血液净化治疗临床应用

2021/3/111辽宁医学院附属第一医院辽宁医学院附属第一医院 重症医学科重症医学科 谷志龙谷志龙连续性血液净化治疗在ICU中的应用邮箱：2021/3/112一、概述二、原理与机制三、CRRT模式与特点四、CRRT应用五、展望2021/3/113定义连续性肾脏替代治疗Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT)连续性血液净化Continuous Blood Purification(CBP)指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称2021/3/114意义是近年来急救医学领域最重要的进展广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域多种危重病救治所需的辅助治疗措施2021/3/115 血液净化发展史1845年苏格兰化学家格雷安（Graham）首次提出透析（dialysis）概念 定义了弥散、对流，奠定血液净化的理论基础弥散对流2021/3/1161913年美国人Abel 应用火棉胶制成第一台人工肾 提出人工肾脏（artificial kidney）术语 在动物进行透析，取得满意效果标志血液透析的开始标志血液透析的开始血液净化发展史2021/3/1171923年德国人哈斯（Hass）第一次临床应用血液透析治疗15分钟 提出血液净化（blutauswaschung）术语血液净化发展史标志血液透析临床应用标志血液透析临床应用2021/3/1181943年荷兰人科洛夫（Kolff）成功制作转鼓式人工肾 治疗15例急性肾衰竭患者，1例获救血液净化发展史血液透析史上里程碑血液透析史上里程碑科洛夫被尊称为科洛夫被尊称为“人工肾之父人工肾之父”2021/3/119 1946年加拿大人Murray成功制作蟠管（Ciol）型人工肾，并易用于临床 1947年瑞典Alwall研制成功固定型透析器 1955年Kolff研制成功双管型人工肾，美国Travenol公司批量生产血液净化发展史2021/3/1110 1947年MacNeill报道平流型透析器 1960年挪威人Kill应用铜仿膜研制成功平板透析器，临床应用至20世纪70年代 1967年Lipps应用醋酸纤维研制成功空心纤维透析器血液净化发展史2021/3/1111 1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术，开创血液净化治疗的新时代血液净化发展史2021/3/1112血液净化发展史19791979年，BischoffBischoff和DoehrDoehr应用CVVHCVVH治疗心脏手术后ARFARF患者19821982年，美国FDAFDA批准CAVHCAVH在ICUICU应用19831983年，LauerLauer等人描述CBPCBP（CRRTCRRT）理论2021/3/1113血液净化发展史19841984年，CRRTCRRT被全世界大多数学被全世界大多数学者认可19951995年，第一届国际性CRRTCRRT学术会议在圣地亚哥召开（命名）20002000年，Renal support Renal support（第五届CRRTCRRT国际会议）14th International Conference on Continuous Renal Replacement 14th International Conference on Continuous Renal Replacement Therapies March 10-12,2009,San Diego,California,USATherapies March 10-12,2009,San Diego,California,USA2021/3/1114命名认识核心连续性肾脏替代治疗连续性血液净化肾脏支持治疗?CRRTCBPRST?单纯替代肾功能清除溶质支持手段血液净化发展史Ronco等(2002)提出多器官功能支持治疗(multiple organ supporttherapy，MOST)一词，将CBP治疗和呼吸机等放在同一地位2021/3/111515CBP命名 CRRT的局限性连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术CRRT技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域,已经扩展到各种临床上常见危重病的急救CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容 血液净化发展史2021/3/111616CBP命名2000年中国专家共识，将CRRT更名为连续性血液净化 CBP（Continuous Blood Purification）CBP的定义同时有所扩大，除血液净化技术外，还包括呼吸支持技术，循环支持技术，心肺脑复苏术，如分子吸附循环系统（MARS），体外肺膜（ECMO）血液净化发展史2021/3/1117强调内容CBP的作用机制的作用机制不仅仅是清除，不仅仅是清除，另一个重要环节另一个重要环节是能调节机体内是能调节机体内稳状态稳状态CBPCBP的应用指征显的应用指征显然不局限于肾脏然不局限于肾脏疾病，研究的思疾病，研究的思维也不应被框在维也不应被框在肾脏的生理功能肾脏的生理功能范围之内范围之内 CBP的治疗必须强调的治疗必须强调“连续性连续性”目前而言，在认识目前而言，在认识CBP时应强调以下三点时应强调以下三点目前而言，在认识目前而言，在认识CBP时应强调以下三点时应强调以下三点但是但是CRRTCRRT的应用技术始终是广义的应用技术始终是广义CBPCBP的基础的基础2021/3/1118CRRT的今天国内外ICU中CRRT普遍应用，由于CRRT的良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能，成为ICU中多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段2021/3/1119原理与机制2021/3/112020弥散对流吸附500Da 5000Da50000DaCBP作用机制2021/3/112121弥散 Diffusion经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用透析（dialysis）2021/3/112222弥散模式图2021/3/112323弥散清除率清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小2021/3/112424对流 Convection在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用血液滤过2021/3/112525对流清除率C=SQuf=SLpATMPS为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1Quf为超滤率LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜A为膜的面积TMP(Pbin+Pbout)/2P胶体 (Pdin+Pdout)/22021/3/112626TMP计算方法2021/3/112727对流模式图2021/3/112828弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式2021/3/112929吸附 Adsorption溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及 吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中，也用于CPFA治疗2021/3/113030吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关2021/3/1131HA树脂吸附的作用示意图1.溶液扩散 2.膜扩散 3.孔扩散2021/3/1132可被血液灌流清除的毒物可被血液灌流清除的毒物 种类 药物或毒物 巴比妥类 巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥 镇静催眠类 导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根 抗抑郁药丙咪嗪、氯丙咪嗪等 醇类 甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇 止痛药 阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁 抗生素 青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁 心血管药物 洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁 其他药物 阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯 卤化物 溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 体内毒素 氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素 农药 乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂 金属 砷、铜、钙、铅、汞等 植物毒素 白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒、乌头 生物毒素 鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒 2021/3/113333血液滤器结构2021/3/113434血液滤器结构2021/3/113535血液滤器结构2021/3/113636血液滤器结构2021/3/113737滤过膜应具备的特点由无毒无致热原，生物和血液相容性好截留分子量明确，使代谢产物（包括中分子物质）顺利通过，而大分子物质如蛋白质等仍留在血液内高通量、高滤过率 2021/3/1138 不易吸收蛋白，以避免形成覆盖膜，影响滤过率 抗高压，物理性能高度稳定 滤器内容积较小（4060ml）滤过膜应具备的特点2021/3/113939滤过膜应具备的特点生物相容性差的膜与血浆接触后，会激活导致补体活化产物明显增高。纤维素膜可通过激活补体和白三烯导致炎性肾脏损伤，直接影响患者的预后。选择一个生物相容性好、高通量以及有较高的吸附特性的膜是非常重要的。2021/3/1140CRRT的滤器生物相容性好的高通量滤器超滤系数高通透性高生物相容性好血液相容性好容量小、面积大AV600Diacap Acute2021/3/114141滤器分类纤维素膜：铜玢膜（cuprophane），醋酸纤维素膜（cellulose acetate），这些膜一般属于低通量膜，对水的通透系数（Km）小于10ml/hrmmHg/m2，这些膜非常薄（壁厚度为5-15um），有均匀一致的膜孔道，很强的亲水性2021/3/1142合成膜：聚砜膜（polysulphone），聚酰胺膜（polyamid），聚丙烯腈（polyacrylonitrile），属于高通量膜，这些膜较厚（壁厚度为40-100um），内层结构不均匀，外面为海绵层，孔道大（10-30，000daltons），具有疏水性；由于其对各种不同分子量的溶质有较高的筛过系数，因此适应于对流治疗滤器分类2021/3/114343目前常用的血滤器膜种类 Polysulfone 聚砜膜（聚砜膜（PS）Polyamide 聚酰胺膜（聚酰胺膜（PA）Polyacrylonitrile 聚丙烯腈膜（聚丙烯腈膜（AN69）Polyethersulfone 聚醚砜膜聚醚砜膜 2021/3/1144常见毒素和细胞因子分子量大小小分子物质尿素肌酐尿酸UreaCreatinineUric Acid60113168中分子、大分子物质多肽维生素B122 微球蛋白肌球蛋白白介素1蛋白酶肿瘤坏死因子白蛋白Peptide AVitamin B122-microglobulinMyoglobinInterleukin-1 PepsinTNFAlbumin77813551180017000170003500039000-225000660002021/3/11452021/3/114646CBP清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换2021/3/114747CBP清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换2021/3/114848CBP清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换2021/3/114949CBP清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换2021/3/1150CRRT技术命名CVVH:Continuous venovenous hemofiltration连续性静脉-静脉血液滤过CAVH/HVHF/CAVHD/CVVHD/CAVHDF/CVVHDF/SCUF/CHFD/CPFA第一届国际CRRT学术会议,1995是一系列技术的总称，而非单一模式2021/3/1151CRRT技术命名CAVH:CVVH:CAVHD:CVVHD:CAVHDF:CVVHDF:SCUF:HVHF:CHFD:CPFA:Continuous arteriovenous hemofiltrationContinuous venovenous hemofiltrationContinuous arteriovenous hemodialysisContinuous venovenous hemodialysisContinuous arteriovenous hemodiafiltrationContinuous venovenous hemodiafiltrationSlow continuous ultralfiltrationHigh vlolume hemofiltrationContinuous high flux dialysisContinuous plasma filtration absorption第一届国际CRRT学术会议,1995如何选择？2021/3/11522021/3/1153CVVHUfR主要原理：对流清除2021/3/1154DECVVHD主要原理：弥散清除2021/3/1155Uf+EDCVVHDF主要原理：弥散+对流清除R2021/3/1156SCUFUf主要原理：超滤除水2021/3/1157各种模式应用比例图CVVH/HVHFCVVHDCVVHDFSCUFCPFACHFD2021/3/1158 治疗容量负荷过重，单纯清除体内多余的水分lSCUF 维持体内酸碱代谢和电解质平衡lCVVH，CVVHDF 清除中小分子毒素lCVVH，CVVHDF 清除炎症介质lHVHF，CPFA 多脏器功能支持lMARSCRRT治疗模式的选择主要取决于治疗目的 联合应用CRRT治疗模式的选择2021/3/1159不同CRRT治疗模式的特点SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50100100200100200100200透析液速率（ml/min）10202040置换液速率（ml/min）3535中分子清除力血滤器/透析器高或低通量高通量高或低通量高通量置换液无或少量需要无需要溶质转运主要方式无对流弥散对流弥散主要特点溶质清除效率低血流动力学稳定，可连续有效清除水分和溶质中分子溶质清除效率低中、小分子物质清楚效率高2021/3/1160CRRT的滤器和稀释模式 滤器选择滤器选择l通常采用高通量滤器lCVVHD时可选用低通量滤器 稀释模式稀释模式l前稀释不易凝血，使用抗凝剂少滤器使用时间长清除效率降低适用于每日清除液体超过25L或基础血粘度相对较高（血细胞比容35）时l后稀释清除效率高，置换液用量少容易凝血2021/3/1161CRRT的透析液/置换液温度原则上透析液/置换液温度不低于35 温度过低易发生不良反应，应注意患者的保暖和置换液/透析液加温 温度过高易发生血液循环不稳定 高热的患者可以采取室温，但应注意不良反应2021/3/1162CRRT的实现血管通路CRRT机CRRT滤器置换液抗凝方式2021/3/1163CRRT治疗的血管通路深静脉置管颈内静脉置管股静脉置管2021/3/1164AV600Diacap AcuteAN 69PANFLORenafloCRRT基本设备2021/3/1165PrismaSCUFCVVHCVVHDCVVHDF2021/3/1166DiapactSCUFCVVHCVVHDCHFD2021/3/1167AccuraSCUFCVVHCVVHDCVVHDFHVHF2021/3/1168BM25SCUFCVVHCVVHDHVHF2021/3/1169CRRT置换液处方的设定 原则l置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液，并依据临床需求加以调整l置换液处方应个体化，并随着病情变化进行动态调整2021/3/1170CRRT置换液处方的设定常用配方l林格乳酸盐溶液lKaplan配方lPort配方lon-line生产置换液2021/3/1171常用CRRT置换液处方 林格乳酸盐溶液l钠135 mmoL/Ll乳酸盐25 mmol/Ll钙1.53.0 mmol/Ll根据需要补充磷、镁和钾离子、糖及碱基2021/3/1172常用CRRT置换液处方Kaplan配方l第一组为等渗盐水1 000 ml10%氯化钙20 mll第二组为0.45%盐水1 000 ml5NaHCO3 84 mll2组交替输入l根据需要，补充磷、镁和钾离子、糖及碱基2021/3/1173常用CRRT置换液处方 Port配方l第一组为等渗盐水1 000 ml10%氯化钙l0 mll第二组为等渗盐水1 000 ml50%硫酸镁1.6 mll第三组为等渗盐水1 000 mll第四组为5%葡萄糖溶液1 000 ml5NaHCO3 250 ml2021/3/1174常用CRRT置换液处方Port配方l根据需要加入10%KCll最终离子浓度：Na+：143 mmol/L，Cl-：116 mmoL/L，HCO3-：34.9 mmol/L，Ca2+：2.07 mmol/L，Mg2+：1.56 mmol/L，葡萄糖65.35mmol/L2021/3/1175设定CRRT置换液处方需要注意的问题1、多器官功能不全及脓毒血症合并乳酸酸中毒和肝功能障碍的患者不宜选择含乳酸盐的置换液2021/3/11762、合并严重酸碱失衡的患者，应依据患者实际情况，平稳地纠正酸碱失衡，逐步达到并维持患者酸碱平衡在正常水平l对于代谢性或呼吸性碱中毒患者，标准碳酸氢盐浓度的置换液有可能加重碱血症，出现呼吸抑制、低氧血症、心律不齐等并发症l对于合并严重酸中毒患者，过快纠正则有引起脑脊液酸化和组织乳酸产生过多的危险设定CRRT置换液处方需要注意的问题2021/3/11773、对于长时间低钠血症的患者l血钠浓度125 mmol/L患者，选用标准钠浓度的置换液l血钠浓度125 mmol/L患者，应设定高于患者实际血钠浓度1015 mmol/L的置换液，经过若干次治疗平稳纠正，每日患者血钠浓度上升速度不宜超过1015 mmol/L设定CRRT置换液处方需要注意的问题2021/3/1178设定CRRT置换液处方需要注意的问题4、对于高钠血症的患者l选择的置换液钠浓度低于患者血钠浓度的34 mmol/L，否则会增加CRRT过程中低血压、脑水肿和颅内高压的危险l应设定低于患者血钠浓度的2 mmol/L左右的置换液、并给与充分补充等渗液体，缓慢纠正高钠血症2021/3/11795、对于高钾血症或低钾血症的患者，应依据患者血钾水平设定置换液配方，快速纠正，维持血钾浓度在正常水平6、对于严重或难以纠正的低钾血症患者，也可设定正常钾浓度的置换液、并同时经静脉通路补充氯化钾溶液设定CRRT置换液处方需要注意的问题2021/3/1180设定CRRT置换液处方需要注意的问题7、对于低钙血症的患者可选择1.75 mmol/L的置换液加以纠正，必要时也可静脉补充钙制剂8、对于高钙血症的患者可选择1.25 mmol/L的置换液9、采用局部枸橼酸抗凝的患者，则需要选择无钙、无碱、低钠的置换液2021/3/118110、重视患者血镁水平的控制l低镁血症可诱发致命性心律失常、影响甲状腺激素的释放和作用及使得低钾血症难以纠正l高镁血症则可抑制心肌收缩、诱发低血压、心律失常设定CRRT置换液处方需要注意的问题2021/3/1182设定CRRT置换液处方需要注意的问题11、控制血糖在（6.510mmol/L）范围高水平的血糖浓度可增加危重患者的死亡率12、血糖控制在（4.56.5mmol/L）发生低血糖危险增加，患者的死亡率也增加2021/3/1183连续性血液净化的禁忌证绝对禁忌证l无法建立合适的血管通路相对禁忌证l严重的凝血功能障碍和活动性出血2021/3/1184CRRT抗凝技术低分子量肝素抗凝局部枸橼酸抗凝无抗凝剂2021/3/1185低分子肝素抗凝效果肯定，出血风险小HIT的发生率相对较低代谢稳定监测困难（Xa活性）长时间使用体内蓄积CRRT治疗过程中会被清除CRRT抗凝技术2021/3/1186局部枸橼酸抗凝仅局限于体外循环对体内凝血过程无影响低钠血症、低钙血症枸橼酸中毒、代谢性酸碱紊乱需要密切监测肝功异常和低氧血症不宜使用CRRT抗凝技术2021/3/1187CRRT的抗凝技术无抗凝剂凝血机制严重异常明显的活动性出血滤器和管路凝血消耗凝血因子激活纤溶系统2021/3/1188CRRT的优点血流动力学稳定容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充持续而平稳地控制氮质水平平稳的纠正酸碱紊乱清除炎性介质2021/3/1189CRRT的优点为重症患者提供了赖以生存的内环境（水、电解质、酸碱、温度）的平衡稳定的内环境有利于减轻未受损器官的负荷，为已受损器官的恢复创造条件创造了良好的营养支持条件2021/3/1190溶质清除方式：等渗性清除水份：中大分子炎症介质清除：血流动力学稳定性：个体化置换液：膜的生物相容性/吸附能力/通透性：常规血透CRRT间歇、快速疗法缓慢、连续疗法弥散为主以HF为主的模式对流为主否是不能以HF为主的模式能不好好无有不好好治疗方式：CRRT和常规血透的比较2021/3/1191CRRT专职医师与患者主治医师讨论，共同制定及调整个体化的治疗计划 CRRT护士全程监护按照医嘱执行治疗监护生命体征及出血监测观察、报告CRRT相关并发症处理机器报警液体管理（配制和平衡）关键CRRT管理模式2021/3/1192CRRT的适应证肾脏疾病中的适应证非肾脏疾病中的适应证2021/3/119393CBP时机选择 毋庸置疑，正确的选择适应症是血液净化治疗的前提，但适宜的治疗时机也是治疗成功的关键 血液净化理论的发展己经不是单纯清除尿毒症毒素，已经认识到血液净化可以弱化炎症反应、平衡免疫系统 治疗指征已超越肾功能衰竭的范畴，涉入非肾病领域和炎性疾病2021/3/1194肾脏疾病合并高钾血症合并酸中毒合并肺水肿合并脑水肿合并高分解代谢合并ARDS血流动力学不稳定心脏外科手术后心肌梗死脓毒血症急性肾衰（ARF）2021/3/1195肾脏疾病慢性肾衰急性肺水肿血流动力学不稳定少尿患者需要大量补液静脉营养慢性液体潴留肾病综合症严重水肿2021/3/1196非肾脏疾病全身炎症反应综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（MODS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）横纹肌溶解综合征（RM）急性重症胰腺炎（SAP）急性肿瘤溶解综合征（ATLS）2021/3/1197非肾脏疾病心肺旁路手术乳酸酸中毒急、慢性心力衰竭肝功能不全、肝性脑病急性高山病低钠血症、高钠血症高钙血症2021/3/1198非肾脏疾病肝移植围手术期急性中毒药物生物毒素严重烧伤合并脓毒血症2021/3/119999急性肾功能衰竭血液净化时机公认开始透析标准公认开始透析标准:利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿药物治疗难以控制的高血钾严重代谢性酸中毒出现尿毒症严重并发症对于通常的ARF，国内外学者一致认为在没有出现临床并发症之前即开始透析，或早期预防性透析是有益的2021/3/11100100ICU中ARF进行血液净化的时机少尿，尿量200 ml/12 h 无尿，尿量6.5 mmol/L严重酸中毒，pH 30mmol/L肺水肿2021/3/11101尿毒症脑病尿毒症心包炎尿毒症神经病变或肌病血钠异常，Na160mmol/L高热存在可透析性的药物过量ICU中ARF进行血液净化的时机2021/3/11102CRRT辅助治疗 SIRS和MODSSIRSSystemic Inflammatory Response Syndrome感染或非感染因素刺激宿主触发全身机体对炎症反应，产生大量的炎性介质，最终导致机体对炎性反应失控而引起的一种临床综合征2021/3/11103SIRS的诊断标准符合2条以上：体温38.0或90次/min呼吸频率20次/min或PaCO212109/L或0.102021/3/11104CRRT-SIRS清除心肌抑制因子清除细胞因子清除PAF清除内毒素调节补体系统稳定血流动力学显著改善生存率2021/3/11105CRRT-MODSMODS严重创伤感染后，同时或序贯出现的两个或两个以上系统器官的功能不全或衰竭的综合症。Multiple Organs Dysfunction Syndrome诱发因素：创伤、感染、休克、手术、SAPSIRS/Sepsis2021/3/11106MODS诊断标准心功能衰竭（1项）心率54次/分主 动 脉 压 49mmHg（收 缩 压60mmHg）室型心动过速或室颤血PH7.24并PCO240mmHg呼吸衰竭（1项）呼吸频率5次/分或49次/分PaCO250mmHg(A-a)O2350mmHg，(A-a)O2=713FIO2-PaCO2-PaO2在脏器衰竭的第二天使用呼吸机辅助呼吸肾功能衰竭（1项）尿量479ml/24小时或158ml/8小时血尿素氮100mg/dl（36mmol/L）血肌酐3.5mg/dl(310mmol/L)血液系统衰竭（1项）WBC1000/mm3PLT20000/mm3血细胞比容20%肝功能衰竭（两项俱备）血胆红素6mg/dl凝血酶原时间45s（不使用抗凝剂）神经系统衰竭Glascow昏迷积分6（不使用镇静剂）系统或器官诊 断 标 准循环收缩压低于90mmHg，并持续1小时，或需要药物支持才能使循环稳定。呼吸呼吸指数200mmHg，X线正位胸片见双侧肺浸润，肺动脉嵌顿压18mmHg或无左房升高证据。肾脏血肌酐177mol/L伴少尿或多尿，或需血液净化治疗。肝脏血胆红素34.1mol/L，并伴有转氨酶升高，大于正常值2倍以上，或已出现肝性脑病。胃肠上消化道出血，24小时超过400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或出现消化道坏死或穿孔。血液血小板5010*9/L或降低25%，或出现DIC代谢不能为集体提供能力量，糖耐量降低，需要胰岛素，或出现骨骼肌萎缩、无力等表现。中枢神经Glassgow评分7分2021/3/11107内环境保持稳定促炎症反应抗炎症反应SIRS与MODS发病机制新认识“免疫失调”学说阶段1：局部反应2021/3/11108SIRS与MODS发病机制新认识“免疫失调”学说阶段2：炎症介质释放促炎症反应TNF,IL-1,IL-6,IL-8,PAF抗炎症反应IL-Ira,IL-10,IL-11,IL-13PGE2,sTNFR内环境保持稳定2021/3/11109促炎症反应抗炎症反应SIRS与MODS发病机制新认识“免疫失调”学说阶段3：SIRS内皮功能障碍，休克微循环障碍，血管渗出缺血-再灌注损伤器官功能衰竭促炎症介质过度形成和释放过度炎症反应2021/3/11110促炎症反应抗炎症反应SIRS与MODS发病机制新认识“免疫失调”学说阶段4：CARS免疫抑制组织修复障碍器官功能衰竭感染抗炎症介质过度生成与释放免疫功能抑制2021/3/11111促炎反应与抗炎症反应失衡应与免疫功能促炎症反应抗炎症反应SIRS与MODS发病机制新认识“免疫失调”学说阶段5：MARS（免疫失调）2021/3/11112SIRS与MODS是连续体SIRS、MODS是一动态连续体，启动扳机是感染、损伤等，起点是SIRS，终点是MODS只要机体能恢复原来的平衡，免疫失调患者的器官功能也可能再恢复；否则必将发生器官功能衰竭。要避免患者的死亡，只能精确地调节促炎和抗炎反应，直到恢复内稳态。2021/3/11113MODSBiliary tractShockPancreatitisinfectionBurnIntra-abdominalinfectionInfective diseasesNon-infective diseasesMultiple trauma（Earthquake）MODS的病因2021/3/11114CRRT-MODS有效清除循环中的炎性介质通过血浆滤过吸附，清除血中内毒素；减轻组织水肿，改善微循环和实质细胞携氧力，改善组织的氧利用；持续、稳定调控氮质血症、水电解质和酸碱平衡；改善各脏器功能为营养及代谢支持创造条件2021/3/11115115MODS血液净化时机 多器官功能不全可能包括肾脏或不包括肾脏，所以决定CBP治疗不能仅以肾功能指标作为标准 因为多器官功能衰竭是序贯性的，只要有一个重要器官(如心、肾、肺或肝)衰竭就可以开始CBP 在判断某一器官衰竭的早期阶段就可以行CBP治疗，所谓预防性治疗2021/3/11116HVHF or CVVHPE+CVVHCVVHDF血液吸附+CVVHIHDARDS合并AKI血液净化方式选择ARDSAKISLED2021/3/111172021/3/11118118ARDS/ALI 血液净化时机 CBP治疗急性肺损伤可能机制包括清除大量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿，降低肺循环静水压和毛细血管楔压，清除炎症介质，调节炎症反应调控网络，低温效应减少耗氧量及CO2产生等 根据国内报道，一旦诊断ARDS就可开始CBP治疗，最好采用HVHF2021/3/11119CRRT辅助治疗SAP清除血浆细胞因子、炎症介质、血浆内毒素清除淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶、弹性纤维酶等纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态清除应激激素，减轻应激反应，控制高代谢症状改善机体免疫系统功能：单核细胞抗原提呈功能明显改善，内皮细胞功能也明显改善降低血脂，削弱游离脂肪酸对胰腺的毒性保证药物治疗、营养支持没有液体负荷顾虑2021/3/11120120重症急性胰腺炎血液净化时机采用血液净化治疗SAP已经获得广大学者的共识根据国内几个大宗病例的经验，一旦诊断急性胰腺炎，出现发热、呼吸急促、血氧分压降低、心率加快、血压偏低、腹胀以及有胰性脑病症状时应该开始 CBP治疗也有作者指出，急性胰腺炎临床符合SIRS四条标准时可以开始CBP治疗。多数作者经验，通常在急性胰腺炎发病不超过5天开始CBP预后较好，一般SAP维持CBP治疗时间72小时2021/3/11121CHF心 输 出 量 下 降组 织 灌 注 减 少有 效 血 容 量 下 降肾脏GFR 下 降小 管 钠 重 吸 收 增 加少 尿水钠潴留神经体液反应ANG升 高儿 茶 酚 胺 升 高ADH 升高醛 固 酮 升 高静脉瘀血CRRT辅助治疗慢性心衰2021/3/11122CRRT辅助治疗慢性心衰慢性心力衰竭水潴留CRRT能够减轻心脏负荷、增强心肌收缩、清除体内潴留的水分主要清除组织间隙的水分，保证有效循环量的同时降低前负荷、增加射血分数清除水钠潴留，减轻心脏负荷及肺水肿减少去甲肾上腺素，血管加压素及肾素活性，阻断心肾恶性循环2021/3/11123123心力衰竭血液净化时机对于单纯水储留的心衰患者，临床有明显的心衰症状一旦对强心药和利尿剂反应较差，应及时用单纯超滤排除水分，缓解心衰，患者容易耐受选择对血流动力学影响较小的血液净化方式2021/3/11124CRRT辅助治疗肝功能衰竭全血置换血浆置换，双重血浆置换血浆灌流透析及滤过连续性血液净化2021/3/11125MARS系统MARS(molecular adsorbent recirculating system)MARS模拟人肝细胞膜处理毒素的机制，通过特殊的MARS膜和白蛋白透析液可以清除白蛋白结合的毒素和水溶性毒素，而白蛋白还可以连续循环利用2021/3/11126分子吸附再循环系统(MARS)2021/3/111272021/3/11128CRRT治疗肝衰竭患者CRRT可维持电解质、血流动力学稳定,是肝肾联合移植中的有效治疗措施.可改善器官移植患者的预后Blood Purif 2003;21:1291372021/3/11129横纹肌溶解综合症（RM）影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种获得性或遗传性疾病导致横纹肌损伤和溶解、细胞膜完整性改变、细胞内容物漏出、包括肌红蛋白、肌酸磷酸激酶、离子和小分子毒性物质导致体内电解质紊乱、低血容量、代谢性酸中毒、凝血障碍及急性肾衰2021/3/11130Ca+蛋白激酶激活细胞膜破坏核酶活化脂质过氧化挤压缺血减少ATP生成，造成ATP耗竭Ca+离子内流Influx of Ca+,Na+and fluids激活炎症细胞细胞溶解肌细胞损伤机制2021/3/11131不能重吸收脱水（低血容量）酸性尿肾血管收缩形成管形亚铁血红素对肾小管毒性作用与TH 蛋白结合肌红蛋白ARF的发病机制可能机制2021/3/11132CRRT-RM肌红蛋白不能通过常规透析清除可通过血浆置换和血液滤过清除持续性肾脏替代疗法(CRRT)可有效清除肌红蛋白，缩短肾功能恢复时间，减少并发症发生CRRT还能稳定内环境、纠正酸中毒和电解质紊乱，维持容量平衡2021/3/11133CRRT-RM适应症适应症急性肾功能衰竭持续高钾血症其他电解质紊乱持续的代谢性酸中毒肺水肿充血性心力衰竭2021/3/11134134横纹肌溶解综合征血液净化时机横纹肌溶解综合征往往导致急性肾衰，发展快、治疗难度大、预后差肌红蛋白分子量17,000Da，适于对流清除 如果在发病早期可用CBP有效的排除血浆肌红蛋白，故可以防止挤压导致的急性肾衰2021/3/11135肿瘤溶解综合症（ATLS）肿瘤细胞大量溶解破坏细胞内离子、核酸、蛋白及其他代谢产物释放入血，超出人体正常的代谢平衡能力高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症肾脏不能清除过多的尿酸，在肾小管、肾盏、肾盂中形成结晶、沉淀和尿酸盐结石引起急性肾功能不全2021/3/11136CRRT-ATLS严重的TLS患者出现以下任一情况应尽早透析血钾6.5mmol/L，持续性高尿酸血症，UA600umol/L，血磷3.2mmol/L，血尿素氮21.4mmol/L，血清肌酐442umol/L,少尿两天，伴有体液过多、血钙低者CRRT能够持续清除肿瘤溶解的代谢产物对于稳定患者内环境效果最佳2021/3/11137急性高山病人类若未经充分适应迅速上升至高海拔地区会出现以头痛、厌食、恶心、呕吐、疲乏、眩晕、失眠等症状为特征的综合征，临床称为急性高山病（AMS），严重者可出现高原肺水肿（HAPE）或高原脑水肿（HACE）甚至多器官功能衰竭（MODS），死亡率极高2021/3/11138CRRT-AMSAMS有合并急性肾功能衰竭的潜在基础低氧血症时心脏射血量减少肾动脉收缩，导致肾脏血供减少严重的呕吐导致机体处于低血容量状态肾毒性药物的使用（特别是甘露醇）患者都会出现不同程度的急性肾功能衰竭2021/3/11139心-肺旁路缺血再灌注血液稀释组织水肿低氧血症血管夹闭器官缺血手术/麻醉/特殊物品免疫激活前炎性细胞因子内皮活化补体活化细胞活化NO弹力酶过氧化物酶组织损伤细胞因子产生及失衡器官功能障碍IL-1TNFIL-10C3aC5a2021/3/11140CRRT在心肺旁路手术中应用术中及术后：及时清除多余的容量，还能有效清除炎症介质，预防MODS的发生。术前：可打破心肾恶性循环，改善患者的一般状况，为患者接受手术治疗创造条件2021/3/11141CRRT-中毒毒物中毒鼠药（毒鼠强），毒品农药，化工原料药物中毒镇静剂，酒精生物毒素蛇毒，蜂毒，蜘蛛毒2021/3/11142CRRT-中毒治疗方式CVVH血浆置换血液灌流联合多种方式的CRRT2021/3/11143CRRT-中毒特殊的CRRT方式血液灌流加透析血液透析滤过器透析液血液透析滤过器吸附剂透析液吸附剂配对滤过透析加吸附血浆滤过器2021/3/11144CRRT-中毒血液灌流联合血液灌流联合CVVH治疗严重中毒治疗严重中毒患者，可患者，可以持续清除毒物，避免药物浓度反弹以持续清除毒物，避免药物浓度反弹Blood Purif 2004;22:2292472021/3/11145MOST-CRRTMultiple Organ Support Therapy重危病人的救治的新观点原发病治疗呼吸支持营养支持肾脏支持手术药物等多脏器支持治疗(MOST)强调早期介入2021/3/11146CRRT血流量的设定1、治疗模式：CRRT的血流量一般从50ml/min开始逐渐增加SCUF和CPFA：50100ml/minCVVH和CVVHDF：100200ml/min或以上CRRT血流量的设定主要取决于：2021/3/11147CRRT血流量的设定2、置换液体速度3、前稀释时置换液体速度要低于血流量的50%4、后稀释时置换液体速度要低于血流量的20%30%5、心血管状态：合并心输出量低下和血压低下的患者，血流量设定不易过高2021/3/11148CRRT治疗剂量的分类低容量：20ml/kgh标准容量：2035ml/kgh高容量：3650ml/kgh超高容量：50ml/kgh2021/3/11149CRRT治疗剂量的设定设定治疗剂量的依据治疗目的患者的代谢状态营养支持的需求心血管状态血管通路和血流量状况有效治疗时间疗效/医疗成本的比值2021/3/11150CRRT置换液剂量的设定 单纯急性肾衰竭l高容量血液滤过（HVHF）并不改善急性肾衰竭患者的预后lCRRT与间断性血液滤过（IRRT）、间断性血液透析（IHD）治疗的急性肾衰竭患者死亡率也没有差别l治疗剂量设定为2035ml/h/kg 合并炎症反应综合症，以清除炎症介质为治疗目的l治疗剂量50 ml/h/kg体重的HVHF2021/3/11151151重新认识CBPCBP对危重患者来说是一个基本的治疗工具，与机械通气和营养支持同样重要。在临床应用的过程中，时机的选择至关重要，目前国内外的主导思想是在有适应症的时刻，CBP的应用越早越好。我国CBP技术尚未得到充分发展，此项技术的发展与推广仍需要ICU医生及肾脏科医生共同协作，共同努力，对提高我国危重患者救治水平有重要意义。2021/3/111521523R原则2021/3/11153153明确的观点CBP的概念已经超出了原有的肾脏替代适应症已经扩大实施的时机应该越早越好，不再单纯以肾功能和尿量为标准为患者选择合适的治疗剂量注意调整药物剂量，避免影响治疗2021/3/11154154仍然需要验证的问题CBP治疗疗效的评估血液净化的时机治疗剂量的选择 不同生物膜的影响 2021/3/11155未来未来CAVP1977CVVH1979CRRT1995CBP2000CRRT的发展展望2021/3/11156Sorry!Sorry!我我还还没完呢没完呢