡的临床定义。关于饮食与口味的重点：1、了解口渴欲饮、口渴不欲饮、口渴但漱不饮、口渴多饮的临床特点。2、消渴病的主要特征三多一少。3、了解食欲减退、厌食、饥不欲食的临床症状区别。4、消谷善饥消渴病特征之一。5、口味的分类：淡、甜、酸、苦、涩、咸。6、口中粘腻不爽以湿邪为主的临床表现.(湿热；寒湿;痰热。）关于二便的内容：1、完谷不化指大便中含有未完全消化的食物残渣。2、便血与脓血便的区别后者脓中带血。3、里急后重-便前腹痛,便意急迫,肛门重坠，便后不爽。4、便溏不爽-大便如酱,便后自觉未排尽。5、小便频数-小便次数增加，但总尿量不一定增加,甚或减少。6、膀胱湿热-临床常见小便频数，伴随尿急、痛,色赤.7、癃闭-癃为小便点滴而出，闭为小便艰涩不出.8、余溺不尽小便后自觉未排尽,但不能排出。9、失禁-小便不自觉排出。10、遗尿-小便急切，不能约束。关于经带的内容重点：1、了解月经的正常周期，行经期的规律特点.2、区别月经先期、后期、先后不定期的时间特点,临床症状特征。3、了解月经过多、过少的主要临床病机.4、崩漏-量大为崩,量少为漏，非经期而至。5、闭经-冲任不通；血海空虚,导致月经不行。6、白带与黄带白带多为湿；黄带多为湿热。三、望诊:关于望神的重点:了解得神、失神、假神、神乱的临床症状区别.面色的望诊重点 ：1、常色的特征:明润;含蓄。2、客色指常色受到外界因素影响，而出现的微小变化。仍属于正常范畴.3、熟悉五色所对应的五脏所主关系,按照五行规律对应其所犯病邪.4、“望色十法”的对应关系：浮沉轻-浊微甚散-抟泽妖表-里阳阴虚实-新-久轻-重望形态部分的重点:1、颈项强直;角弓反张见于小儿惊风;破伤风；癫痫；马钱子中毒。2、中风与癫痫的区别后者醒后如常。望头面五官的重点：1、小儿囟门闭和期为6个月左右。2、了解囟填囟陷解颅的临床症状特点.3、解颅是小儿佝偻病的主要特征.4、小儿“五软”-头软；项软;口软；手足软;肌肉软。5、小儿“五迟”-立迟;行迟；发迟；齿迟；语迟。6、面肿：多责之于肺、脾、心、肾。7、熟悉“五轮”学说：风轮肝-黑睛.血轮心两眦。肉轮脾眼睑。气轮肺白睛。水轮肾-瞳人。8、瞳孔缩小:乌头碱、有机磷类中毒。9、瞳孔散大：五风内障；青盲；杏仁中毒，或病症危重。10、胞垂：又称胞睑下垂、睑废,西医称眼睑脱垂。责于脾肾，属痿证范畴.11、口噤口闭不开.口撮-口唇紧闭。12、区别咽喉红肿咽喉溃烂咽喉伪膜的临床特征。望躯体的主要内容:1、瘿瘤:颈部喉结处肿块。(甲状腺结节、甲状腺肿大）-痰气互结。2、瘰疬：颈部侧面结节如串珠。（淋巴结节）痰火互结.3、颈脉怒张:责于心血瘀阻;肺气壅滞；心肾阳衰。4、区别四肢抽搐、拘挛、颤动、蠕动的病证区别。望皮肤的主要内容：1、斑疹-斑：色斑，不突出皮肤。疹：突出于皮肤的斑。2、区别白(培）水痘湿疹的症状与病症的异同。3、痈阳证，红肿.疽阴证，漫肿。4、疔如钉,根深如钉。多发颜面、手足.望小儿指纹的主要内容：1、熟悉小儿指纹的风气命三关的部位、定义，和诊察手法.2、熟悉“三关测轻重”;“浮沉分表里”;“红紫辨寒热”；“淡滞定虚实”的含义.四、望诊舌象:重点:1、舌质-辨五脏，主血分。舌苔-辨六腑,主气分。2、舌尖-上焦.(心、肺)3、舌中部-中焦。(脾、胃）4、舌根-下焦。(肾）5、舌两侧-肝胆。6、正常舌质舌苔的标准淡红舌，薄白苔。7、了解正常舌象的胃气旺盛;气血充盛;脏腑正常的表现方式。8、掌握淡白舌；红舌;绛舌；紫舌的特征、主病.9、了解老舌与嫩舌的主病。10、了解胖舌与瘦舌的病机区别。11、掌握点刺舌与裂纹舌的病机异同。12、了解齿痕的产生机理水湿。13、了解痿软舌与强硬舌的临床特征、病机区别。14、了解颤动舌（肝)与吐弄舌（心脾)的所主脏腑。15、了解舌下络脉(左金津，右玉液）的主要临床症状特点。16、熟悉常见舌苔中厚苔薄苔的所主病证。17、熟悉常见舌苔中润燥腐腻苔的所主病证。18、剥苔又称为地图苔胃气虚衰.19、了解真苔与假苔的临床意义.20、熟悉常见舌苔颜色中白黄灰黑苔色的所主病证。21、掌握舌质与舌苔的单独分辨与综合分析能力。22、舌诊的意义包括：判断正邪;辨别病性;推断病位；分析病势；判断预后。五、闻诊：重点：1、了解太息谵语郑声的含义、临床表现。2、了解失音与音哑病症中金实不鸣(实证）与金破不鸣（虚证）各自的所指病症。3、区别哮与喘的临床症状特征，掌握辨别两者的异同点.（哮必兼喘，喘未必哮。)4、熟悉短气与少气的区别以及临床所主病证.5、了解呕吐物的临床意义,了解呕与吐的区别。6、了解呃逆与嗳气的区别.（打嗝；返酸）7、熟悉病室气味与病症的辨别：臭气-瘟疫。腐臭疮疡。氨气肾衰。烂苹果消渴。大蒜-有机磷中毒。六、脉诊：重点：1、了解高骨定关的含义，掌握寸口脉的布指方法。2、了解举(浮取）按(沉取）寻(中取)的含义。3、古籍中形容脉象正常的描述有胃有神有根。掌握这三个名词的含义与描述方式。4、脉经24种脉象。濒湖脉学三指禅介绍了27种脉象.5、现代临床应用的脉象为28部.源于诊家正眼。6、了解28部脉象的六种分类归属关系。以十五规划版教材为准7、掌握六大脉象类别的脉象特点。8、了解28部脉各自的特征，所主病证。以十五规划版教材为准9、了解小儿平脉软而数的特点。10、了解诊小儿脉的一指定三关的诊脉方法。七、按诊：重点：1、了解按诊所包括的触摸按叩手法。2、了解按虚里（心尖搏动点）的方法。3、了解按虚里的搏动微弱与洪大的主病。4、了解按脘腹的基本内容.5、了解按肌肤的基本内容：诊断寒热;润燥滑涩.6、按肌肤时久按始热属于郁热而身热不扬，主湿热蕴内结。八、八纲辨证部分重点：1、八纲以阴、阳为总纲，辨疾病证属;表、里辨病邪深浅；寒、热辨病邪性质;虚、实辨正邪关系。2、掌握阴阳辨证的方法,熟练运用阴阳性质对病历症状进行分析。3、关于表里辨证的要点：发热恶寒表证。见浮脉。但热不寒、或但寒不热里证。寒热往来-半表半里证。4、辨寒热中的要领“寒证喜温;热证喜凉”、“寒证舌淡；热证舌红、“寒证苔白;热证苔黄、“寒证脉紧；热证脉数”.5、辨虚实中的要领：邪气盛而正气不虚实证。正气不足-虚证.(某些教材中指出正气亏虚，邪气不著为虚证是错误的感念.）6、相兼证-不出现辨证的对立关系。常见证型：表实寒证，表实热证，里实寒证，里实热证，里虚寒证，里虚热证。7、错杂证-出现对立的辨证关系.常见证型为表里同病：表里实寒证，表里实热证。8、寒包火指表实寒里实热证，简称:表寒里热。9、关于证候真假的要点主要是寒热真假.10、名词：热深厥亦深和阳盛格阴真热假寒证。11、名词：阴盛格阳证和戴阳证-真寒假热证.九、病性辨证部分重点：1、六淫辨证指:风、寒、暑、湿、燥、火失度而成邪气，既六淫邪气辨证。2、熟练掌握六淫邪气的致病特点进行病历分析。3、阳虚证的特点-畏寒（非恶寒);肢冷；舌淡；苔白;脉沉（可兼迟、缓、细等)4、阴虚证的特点-潮热;盗汗；舌红;少苔；脉细数.5、亡阳证的特点-冷汗;肢凉；面白；脉微.6、亡阴证的特点热汗（粘腻如油);肢温;面红；脉细数。7、气虚证的特点短气;自汗;舌淡；脉虚。8、气陷证的特点头晕；脱垂；舌淡;脉弱。9、气不固的特点疲乏;失遗；舌淡；脉虚。10、气脱证的特点呼吸微弱;汗出不止;面色苍白;张口闭目；舌淡苔白;脉微欲绝.11、血虚证的特点-面色淡白或萎黄;口唇眼睑爪甲色浅；心悸多梦；舌淡;脉细。12、血脱证的特点面色苍白；头晕心悸;四肢厥冷;舌白；脉微弱或芤.13、气滞证的特点-胸胁胀痛;随情绪变化；脉弦。14、气逆证的特点咳喘(肺气上逆)、吐（胃气上逆）、头疼眩晕(肝气上逆），脉弦。15、气闭证的特点昏厥;内脏绞痛；癃闭；脉沉弦有力.16、血瘀证的特点-刺痛；皮肤异常症状；舌紫或斑点;舌下络脉曲张；脉细涩(或结、代）17、血热证的特点身热夜甚；烦躁不宁；神昏；斑疹;舌绛；脉数疾。18、血寒证的特点-畏寒；冷痛得温可减;口唇青紫；舌紫;脉沉迟（或兼弦、涩)19、痰证的特点-痰多；头晕;甚或发为癫、狂、痫、痴。苔腻；脉滑或弦。20、饮证的特点脘腹痞满（饮停胃肠）;胸闷心悸(饮停心包)；两胁胀痛（饮停胸胁);咳吐痰涎（饮邪客肺)；苔白、滑、厚、腻；脉滑或弦。21、水停证的特点身重；水肿;腹水;小便不利；舌淡胀;苔白滑；脉濡缓.22、津液亏虚证的特点干燥;皮肤粗糙;口渴欲饮；小便短少；舌红;脉细数。23、熟悉了解情志证的分类和特点，运用其主要特征对病历进行分析.十、脏腑辨证要点:1、心病辨证的主要特征在于神的异常，既强调心主神明。2、心阴虚证的表现：心烦心悸;失眠多梦-兼其他阴虚特征.(舌红少苔脉细数)3、心血虚证的表现：除心阴虚证的特征外,加上头晕;健忘（神明失养)-兼其他血虚症状.(舌淡脉细数）4、心气虚证的表现:胸闷气短;心悸神疲；兼气虚症状(自汗)。（舌淡脉虚)5、心阳虚证的表现：除了心气虚证的特征外，加上畏寒肢冷-兼阳虚症状。(舌淡苔白脉弱,甚或结代）6、心阳虚脱证的表现：在心阳虚证基础上的极端发展.症状加上冷汗淋漓;四肢厥冷；胸闷疼痛。（舌青紫；脉微)7、心脉痹阻证的特点：由心悸发展为怔忡；以心痛为特征。8、瘀阻心脉证:刺痛;舌紫暗，或瘀斑，脉涩、细、结、代。9、痰阻心脉证:闷痛；苔白腻,脉沉滑或沉涩。10、寒凝心脉证：冷痛；（遇寒加重）舌淡苔白，脉沉迟或沉紧。11、气滞心脉证：胀痛；(情志影响）舌淡红，脉弦.12、心火亢盛证的特点：发热吐衄；心烦不宁；口舌生疮;小便灼痛。舌红或绛,苔黄，脉数大.13、痰蒙心神证的特点：神志异常;昏扑不省；甚或发为癫、狂、痫、痴。苔腻；脉滑或弦。(是痰证的重症表现。)14、痰火扰神证的特点：在痰蒙心神证基础症状加上发热,舌红，苔黄腻，脉滑数。15、瘀组脑络证的特点:头晕头痛日久；刺痛固定不移;心悸;失眠;健忘;甚则昏扑不醒;舌紫暗，或瘀斑，脉细涩。16、肺病辨证的特点以呼吸异常为特征，贯穿肺主气,司呼吸的特点。17、肺的虚证主要有肺气虚和肺阴虚两类，气虚的特点是喘，阴虚的特点是燥。18、六淫外邪侵犯肺脏主要包括：风寒、风热、燥。肺气失宣是主要病机特点，以咳嗽为主要症状。痰的变化分别为稀白痰黄稠痰少痰。19、肺热炽盛证与痰热壅肺证的区别：前者无痰，后者稠（脓）痰。两证是热盛肉腐，肉腐成脓的过程。20、寒痰阻肺证与饮停胸胁证的区别：前者痰白量多,后者少痰但胸闷胀痛.21、风水相搏证:是肺失宣降和通调水道两种功能的病证。以水肿为主要表现，颜面先肿是主要特征.22、脾的辨证贯穿后天之本与主运化、统血的特点。23、脾气虚以纳少、便溏、气虚为主证,舌淡、苔白、脉缓或弱。24、脾虚气陷证(中气下陷证)是脾气虚证的加重表现，出现重坠感,神疲眩晕症状。25、脾阳虚证的特征是：脾气虚证的症状加畏寒完谷不化水肿.舌淡胀,苔白滑,脉沉迟。26、脾不统血证的主要特征是：出血征候。27、寒湿困脾证与湿热蕴脾证的异同:共性是湿,寒则晦暗，热则明亮。是判断阴黄与阳黄的重要标志。28、肝病辨证的重点在肝主疏泄（气机）肝藏血肝体阴而用其阳.29、肝血虚证与肝阴虚证的区别：阴虚可出现虚热症状。前者舌淡，后者舌红.30、肝郁气滞证的特征：抑郁；两胁胀痛；病情与情绪有关.脉弦。31、梅核气是肝郁气滞证的咽喉特殊症状。32、肝火炽盛证与肝阳上亢证的区别：前者以发热、心烦气燥(实证)为主要表现；后者以眩晕、腰膝酸软(上实下虚）为主要表现.33、寒滞肝脉证的特征：少腹、前阴、颠顶疼痛。34、肝风产生的原因：肝阳化风;热极生风；阴虚动风；血虚生风.35、肝阳化风证为阳亢阴虚，上攻趋势明显,主要表现在扰动神明的症状加重.肝阳化风证是中风的主要证型之一.36、热极生风证是内热引动肝风的动风形式。以角弓反张为主要症状，舌红绛，苔黄燥,脉弦数。37、阴虚动风证与血虚动风证皆属于虚证.前者多为热病后期，阴不制阳,有虚热征候。后者多久病耗伤所致，以失养特征为主。38、肾病的辨证重点在于先天之本主水收藏的特点。39、肾阴虚证的特点：烦热；盗汗；颧红；舌红;少苔；脉细数.40、肾阳虚证的特点：畏寒；阳痿;宫寒；泄泻;舌淡苔白，脉沉细,双尺脉无力。41、五更泄是肾阳虚导致的典型泻泄病症。42、肾虚水泛证：是肾阳虚的加重表现,导致气化无权,水湿泛滥，以水肿为主要特征.舌淡胖,苔白滑，脉沉迟无力。43、肾气不固证：主要表现在收藏与固摄的不足，临床以失遗失禁为特征。44、肾精不足证：是先天不足的表现，小儿可见五迟五软。临床特征为发育迟缓和早衰征候。45、胃病辨证的重点在于胃以降为和以通为用。46、胃气虚证的特征：痞满食欲不振为主要症状。47、胃阴虚证的特征：嘈杂呃逆口干为主要症状。舌红少苔脉细数。48、胃阳虚证的特征：冷痛；喜温;畏寒；泛吐清水。舌淡胖嫩，脉沉迟无力。49、胃热炽盛证的特征:灼痛;口臭;消谷善饥；舌红苔黄脉滑数。是中消的常见证型。50、寒饮停胃证与寒滞胃肠证的区别：前者胃脘痞胀、胃中有振水声。后者腹痛剧烈，兼有肠道症状.51、食滞胃肠证与胃肠气滞证的区别：前者厌食、脘腹胀痛、呕吐得减，矢气臭秽，脉滑.后者疼痛走窜不定，时重时缓，脉弦.52、肠热腑实证：又名阳明腑实证,临床以肠燥便秘或热结旁流为特异症状.53、肠燥津亏证：以津液亏虚;大便燥结为主要表现，舌红少津,苔黄燥，脉细(涩)数.54、肠道湿热证：里急后重、便后不爽为主要临床特征。55、膀胱湿热证：小便频急；色黄;涩痛;舌红苔黄腻，脉滑数。56、胆郁痰扰证：惊悸；烦躁;胁胀；眩晕;口苦;舌红苔滑腻,脉弦。十一、相兼证：1、心肾不交证:上有心火亢盛;下有肾水不化，即：心火不能下延于肾;肾水不能上济于心,故曰心肾不交。 中国中医药出版社中医执业医师资格考试应试指南一书中的概念释为：心与肾的阴液虚亏，阳气偏亢.实属谬论.P1102、心肾阳虚证：具有心阳虚与肾阳虚的两组症状。3、心肺气虚证：以宗气不足为主要特征,心悸胸闷气短为临床主要症状。舌淡苔薄，脉弱。4、心脾气虚证与心脾血虚证的区别：前者以气虚摄纳不足，运化不利为主要表现，后者以心神失养为主要表现。两证合并可称为心脾两虚证，既出现消化异常，同见心神失养症状.5、心肝血虚证：心悸;多梦;眩晕;肢麻;舌淡，脉细为主要临床症状。6、脾肺气虚证：纳少；便溏；与气短；咳喘两组症状同见.7、肺肾气虚证：(肺主呼吸，肾主纳气）呼吸表浅为主要症状,兼见两脏气虚的各自表现.8、肺肾阴虚证:干咳少痰;骨蒸潮热;腰膝酸软并见.9、肝火犯肺证:（木火刑金证）急躁易怒与咳嗽阵作并见，伴随口苦；脉弦.10、肝胆湿热证:口干口苦;两胁胀痛为主要特征，重症表现为身目黄染。舌红，苔黄腻，脉弦滑数。11、肝经湿热下注证：多见二阴病症。12、肝胃不和证：（肝气犯胃证）两胁胀痛与嗳气吞酸并见.脉弦.13、肝郁脾虚证：（木克脾土证)情志抑郁与纳呆腹泻并见。脉弦。14、肝肾阴虚证：头晕目眩；耳鸣；胁痛，腰膝酸软；健忘为主要表现。舌红少苔脉细数.15、脾肾阳虚证：畏寒肢冷;下腹冷痛；五更泄泻;全身水肿;小便不利.舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。十一、六经辨证要点：1、太阳病证的主要表现(源于伤寒论）“脉浮，头项强痛而恶寒”。2、掌握太阳经病中太阳中风证与太阳伤寒证的主要临床症状区别：前者有汗，恶风，脉浮缓;后者无汗，恶寒，脉浮紧。3、掌握太阳腑证中太阳蓄水证与太阳蓄血证的主要临床症状区别：前者发热恶寒，小便不利，脉浮;后者发狂,小便自利，脉沉。4、掌握阳明经证与阳明腑证的主要临床症状区别：前者具有四大症状身大热口大渴汗大出脉洪大；后者为潮热汗出痞满便秘脉实。5、了解少阳病证的临床症状与特征，了解其半表半里的病机特点是决定寒热往来的特殊发热形式根源.6、太阴脾经病证的病机特点：脾阳虚弱，寒湿内生.7、了解少阴寒化与少阴热化的病机特点以及临床症状区别。8、厥阴病证是外感病证传变发展的后期阶段，主要表现形式为阴阳对峙、寒热错杂、厥热胜复。9、了解厥阴病的主要临床表现特点。10、传经病邪沿六经相传的过程.11、循经传-太阳；阳明;少阳;太阴；少阴；厥阴.12、越经传病邪跳过一经或多经而传的过程。13、表里传-病邪沿相互表里的两经传变.14、直中外感病邪直入三阴经。15、合病病邪未经传变，而出现两经或三经同病的现象。16、并病-某一经病未解,又见他经发病的现象.十二、卫气营血辨证要点：1、掌握卫分证、气分证、营分证、血分证各自的临床症状特点。十三、三焦辨证要点：1、掌握上焦（心肺)、中焦(脾胃）、下焦（肝胆）病证的临床症状特点。